胸腔积液的诊断和处理

胸腔积液，内容，发病机制和原因诊断治疗概述，重点，概述，胸腔积液意味着胸腔积液(脏层和壁间潜在的lacunar病例)内液体积聚过多。通常胸膜包含微量润滑性液体(约0.3ml/kg，120ml)，由胸腔的尖塔壁胸膜产生液体，在胸腔最底部主要由膈膜和纵隔淋巴管微孔重新吸收，产生和吸收动态平衡。概述，胸膜腔硬水压30胸负压5静压11气压34胶渗透压力8胶渗透压力34，19 cmh2o，概述，过去的看法：胸膜是胸水吸收的主要途径。目前的观点：胸膜的淋巴管与胸膜没有连接，主要是吸收水分，蛋白质的再吸收较少，所以胸水的再吸收是有限度的。正常人每天胸腹交换量约为200毫升液体合格率(远低于过去想象的每天0.51L)。由于任何原因，胸部液体生成加快或吸收减少，会发生胸腔积液。病因，胸膜毛细血管水压增加；胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管胶体渗透压下降。壁胸膜淋巴引流障碍；胸腔组织损伤。病因、诊断、胸腔积液的诊断决定：临床症状：胸痛、胸闷(0.5L)胸腔积液征象胸部x线检查胸部CT:少量、包裹性积液和肿块；超声波检查(b):勘探和定位；胸部泵送和胸膜活检；胸腔镜检查。诊断，胸部x线检查难以诊断低于200ml200 500毫升仅显示肋骨膈角钝。渗出液增加时，出现了外部高内部低弧阴影。4全肋下是少量渗出。第四和第二前肋是中间渗出液。第二前肋骨异常是很多渗出物。诊断，胸部x线：右侧胸腔积液，诊断，大量胸腔积液，诊断，液体气胸，诊断，胸部CT:右侧胸腔积液，诊断，胸腔积液检查常规检查：外观(包括比重)，细胞数和分类生化检查流出液体大部分是全身因素：心脏功能障碍、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、相对静脉阻塞综合征；渗出物主要是肺结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、胰腺炎等肺部或胸膜本身的病变。诊断、诊断、确定渗出性胸腔积液的原因：我国最常见的原因是结核性胸膜炎、胸膜炎(肺癌、乳腺癌、淋巴瘤的三分之二)和肺炎、其他结缔组织疾病、肺栓塞、病毒感染、胸膜间皮瘤等。在美国常见的原因包括细菌性肺炎(肺炎旁胸腔积液)、恶性肿瘤、病毒感染、肺栓塞等。约20%的胸腔积液无法获得原因。诊断、结核性胸膜炎及癌性胸腔积液的发病率约为50%60%，20%40%，最难鉴别诊断。结核性胸膜炎胸水涂层结核杆菌阳性率很低，胸水培养阳性率不到30%，多次胸膜活检阳性率约为50%。癌性胸腔积液的剥离细胞(总阳性率约为40%87%，腺癌中最高)和胸膜活检(约40%)的阳性率也不高。治疗和预后完全不同，鉴别诊断很重要。诊断，诊断，诊断，结核性胸膜炎诊断大部分在排除其他疾病后进行。临床可以在难以确定诊断的时候治疗和观察抗结核。约20%的患者很难确定原因。诊断，肺炎旁积液急性细菌性肺炎临床症状和x线特征；早期(4872小时)为无菌渗出液，主要成分为多型核白细胞，胸水葡萄糖和pH正常；后来形成复杂的胸腔积液，胸水中细菌繁殖，多型核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降(胸水和血清葡萄糖的比率为0.5，胸水葡萄糖的绝对浓度为2.22mmol/L)。，合并组织疾病伴有诊断、胸腔积液，在系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿性关节炎(ra)中较为常见。胸腔积液是渗出性的，但ADA经常不上升。胸数C3、C4、CH50低；RA胸腔积液pH 7.30，但髌骨胸腔积液往往为7.40；RA胸腔积液葡萄糖含量往往为1.96 mmol/l，甚至1.10 mmol/l，但SLE含量正常。RA可以有RF()，SLE可以有ANA()和狼疮细胞。诊断，肾性胸腔积液：因严重低蛋白血症(30g/l)或水、钠保留全身血浆胶体渗透压减少而引起的全身水肿的一部分；渗出液：在慢性肾功能衰竭及透析治疗者中发现，与尿毒症因素等肋骨通透性增加有关，可能具有血性。治疗、病因治疗：胸腔积液治疗的基础。结核性胸膜炎接受了抗结核治疗。肺炎渗出液或脓胸需要抗感染治疗。结缔组织病治疗糖皮质激素和免疫抑制剂。癌症患者应提供全身抗肿瘤化疗。流出性胸腔积液应根据原发原因分别注射强心脏、利尿、保白蛋白等。治疗，糖皮质激素可以改善症状，减少胸膜增厚，但仍然意见不一；主要用于结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状严重，结缔组织疾病。普通患者不需要使用糖皮质激素。常用强的松，开始30毫克/d剂量，2周后减少，约4周疗程；胸部注射糖皮质激素没有明确的意义。治疗，胸腔泵送：目的是快速缓解胸部压迫和毒性症状，减少胸膜增厚，预防复发。胸水长期积累，大量纤维素和细胞碎片堆积在胸膜上，堵塞胸膜淋巴管网微气孔，破坏正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸腔增厚，因此尽快为渗出性胸腔积液抽取。流出胸腔积液：主要控制初发，如果没有呼吸困难等症状，应尽量避免抽气。治疗、治疗、胸腔闭式引流：主要用于血胸、气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需要胸腔闭式引流。血胸和气胸：要放置粗糙的引流管，仔细观察引流血量，进行输血、再手术等。脓胸：早期放置引流管，防止形成包裹，用2%重碳酸钠反复清洗并注入抗生素，在胸腔内注入尿激酶(25万)或激酶(510万)，减少粘连。治疗，恶性胸腔积液：目前使用微硅胶管引流保持每小时50 100毫升的引流速度，1日保持1500毫升以下的引流量为1500毫升，2448小时内渗出基本引流干净后，胸腔作为抗癌药物(如顺铂40 8000毫升)，治疗，胸膜粘连：主要用于恶性胸腔积液、胸部等，应用固化剂刺激胸腔积液排出后已经接近的脏层和壁膜炎，引起非特异性胸膜炎，促进双层胸膜的牢固粘连的原则。常用的2%利多卡因510ml(100200mg)加成物(例如四环素0.51g，滑石粉24g，博莱霉素4060mg)和50100ml生理盐水，治疗，外科治疗：封闭引流观察血液胸部患者，引流血液每小时100多毫升，紧急手术，出血灶结扎，去除纤维粘合带，去除积累的血液。难治性恶