人工气道管理

人工气道的管理,RICU蒲会敏,.,人工气道的概念,人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。,.,气道管理的适应症,气道阻塞窒息急性创伤昏迷严重颈部创伤心肺功能不稳定严重气管痉挛,严重过敏性反应肺水肿镇静、麻醉药物的作用气道异物误吸、存在误吸危险非计划性拔管,需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护。,.,人工气道的分类,简易人工气道:口咽、鼻咽通气管,气管内插（经口、经鼻）,.,人工气道的分类,.,人工气道管理内容,分泌物的吸引,环境的管理,套管及呼吸回路的管理,气道的温湿化,气囊的管理,.,环境的管理,.病室温度在22-24度，湿度在55%-65%为宜.保持半卧位，床头抬高30-45.病室环境安静、舒适、空气新鲜.病室内备有空气净化设备.消毒液擦拭病室地面2次/天.限制探视人员，减少人员流动.避免上呼吸道感染者入内,.,环境的管理,抬高床头的好处：.防止误吸.改善通气功能.脱机者利于自主呼吸,蚌埠医学院第一附属医院,-唐芳华，黎艳.体位护理对减少呼吸机相关性肺炎发生的效果观察J.中国临床新医学,2015,12(06):1193-1194,.,套管及呼吸回路的管理,一、气管插管1.气管插管置入深度：导管尖端距隆突2-4cm经口气管插管(222)cm经鼻气管插管(272)cm儿童：12cm+（年龄/2）cm,蚌埠医学院第一附属医院,.,套管及呼吸回路的管理,2.检查气管插管位置：.听诊：听诊胸和上腹部，来确定插管是否在气管内；双侧肺呼吸音是否对称。.观察:双侧胸部膨胀是否一致；气管插管内有无冷凝湿化气。连接呼吸机，观察流速曲线。.监测：胸片（金标准）,蚌埠医学院第一附属医院,.,套管及呼吸回路的管理,3.气管插管的护理.插管后应拍胸片，确保导管位于隆突上2-4cm处.记录插管外露长度,并交班经口应从门齿测量经鼻应从外鼻孔测量。.插管外露过长时，可适当剪掉部分外露的导管，以减少死腔量。.妥善固定插入导管。.每日需作口腔护理3-4次。,蚌埠医学院第一附属医院,.,套管及呼吸回路的管理,二.气管切开的护理.密切观察伤口有无渗血、渗液，及时更换喉垫。.观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。.伤口须每日换药1次。.金属套管每2-4周更换一次，一次性套管每月更换一次。.每班交接固定系带的松紧度，以一指为宜，如系带被污染要及时予以更换。.每日作口腔护理3-4次。,蚌埠医学院第一附属医院,.,套管及呼吸回路的管理,-中华内科杂志2013年6月第52卷第6期,.,套管及呼吸回路的管理,三.预防管路滑脱.密切观察患者的神志。.对神志清醒者做好解释工作，取得配合。.对神志不清、不配合者予以适当的肢体约束。或遵医嘱予以镇静剂。.24小时特护，观察其体位变化及四肢、头部的活动度。.给患者改变体位时，应调节好呼吸机管路，以防将气管套管拉出。,蚌埠医学院第一附属医院,.,套管及呼吸回路的管理,四.非计划性导管拔出的紧急处理,气管插管脱出,.,套管及呼吸回路的管理,气管切开套管脱出,.,套管及呼吸回路的管理,五.呼吸回路的管理.呼吸器设备专人管理，定期对湿化灌等检查、灭菌。.呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。不推荐常规定时更换管路;最长应用时间有待确定.管路中的冷凝水及时清除，防止倒流及误吸.定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过管道等,蚌埠医学院第一附属医院,.,人工气道的温湿化,机械通气临床应用指南（2006）：要求近端气道内的气体温度达到37，相对湿度100%以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低VAP的发生率。,蚌埠医学院第一附属医院,.,人工气道的温湿化,蚌埠医学院第一附属医院,.,人工气道的温湿化,气道湿化的不足与过量,.,人工气道的温湿化,一.机械通气常见湿化装置加热湿化器（heatedhumidifier）,热湿交换器（heatandmoistureexchanger）,蚌埠医学院第一附属医院,.,人工气道的温湿化,1.加热湿化器（主动加热湿化）原理：将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合,无伺服控制型加热湿化器,伺服控制型加热湿化器,蚌埠医学院第一附属医院,.,人工气道的温湿化,蚌埠医学院第一附属医院,.,人工气道的温湿化,运用加热湿化器时感染控制.严格的终末消毒.加水时避免断开呼吸机.及时清除管路中冷凝水.避免湿化灌内液体过多.勿将积水回倒至湿化罐和气道内,蚌埠医学院第一附属医院,.,人工气道的温湿化,2.热湿交换器（被动加热湿化）,利用病人呼出气体中的温度和湿度对吸入气体进行加温加湿,蚌埠医学院第一附属医院,.,人工气道的温湿化,适应症：急诊、麻醉、ICU短期机械通气患者结核、SARS、H1N1等呼吸道感染患者禁忌症：气道分泌物过多的患者、脱水、气道分泌物粘稠的患者、体温过低（35）的患者、潮气量较小的患者,蚌埠医学院第一附属医院,.,人工气道的温湿化,二、保留人工气道湿化装置1.经雾化吸入气道湿化2.经气管内滴注、泵入气道湿化缺点：无加热或温化功能造成气道壁上细菌的移位增加感染的机会,蚌埠医学院第一附属医院,.,人工气道的温湿化,3.T管、气切面罩法,蚌埠医学院第一附属医院,.,人工气道的温湿化,.,人工气道的温湿化,三.成人ICU患者选择湿化装置的原则,收入成人ICU患者,粘稠/血性/大量的分泌物？低体温？低潮气量通气？,应用HH,需要进行评估,每72小时更换HME（如果污染，随时更换）,应用HME,由于粘稠分泌物堵塞，24h更换的HME大于4个,粘稠/大量的分泌物？,是,是,否,检查HH的温度设置和水位线水平,是,蚌埠医学院第一附属医院,.,气囊的管理,气囊的作用.固定.密闭.防止误吸,蚌埠医学院第一附属医院,.,气囊的管理,气囊压力的监测压力过大：气道狭窄、肉芽肿、食管气管瘘压力过小：漏气、误吸,气囊压力维持多少合适呢？,蚌埠医学院第一附属医院,.,气囊的管理,当气囊压力20cmH2O.VAP的发生率显著性增高.是VAP发生的独立危险因素,.最佳气囊压力25-30cmH2O.每4小时监测一次.不推荐气囊常规放弃,建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力（2C）建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发生率(2B),蚌埠医学院第一附属医院,.,气囊的管理,Tips:气囊断线如何处理？,蚌埠医学院第一附属医院,.,分泌物的吸引,普通气管内吸痰按需吸痰纤维支气管镜辅助吸痰吸引肺深部痰液辅助诊断声门下或气囊上滞留物的清除持续吸引或定时清除体位引流和振动排痰,蚌埠医学院第一附属医院,.,分泌物的吸引,吸痰指针：,-2010AARC临床实践指南,蚌埠医学院第一附属医院,.,分泌物的吸引,吸痰过程中要点：,蚌埠医学院第一附属医院,深度吸引：是指吸痰管插入人工气道直至遇到阻力时，再回抽吸引管1cm浅度吸引：指吸痰管插入一定预设深度，通常为人工气道长度加上辅助装置的长度。研究表明：吸引分泌物的量没有显著性差异;后者对粘膜的损伤小,.,分泌物的吸引,密闭式吸痰建议：对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰。优势：减少交叉感染，减轻护理工作量，防止肺泡塌陷,密闭式吸痰装置和开放式吸痰装置在机械通气患者的VAP发病率，病死率及ICU留治时间方面均无明显差异。-2010AARC临床实践指南,蚌埠医学院第一附属医院,.,分泌物的吸引,蚌埠医学院第一附属医院,.,分泌物的吸引,声门下及气囊上滞留物的清除.持续的声门下吸引能预防口腔分泌物渗漏到下呼吸道.2009年发表的20条“欧洲观点”进一步肯定了声门下分泌物吸引能有效预防VAP,蚌埠医学院第一附属医院,.,分泌物的吸引,1.声门下吸引方法.间断生理盐水冲洗.持续吸引.气囊压力调至25-30cmH2O.负压吸引压力调节：60-80mmHg,蚌埠医学院第一附属医院,.,分泌物的吸引,2.气囊上滞留物清除：气流冲击法在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。,蚌埠医学院第一附属医院,.,分泌物的吸引,操作要点：.患者取平卧位或头低脚高位.充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物.两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气