心源性休克的护理.ppt

心源性休克,张三丰,休克的定义,休克（shock）是指有效循环血容量减少，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环功能衰竭综合症。休克发生后，组织缺氧，代谢紊乱，细胞损害，如不能及时纠正恢复，可导致多器官功能障碍或衰竭。其致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。,休克的特点,休克是临床常见的一种急危重综合征，是较重的创伤、出血、剧痛和细菌感染时出现的一种全身性严重致命反应，与临床各科都有广泛和密切的联系。休克发生后如果不能进行紧急而正确的救治，几乎所有的休克病人都要死亡：因此，掌握休克的基本理论、诊断、急救及防治措施非常重要。休克也一直是基础医学和临床医学研究的重要课题。,休克按病因分类,休克的分类主要是以病因学分类为主，虽然目前对于休克分类尚无统一认识，但临床一般将其分为三大类：低血容量性休克失血性休克2.烧伤性休克3.创伤性休克血管扩张性休克感染性休克2.过敏性休克3.神经源性休克心源性休克此类休克是指心脏泵功能受损或心脏血流排出道受损引起的心排出量快速下降而代偿性血管快速收缩不足所致的有效循环血量不足、低灌注和低血压状态。心源性休克包括心脏本身病变、心脏压迫或梗阻引起的休克。,严重程度分类,第1阶段：早期可逆性（代偿性休克）：心排出量血管扩张儿茶酚胺微血管收缩第2阶段：晚期可逆性（失代偿性休克）：心排出量血管扩张失代偿血压补液必须超过血管容量或实际液体丢失量第3阶段：难治性休克：组织长时间持续灌注不足细胞膜功能改变DIC对补液已无反应,心源性休克,定义病因机制临床表现诊断并发症治疗,心源性休克的定义,心源性休克是指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一种综合征。其病因以急性心肌梗塞最多见，严重心肌炎、心肌病、心包填塞、严重心律失常或慢性心力衰竭终末期等均可导致本症。本病的死亡率极高，但及时、有效的综合抢救可望增加患者生存的机会。临床表现以严重的基础心脏病并体循环衰竭及血流动力学的变化为主。,心源性休克的病因,心肌收缩力极度降低包括大面积心肌梗死、急性暴发性心肌炎、原发性及继发性心肌病、药物性和毒性、过敏性反应、心瓣膜病晚期、严重心律失常以及各种心脏病的终末期表现。心室射血障碍包括大块或多发性大面积肺梗死、乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔所致严重的心瓣膜关闭不全、严重的主动脉口或肺动脉口狭窄。心室充盈障碍包括急性心包压塞、严重二、三尖瓣狭窄、心房肿瘤或球形血栓嵌顿在房室口、心室内占位性病变、限制型心肌病等。混合型即同一病人可同时存在两种或两种以上的原因，如急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂；再如风湿性严重二尖瓣狭窄并主动脉瓣关闭不全患者风湿活动时引起的休克等。心脏直视手术后低排综合征多数病人是由于手术后心脏不能适应前负荷增加所致，主要原因包括心功能差、手术造成对心肌的损伤、心内膜下出血等，或手术造成的某些解剖学改变，或低血容量导致心排血量锐减等。,心源性休克的机制,左心功能不全：左心功能受损严重，心输出量下降引起血压及冠状动脉血供下降，缺血的心肌又降低心功能而形成恶性循环等进而导致心源性休克的发生。右心功能受损：右心功能不全可引起或加重心源性休克，右心衰竭导致左、右心输出量下降或影响左室功能而导致心源性休克。周围血管阻力变化、神经激素调节和炎症反应：心输出量下降引起儿茶酚胺、血管加压素、血管紧张素水平增高等原因引起的一系列变化而导致其发生。医源性因素：受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等可能增加高危患者心源性休克发生率。,心源性休克的临床表现,严重的基础心脏病表现。体循环衰竭表现：持续性低血压、少尿、意识障碍、末梢紫绀等；亦可同时合并急性肺水肿表现。血流动力学指标变化：动脉压10.7KPA（80mmHg）；中心静脉压正常或偏高；心输出量极度低下。,心源性休克临床分期及其表现,休克早期（代偿期）由于机体处于应激状态，儿茶酚胺大量分泌入血，交感神经兴奋性增高，患者常表现为烦躁不安、恐惧和精神紧张，但神志清醒、面色或皮肤稍苍白或轻度发绀，肢端湿冷，大汗，心率增快，可有恶心、呕吐，血压尚正常甚至可轻度增高或稍低，但脉压变小，尿量稍减。,心源性休克临床分期及其表现,休克期（失代偿及器官功能衰竭阶段）休克期：休克早期若不能及时纠正，则休克症状进一步加重，患者表情淡漠，反应迟钝，意识模糊或欠清，全身软弱无力，脉搏细速无力或未能扪及，心率常超过120次/min，收缩压80mmHg(10.64kPa)，甚至测不出，脉压20mmHg(2.67kPa)，面色苍白、发绀，皮肤湿冷、发绀或出现大理石样改变，尿量更少(17ml/h)或无尿。,心源性休克临床分期及其表现,休克晚期（各器官功能衰竭）休克晚期：弥散性血管内凝血(DIC)可引起皮肤、黏膜和内脏广泛出血；多器官功能衰竭可表现为急性肾、肝和脑等重要脏器功能障碍或衰竭的相应症状。如急性肾衰可表现为少尿或尿闭，血中尿素氮、肌酐进行性增高，产生尿毒症、代酸中毒、尿比重固定，可出现蛋白尿和管型等。肺功能衰竭可表现为进行性呼吸困难和发绀，吸氧不能缓解症状，呼吸浅速而不规则，双肺底可闻及细啰音和呼吸音降低，产生急性呼吸窘迫综合征征象。脑功能障碍和衰竭可引起昏迷、抽搐、肢体瘫痪、病理性神经反射、瞳孔大小不等、脑水肿和呼吸抑制等征象。肝功能衰竭可引起黄疸、肝功能损害和出血倾向，甚至昏迷。,心源性休克的诊断,严重的基础心脏病（广泛心肌梗塞、心肌炎、心包填塞、心律失常、机械瓣失灵等）。休克的典型临床表现（低血压、少尿、意识改变等）。经积极扩容治疗后低血压及临床症状无改善或反恶化。血流动力学指标符合以下典型特征：(1)平均动脉压KPA（60mmHg）。(2)中心静脉压正常或偏高。(3)左室舒张末期充盈压或肺毛细血管楔嵌压升高。(4)心输出量极度低下。,心源性休克的并发症,休克肺：休克肺的形成与多种因素有关：(1)肺毛细血管灌注不足，(2)肺泡毛细血管内皮受损，通透性增高，(3)肺循环出现弥散性血管内凝血。(4)肠道内大量内毒素通过血液作用于肺，(5)严重创伤、感染、不适当输液和输注库存血、不合理的给氧等。休克肾：休克可直接影响肾脏的血流灌注，引起肾脏功能性和器质性病变，导致尿量减少，严重时可造成急性肾功能衰竭。心血管并发症：严重休克在发生弥散性血管内凝血病程中可出现心肌梗死。心律失常：常见窦速、室上速、房早、室早、室颤、传导阻滞等。神经系统并发症：脑灌流量不足，可造成脑组织的损伤和功能障碍。如在短时间内不能使脑循环重新建立，脑水肿将继续发展则可导致脑细胞损伤、坏死和脑功能衰竭。消化道并发症：休克时肝脏血流减少，肝脏功能受损，或可导致肝功能衰竭；胃肠道灌注不足，并发应激性溃疡和急性出血性肠炎等。弥散性血管内凝血(DIC)：心源性休克易导致全身血流速度缓慢、血流淤滞，极易导致血栓形成，甚至微血栓形成。临床可出现出血、休克、多发性微血栓形成、多发性微血管病性溶血等。,心源性休克的治疗（1）,治疗原则：应在严密的血流动力学监测下积极开展各项抢救治疗。纠正低血容量。合理应用多种血管活性药物和利尿剂。纠正水电解质及酸堿平衡失调。建立有效的机械辅助循环。治疗原发心脏病。,心源性休克的治疗（2）,用药原则：心源性休克病死率极高，治疗难度大，各项抢救措施应在严密的心脏血流动力学监测下进行，给药途径优先考虑经血管直接给药以尽快获得疗效。心源性休克的治疗用药类型及剂量呈高度个体差异，应结合基础病变，临床特点及血流动力学指标综合制订全面的治疗方案，并随时进行调整。主动脉内气囊反搏与药物治疗相配合能提高抢救成功率。,心源性休克的治疗（3）,扩容疗效标准血压90mmHg以上脉压20mmHg以上中心静脉压612cmH2O舒张压40mmHg以上心率100次/分以下尿量每小时30ml以上呼吸正常意识清楚,心源性休克的治疗（4）,血管活性物质的应用）血管收缩剂：多巴胺，去甲肾上腺素，间羟胺多巴胺：5ug/kg*min时刺激肾脏、肠系膜、冠状血管床的多巴胺受体，使血管扩张；5-10ug/kg*min时1肾上腺素能效应占优势，使神经末梢释放去甲肾上腺素增加，心肌收缩力增加，心率加快；10ug/kg*min时肾上腺素能效应占优势,动脉血管收缩，血压升高。）血管扩张剂：临床判断血容量已基本补足，中心静脉压、血压已维持在正常范围，但存在四肢发凉、皮肤苍白、尿量少等循环不良状态，应使用血管扩张药物，常用有酚妥拉明，硝普钠，山莨菪碱等,护理内容,一般护理心理护理病情观测治疗护理健康教育,护理措施（一）一般护理,需要绝对卧床休息，应将头部和腿部分别抬高3040度；做好口腔护理，保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎的发生及肺部并发症的发生；禁食；注意保暖，不用热水袋；按时翻身，预防褥疮.,护理措施（二）心理护理,保持病房安静，避免吵闹等刺激，并避免不必要搬动。对医疗设施及治疗护理步骤，作用等作解释，集中检查和治疗、护理，尽量少打扰病人。态度和蔼，耐心回答病人及家属的问题，加强巡视，及时解决病人的需要。遵医嘱给予镇静药，保证其休息。允许病人说出内心感受并作出回应。,护理措施（三）病情观测,血压下降是心源性休克最主要的表现，应密切观察和记录血压变化，若脉压差缩小，即使血压正常或稍偏高也提示有休克存在尿量减少时休克早期的表现，准确记录尿量，如出现尿少、尿闭、尿比重固定又有尿素氮急剧升高，表示进入肾功能衰竭期应给与高流量吸氧（46升/分）。如有进行性呼吸困难，吸氧不能缓解，呼吸浅而不规则，提示肺功能衰竭DIC是休克晚期的并发症，此时除主要按DIC常规护理外，在抗凝治疗及应用纤溶抑制药物时观察药物疗效及副作用。DIC完全好转时肝素应用量应逐渐减少，不宜骤停或更换其他抗凝药物，以防出现反跳昏迷、抽搐、肢体瘫痪、瞳孔大小不等提示脑功能衰竭。对这些表现应做好详细记录，同时协助医师紧急处理，并做好相应的护理,护理措施（四）治疗护理,密切观察用氧效果，若面罩或鼻导管供氧效果不佳，应及时配合做好气管插管或气管切开；心源性休克病人均有血容量不足，应根据中心静