血液净化在急性中毒中的应用及护理曹伟红.ppt

血液净化在急性中毒中的应用和护理、急性中毒流行病学研究、地球上200万种化学物质中的67万种是与人们日常生活相关的每年各国开发的2万多种新化学制品中，有1千多种在市场上流通的急性中毒流行病学， 1998年美国资料统计：咨询电话200万医院医生480647例死亡755例血液透析治疗978例血液灌流治疗48例中毒是西方国家30岁以下患者住院的主要原因之一，中毒死亡率均占中毒电话咨询人数的0.4%，1026例， 中国卫生部统计住院前的10人疾病资料显示，从损伤和中毒：1987年第4位1999年第1位中国：城市10万分之18.65农村10万分之69.65年代开始，职业病急性中毒每年超过10000人，农村农药有机磷中毒每年至少超过10000人。 急性中毒的病因，西方国家药物醇腐蚀剂石油类物品CO气，中国城乡药物CO气农药镇静催眠药酒精植物中毒，常见急性中毒的毒物，农药杀虫剂有机磷杀虫剂，拟菊类杀虫剂农药除草剂百草枯，2 7-D丁基滴丁基杀鼠剂毒鼠强， 乙酰胺生活性毒物一氧化碳，醇工业毒物苯，二甲苯，甲醛，正己烷，水银，火场烟，常见急性中毒毒物，有毒动物-毒蛇，鱼胆有毒植物-毒蘑菇毒品-海洛因，乙中毒毒物的特征、中毒毒物的种类与场所、职业、季节等因素有关的城市以镇静催眠药、抗抑郁剂及酒精中毒为主的农村以农药为主，占有机磷为主，中毒者的73.13%，主要以79月发生的毒鼠强为代表的杀鼠剂群中毒事件多的恶劣居住条件是一氧化急性中毒的治疗原则，稳定生命体征，使用特殊拮抗剂促进排泄，保持重要器官功能，稳定环境，促进排泄的方法：利用利尿疗法决定肾功能，利用肾排泄血液净化疗法活体去除毒物，内科排泄慢，引起重要器官障碍(心、肝、肾)。 血液净化不仅能去除毒物，还具有维持重要器官功能(肾)，稳定环境的作用。 血液净化是目前唯一能有效去除体内毒物的方法，特别是对分布容积小于1L/Kg的毒物有非常理想的效果。 基本原理是将患者的血液抽出体外，通过血液净化装置的“净化”作用，去除患者体内的药物和毒物。 血液透析(Hemodialysis )和血液灌流(Hemoperfusion )是临床上最常见的治疗急性中毒的血液净化技术，是血液净化治疗中毒的机制，1 .去除毒物：理论上可以用肾脏过滤的药物和毒物都只能用血液净化疗法去除在临床应用中，如果药物和毒物的毒性作用过快，即使净化疗法十分彻底，也不能改善患者的症状和挽救患者的生命。 血液净化中毒治疗机制，2 .重要器官功能，特别是肾脏、肝脏功能的维持和替代。 中毒致肾功能衰竭的治疗：急性肾功能衰竭：高血钾、水中毒、急性肺水肿、尿毒症等严重并发症，多导致患者死亡，一旦确定诊断，应采取血液净化措施。 慢性肾功能衰竭：用于晚期患者的生命维持、可逆性尿毒症患者的危险期。 目前，该治疗多被认为越早开始越好，尿毒症发生前的“预防透析”对改善预后起着决定性作用，治疗血液净化中毒的机制、中毒引起的肝功能衰竭、肝性脑病。 治疗PS。 血液净化中毒治疗机制，3 .维持环境平衡、生命体征、水、电解质平衡。血液净化疗法的适应症，血中浓度达到致死剂量或在此之上的两种以上的药物中毒病情进展性恶化和意识障碍，呼吸()，低血压、低体温引起的毒物去除功能障碍，如肝肾功能衰竭血液净化去除率比内源性去除率高的毒物对内部环境有严重的影响，有明显的延迟效果(甲醇、乙血液净化意义少，作用快的毒物(氰化物)生物体除毒血液净化除毒率毒物作用不可逆(百草枯后期)，特效解毒剂(有机氟鼠药，亚硝酸盐)物质毒性少(乙酰氨基酚，半胺)，血液净化治疗时机和准备，最佳中毒后，采用血液净化的时间影响疗效。 原则：如果有血液净化的指标，应尽快治疗。 治疗得越快效果越好。 但是，中毒时间有时不一定影响血液净化的效果。 例如毒鼠强中毒1周后就诊的患者，频繁抽搐，经过3次血液灌注治疗后恢复。血液净化去除效果相关因素、分子质量去除率半衰期分布容积蛋白结合率溶解性、常用血液净化技术、血液透析血液过滤、血液透析、过滤治疗中毒的应用范围、分子量小于500d (血液p为标记)和高度水溶性、蛋白结合率低或伴有酸中毒的毒物可通过血液透析大量去除。 分布容积小，容易通过透析膜，适用于分子量小，脂溶性低，蛋白结合率低的药物和毒物。 目前，绝对透析对象的毒物被证实为甲醇、乙醇、锂盐。 血液灌流、血液灌流：是治疗中毒的有效方法，已成为目前急性中毒治疗中不可缺少的技术。 对有机磷农药、杀虫剂、各种治疗药过量、灭鼠药、工业毒、生物毒、其他毒物有较好的去除能力，疗效确切，作用迅速。 血液直接接触被半透膜包着的吸附物质，有毒物质被吸附。 比血液透析更有效地去除脂溶性有毒物质。 对大分子毒物、环状小分子或血浆蛋白结合率高的物质，特别是疏水性亲脂基具有很高的吸附能力。 血液灌流的吸附剂：主要有活性炭和中性大孔树脂两种。 活性炭吸附剂在上世纪80年代末90年代初应用于临床，最大的缺点是吸附剂表面粗糙，对血小板有一定的吸附作用。 中性大孔树脂：近年来兴起的一种新吸附剂，具有其表面被特殊的被膜复盖、表面光滑、临床应用并发症少的优点。 中性多孔树脂：主要去除与大分子毒物、环状小分子或血浆蛋白结合率高的物质。 HA树脂的网络骨架，HA树脂的分子筛作用示意图，吸附(嵌吨) :筛孔大小的物质-相对特异地通过筛孔： 11空气空气空气空气空气空气6，因此大多数毒物对树脂的血液吸收血液透析和血液灌流去除药物的效果的比较药物血液透析活性炭灌流树脂灌流苯巴比妥0.270.50.8-0.9异戊巴比妥0.260.30.9百草枯0.50.60.9二乙基溴0.25-0.40.5-0.61地高辛0 PER=(注入浓度流出浓度)流入浓度-黄韶清.军事医学科学院附属医院，全军中毒治疗专家组.急性中毒的诊断和治疗.世界急性危重病医学杂志，2002，1 (2) :127-130，血液灌流治疗中毒短消息，2002年9月13日，南京汤山在这次大型集体中毒事件中，血液灌流起了很大的作用！ 2002年9月，西昌市二中高一起宿舍6人毒鼠强中毒，5人被送往凉山州第一人民医院，该医院对5名患者采用血液灌注治疗，5名患者抢救成功。 2005年7月22日，湖北孝感发生毒鼠强集团中毒事件，37人中毒，7人死亡。 其馀30名患者经血液灌流等综合救治后痊愈出院。 南京汤山中毒事件、毒鼠强中毒、血液灌注治疗中毒要注意的问题、血液灌注本身不能治疗中毒引起的病理生理变化特异性解毒剂必须使用。 由于在去除毒物的同时，急救药也要去除，所以需要注意补充急救药的剂量要适当增加，或改变给药途径。 以一定时间间隔反复几次血液灌流(至少3次)。 用单一血液净化方式拯救患者，有时效果不充分。 根据毒物种类和患者的不同临床特征灵活结合，治疗重度中毒患者。 血液灌注治疗中毒相关文献、临床表现、主要特征是成人呼吸窘迫综合征。 大量口服后24小时内迅速发生肺水肿和出血。 一般13日出现成人呼吸窘迫综合征。 部分患者发生迟发性肺纤维化，发病814天后再次出现成人呼吸窘迫综合征，死亡。 尽快多次早期血液灌流，避免其他组织、器官的进一步损害。 服药后212h内进行，肺呈磨玻璃状，见结节、条索及网影图，肺内见不均匀网状、条索状及小结节状影，肺纹理聚集，气胸变化，用新型树脂灌注器抢救重症型药物中毒的临床观察朱丹、刘丽敏、池艳春(方法使用树脂灌注器救治16例重度药物中毒患者，其中气氛氮中毒4例，卡马西平中毒3例，气氛c声中毒1例，稳定中毒8例。 结果：所有患者624小时内苏醒，治愈率为100%。 结论血液灌流应用于药物中毒具有良好的疗效。 血浆置换，与血浆蛋白质结合牢固，用于血浆透析或血液吸附不能去除的毒物，如铬酸或重铬酸盐急性中毒。 由于血浆不足、感染的危险和费用的问题，临床使用受到限制。 连续的血液净化适用于休克和血压不稳定的患者，利用动静脉的压力差推进血流。 保持每分钟100-150ml的血流量，继续进行透析过滤治疗。 可以避免毒物在血中浓度反弹的现象，适用于中度分布容积的毒物中毒治疗。 分子吸附循环系统(MARS .人工肝)、MARS治疗中毒的应用范围，主要用于急性中毒伴有严重肝功能障碍和水、电解质、酸碱障碍的患者。 腹膜透析在患者肾功能正常时，去除药物的效果没有明显增加。 因为去除效率差，只能在不能进行血液透析的情况下使用。血液净化方法为： HD或HF分布容积小、分子量小、水溶性、蛋白结合率低、HP优先分布容积小、分子量大、脂溶性、蛋白结合率高、PECRRT分布容积小、分子量大、蛋白结合率高或明显的溶血、高速血红蛋白血症， 甲基血红蛋白血症的分布容积大，与组织亲和性高，MARS的分子量大，蛋白结合率高，分布容积大，或可引起明显的肝功能衰竭，急诊患者的血液净化治疗的特点是，联合治疗多(优先血液灌注血液透析)血液过滤血液置换人工肝腹膜透析等多种方法连接起来未知的药物中毒者。 伴有肾脏、肝功能衰竭或多器官功能障碍者的水、电、酸碱平衡紊乱和浮肿、水中毒。 中草药动植物中毒。 重金属盐类和重金属与粘合剂的复合体，仅靠血液透析和血液灌流是无法除去的。 必须组合HD HP进行清除。 例如尿毒症患者的铝中毒和铅中毒的desferroxamine治疗。 其他患者汞和铊中毒的治疗等血液灌注良好。 血液透析和血液灌注联合治疗形象、HP CVVH、联合机制：HP迅速去除血浆药物和毒物，但治疗时间短，药物和毒物浓度反转，病情反复。 通过CVVH持续去除毒物，避免了单纯HP毒素反转的现象。 此外，保持环境的稳定和有效的容量控制。 更好地清除炎症因子，纠正药物和毒物中毒，会引起机体过度的炎症反应。 疗效： HP CVVH组比HP组昏迷、机械通气和住院时间显着缩短，治愈率高，致残率、病死率下降。 急救、常规血液净化患者情况比较，急救组呼吸、循环功能不稳定，呼吸昏迷、肝功能异常、血液凝固异常、胃肠功能障碍等其他器官障碍，常规组心脏障碍、贫血、高血压腕管综合征，治疗中的并发症，常规血液净化并发症：高血压、低血压、心律失常常见的个别病例出现过敏反应、出血急救血液净化并发症：常见的低血压、高血压不发生的昏迷、躁动、痉挛、过敏、颤抖、汗等严重反应多，救治病例数明显高于正常治疗组。 全面评价护理对策、急救血液净化患者原发病的治疗要求、治疗特征、病情，认真设计治疗方案。 治疗前，充分评价患者的基本情况，提供必要的支持疗法，使呼吸、循环功能稳定，必要时保证呼吸器辅助呼吸，适当约束躁动患者的肢体，应用镇静剂等异常，立即向医生报告。 治疗中，治疗初期的血流要缓慢预防并发症的发生，然后必须根据病情调整血流，在治疗中用监视器动态监测病情变化，准备及时协助医生应急处理的急救物品和药品，根据需要准备全血或血浆以保护血流管道的安全免遭事故的影响。 治疗后观察治疗后的反应，精心护理，创造良好的休养环境治疗后，