心血管疾病与糖尿病ppt课件.ppt

糖尿病与心血管疾病,广东省心血管病研究所余丹青,Eventrate,Months,6,9,15,3,18,21,12,RR=2.88(2.37-3.49),24,RR=1.99(1.52-2.60),RR=1.71(1.44-2.04),RR=1.00,Diabetes/CVD(n=1,148),NoDiabetes/CVD(n=3,503),Diabetes/NoCVD(n=569),NoDiabetes/NoCVD(n=2,796),MalmbergK,etal.Circulation.2000;102:1014-1019,OASIS=OrganizationtoAssessStrategiesforIschemicSyndromes,OASISStudy:糖尿病和冠心病的死亡率,糖尿病与冠心病情况,Unit1糖尿病概论,定义、分型、流行病学、症状和诊断,什么是糖尿病?,糖尿病是一组以糖代谢紊乱为主的内分泌代谢性疾病。可影响全身各个脏器，包括眼、肾脏、神经系统、心血管系统、皮肤、肌肉等。糖尿病难以根治，一旦发生，将逐渐发展，伴随一生。,AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2003;26(suppl1):S5-S20.,糖尿病的重新定义Re-definitionofdiabetes,糖尿病是一种与慢性高血糖,与失明,肾衰相关的早发心血管死亡的疾病状态DiabetesisastateofprematurecardiovasculardeathwhichisassociatedwithchronichyperglycaemiaandmayalsobeassociatedwithbindnessandrenalfailureMilesFisher,Dublin1996,糖尿病的分类,DiabetesCare1997;20:118397,1型糖尿病(胰岛素依赖型糖尿病或青年糖尿病)2型糖尿病(非胰岛素依赖型糖尿病或成人开始的糖尿病)妊娠型糖尿病(GDM)其他特殊类型的糖尿病遗传细胞功能障碍(MODY)胰岛素结构基因异常引起的糖尿病胰腺外分泌障碍(e.g.胰腺炎,癌症)内分泌疾病引起的糖尿病(如肢段肥大，库兴综合症)药物诱导的疾病(如塞嗪类利尿剂，糖皮质激素)感染如先天性风疹、巨细胞病毒引起的糖尿病少见遗传性疾病,90%以上的糖尿病是2型糖尿病*,以前叫做成人开始的糖尿病非胰岛素依赖性糖尿病(NIDDM)通常开始于中年以后治疗方法饮食和运动口服降糖药物和/或胰岛素,*KennySJetal.In:DiabetesinAmerica.2nded.Bethesda,Md:NIDDK,NIH.Availableat/health/diabetes/dia/chpt4.pdf.AccessedOctober24,2002.TheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus.DiabetesCare.1997;20:1183-1203.,什么是2型糖尿病?,2型糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病。发病的机制是对胰岛素作用的抵抗和胰岛素代偿性分泌的不足。,AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2003;26(suppl1):S5-S20.,2型糖尿病的发病率,%,中国成人糖尿病的发病率迅速增高,20世纪80年代初普查结果约为1.0%1994年普查为2.5%另有2.5%糖耐量减低(IGT)患者，IGT是糖尿病的前期状态1996年调查为3.2%15年内增加了三倍以上目前我国糖尿病患者在3000万以上还有近等数量的IGT患者这一增长趋势如不能得到控制我国糖尿病发生率于2010年估计将达到14%,糖尿病导致死亡率的增加,USNationalCenterforHealthStatistics,14013012011010090807060,198019821984198619881990199219941996,中风,糖尿病,癌症,心血管疾病,Year,年龄校正死亡率（相对于1980）,糖尿病的病征,糖尿病的病征,“三多一少”症状疲乏、倦怠、尿量增多、口渴、饮水量增加、饭量增多、体重下降1型糖尿病症状明显，2型糖尿病80%无明显症状很多病人因并发症而就诊视网膜病变贫血、浮肿外阴瘙痒,糖尿病的诊断标准,血糖值高空腹血糖:126mg/dl(7.0mmol/l)和/或OGTT或餐后2小时血糖:200mg/dl(11.1mmol/l)有三多一少症状，随机血糖200mg/dl重复测定2次结果都符合上述标准,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,餐后血糖的检测方法试验前至少3天非限制膳食试验开始前至少10小时不进食，但可进水试验从清晨开始，先取空腹血，后饮葡萄糖溶液75克无水葡萄糖溶于250-300毫升水中，5分钟饮毕取30、60、120分钟血标本正常范围：空腹6.0mmol/l30分钟11.160分钟30300mg/24小时)持续性蛋白尿(300mg/24hours)肾脏衰竭(ESRD)如果不进行肾脏替代治疗将会死亡,糖尿病肾病的预后,持续性蛋白尿导致肾脏功能的下降10%的2型糖尿病患者在诊断后5年出现持续性蛋白尿,20年后25%常伴发血脂紊乱，高血压,CVD,PVD和视网膜病变,糖尿病肾病是导致ESRD的首位原因(USA1996),Unknown/missingcauses,051015202530354045,未知原因,其他原因,多囊肾,肾小球肾炎,高血压,糖尿病,RenalDataSystem,1998Report,Percentdistribution,42.3,25.8,10.8,2.5,2,11.2,5.4,糖尿病神经病变Diabeticneuropathy,60%的糖尿病出现神经病变，涉及外周神经，自主神经和颅神经外周神经病变和外周血管病变PVD协同导致下肢的溃疡，坏疽和截肢,微血管并发症的治疗原则,预防措施：早期干预，控制血糖出现之后控制血糖控制高血压ACE抑制剂5070%在肾脏疾病ARB激光治疗增殖性视网膜病变肾脏透析和移植,每天自我足部检查,维持理想体重,Unit42型糖尿病的治疗目标和策略,2型糖尿病的治疗目标,最终目标是预防糖尿病及其微血管和大血管并发症基因因素环境因素:营养过度，肥胖，生活方式消除和减少高血糖的症状消除和减少急性代谢症状延缓和减少并发症的发生的危险性,治疗的方法,如何延缓2型糖尿病的发生和发展？,早期发现糖尿病的易患因素和危险因素慢性并发症的易感因素发现IFG或IGT的个体,2型糖尿病的治疗策略,使血糖水平尽可能恢复到正常范围空腹和餐时血糖糖化血红蛋白(HbA1c)控制高血糖的症状的同时避免低血糖发作预防和延缓长期并发症的发生和发展控制血糖DCCTandUKPDS任何程度的血糖的改善都是有益的控制相关危险因素如血脂，高血压和肥胖,糖化血红蛋白-HbA1c,血红蛋白是存在于红细胞内的一种蛋白质，功能是从肝脏运输氧到所有组织细胞当血红蛋白与糖结合时就生成糖化血红蛋白能稳定地反映2-3个月血糖平均水平HbA1c=FPG+PPG,2型糖尿病的治疗方案的制定方法,合理饮食减少体重加强运动病人教育和自我管理药物应用个体化：因人而异，因时而异积极的病人参与，提高顺应性,一线治疗15mg/L）可引起肾功能损害的疾病（脱水、感染和/或严重缺氧）糖尿病严重失控如酮症酸中毒肝功能衰竭心力衰竭价格36.8500mg*20t45.6850mg*20t5.8-6.9元/日,-糖苷酶抑制剂,作用机制：阿卡波糖通过抑制肠道糖吸收降低餐后血糖。-糖苷酶消化碳水化合物成为能够吸收的单糖。主要降低餐后血糖，对空腹血糖效果差，降糖化血红蛋白约1%服用方法：餐时服用局部作用，1-2%吸收入血。几乎无全身副作用低血糖反应较少，降低体重不良反应：胃肠胀气，腹胀和腹泻禁忌症：肠梗阻和肝功能不全,-糖苷酶抑制剂,阿卡波糖Acarbose-拜唐苹Glucobay拜耳公司1995年上市86.850mg*30#50-100mgtid8.68/日-卡博平华东制药集团2002年上市伏格列波糖voglibose-武田公司倍欣BASEN,Tekeda,竞争性抑制糖苷酶减慢葡萄糖吸收入血使餐后血糖峰值降低,-糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物：TZD,噻唑烷二酮类药物的代表药物：曲格列酮（troglitazone）、罗格列酮（risoglitazone）、吡格列酮（piogliatazone）曲格列酮是一类新抗糖尿病药物，噻唑烷二酮类中的第一个,噻唑烷二酮类治疗2型糖尿病的作用机理,作用靶点是核过氧化物酶增殖体活化受体（peroxisomeproliferator-activatedreceptor-，PPAR-）,此受体属核受体，有、三种亚型TZD与PPARr结合后，调控很多参与糖、脂肪代谢的基因转录。结果：促进TG水解增多增加脂肪组织TG合成刺激脂肪细胞的分化，使前脂肪细胞分化增加，胰岛素敏感性增强,PPAR主要作用于脂肪组织,对外周脂肪组织的作用是增加脂肪含量少的小细胞的数量,对内脏脂肪组织的作用是增加其凋亡,噻唑烷二酮类：TZD-胰岛素增敏剂,噻唑烷二酮类药物的生理作用：此类药物可明显增加胰岛素受体数量和对胰岛素的受体后反应增强外周组织对葡萄糖的摄取，使血浆胰岛素水平下降,噻唑烷二酮类：TZD-胰岛素增敏剂,噻唑烷二酮类药物特点：能够改善胰岛素抵抗纠正糖及脂代谢异常能改善糖毒性，且治疗时不会出现低血糖对胰岛素分泌无影响适用于胰岛素抵抗为主并有分泌不足的2型糖尿病对体内缺乏胰岛素者效果不佳,噻唑烷二酮类药物的不良反应,安全性与耐受性体重增加噻唑烷二酮类增加脂肪细胞的数目，会导致体重增加。肝脏的酶尽管未发现吡格列酮肝损害的证据，曲格列酮使用的经验表明噻唑烷二酮类药物是有肝毒性的。因此使用时应该监测肝功能。费用噻唑烷二酮类比磺脲类和双胍类价格昂贵药物使用每天一到两次,餐时血糖调节剂,那格列奈nateglinide唐力Starlix瑞格列奈Repaglinide诺和龙Novonorm0.5mg孚来迪500ugac,餐时血糖调节剂,瑞格列奈是第一个药物，由诺和诺德公司开发2000年上市作用机制与磺脲类药物相似，胰岛素促分泌剂与B细胞受体结合作用短暂，快进快出恢复第一时相胰岛素分泌降低餐时血糖为主服用方法：餐前15分钟服药不良反应：低血糖,口服降糖药物的作用机制,Parulkaretal.AnnInternMed2001;134:6171.,不同口服药物降糖之外的作用比较,D,FPG(mg/,dL),60-70,59-78,20-30,38-48,D,HbA,1C,(%),1.5-2.0,1.5-2.0,0.5-1.0,0.8-1.0,D,PPG(mg/,dL),90-105,83,40-50,NA,Chiasson,J-Letal.AnnIntern,Med1994;121:928-935,LeeAJ.,Pharmacotherapy,1996;16:327-351.,Garber,AJetal.AmJ,Med1997;103:491-497,Dataonfile:Bayer;Bristol-MyersSquibb;HoechstMarion,Roussel;,Novo,Nordisk;,Pfizer;,Parke-Davis,不同口服药物的降糖疗效比较,磺脲类/瑞格列奈格华止阿卡波糖格列酮类(药物剂量不同而不同)2000mg/天300mg/天,胰岛素的适应症,用口服降糖药后，仍有高血糖的2型糖尿病病人可使用。分型困难，不胖的糖尿病患者2型糖尿病伴各种急性并发症2型糖尿病拌某些慢性并发症，如肾病，严重神经病变等妊娠糖尿病,胰岛素治疗的缺点,低血糖体重增加皮下免疫反应胰岛素过敏和抵抗(少见),胰岛素的种类,超短效胰岛素：在用餐前注射如优泌乐、诺和锐短效胰岛素：餐前30分钟注射如诺和灵R，优泌林R中效胰岛素：餐前30分钟如诺和灵N，优泌林N长效胰岛素：餐前30分钟精蛋白锌胰岛素注射液（PZI）预混胰岛素诺和灵30R优泌林70/30诺和灵50R优泌林50/50,优泌林70/30(笔芯)Humulin70/30(Cartridge),生产厂家：美国礼来EliLilly成分：人工基因合成技术研制的高纯度人胰岛素70中效优泌林和30常规优泌林的混合液用法：与笔式注射器优伴合用,2型糖尿病联合药物治疗,联合疗法提出的基础单一治疗糖尿病药物的继发性失效率：磺酰脲类(SU)每年约10%二甲双胍类(MET)每年约10%,英国糖尿病前瞻研究(UKPDS),UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy5,102例新诊断的2型糖尿病患者，随机4,209例3,867例随访时间平均10年(620)，平均年龄53岁(2565)入组时HbA1c平均9.1%入组时FPG平均11.5mmol/l(6.115),UKPDS研究设计,UKPDS.Lancet1998;352:83753,主要随机病人82%(n=4,209),n=3,867,常规治疗Rx(饮食)29%(n=1,138),强化治疗Rx(71%)磺脲类(n=1,573)或胰岛素(n=1,156),二次随机入磺脲类，二甲双胍或胰岛素或联合治疗Rx(n=702),加二甲双胍,加胰岛素,明显高血糖,明显高血糖,超重(120%IBW)患者分配进入二甲双胍(n=342),强化治疗组FPG6mmol/l(108mg/dl)常规治疗组FPG6.05%):e每减少1%的HbA1c使微血管疾病的危险性减少35%。在10年中，2组患者的血糖持续进展，说明2型糖尿病患者的细胞进行性衰竭。,UKPDS:2型糖尿病治疗的经验,UKPDS单一药物长程治疗的效果磺酰脲类、胰岛素、二甲双胍类第1年效果最佳，FPG、HbA1c下降显著以后FPG、HbA1c逐年回升至第6年回复到开始治疗前水平第6年，22%二甲双胍组患者和33%磺酰脲类组患者换用胰岛素,UKPDS:单一药物长期疗效(磺酰脲类、胰岛素、饮食控制),CullCAetal.Diabetologia1997,supplAbst1366,3年6年9年,UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效,单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例3年半数6年35-38%9年16-21%结论：单一药物治疗疗效差,逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,2型糖尿病治疗的目标,改善糖代谢改善细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态延缓、减少并发症的发生率、病死率,2型糖尿病联合疗法的原则,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物发扬不同类型药物的优点减轻不同类型药物的不足之处提高药物疗效，加强药物安全性一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物考虑费用效果因素,二种药物联合应用的可能选择,磺酰脲类瑞格列奈,二甲双胍噻唑烷二酮类,-糖苷酶抑制剂,胰岛素,Unit6:IGT干预策略,糖耐量低减（IGT）,空腹血糖11.1或=36mg/mmolHOPE和MICROHOPE研究糖尿病亚组:4.5年，Ramipril（瑞泰，雷米普利）显著降低肾病发生危险达24%(P=0.027)，超出单纯血压的降低,HOPEinvestigatorsLancet2000;355:253-259,结论,雷米普利可显著减少中老年糖尿病高危患者大血管病变（心肌梗塞，中风和心血管死亡）微血管病变（肾脏病变和视网膜病变）血管重建术和心力衰竭在不同亚组雷米普利的益处都是显著的雷米普利的益处远远大于血压降低带来的益处。,HOPEinvestigatorsLancet2000;355:253-259,AHA中风委员会指南推荐，预防高危糖尿病患者发生中风的ACEI,AHAScientificStatementCirculation.2001;103:163,美国心脏协会中风指导委员会的综述报告指出:,对于高血压的糖尿病患者需要控制血压，对于具有高危因素的糖尿病患者需要使用ACEI雷米普利进行预防中