类风湿关节炎42142.ppt

关节炎,关节炎是指发生在人体关节的炎性疾病，它不是单一的疾病，而是免疫功能紊乱或多种复合因素引起的多系统功能失调的临床综合征。,关节炎概述,关节炎临床表现轻重不一，病理变化复杂多样。,治疗原则：从发病机制出发，采取综合疗法，坚持长期治疗，阻断病情发展，提高生命质量。,靠单一药物，无法改善整体病变。,关节炎分类,在临床实践中，从方便治疗用药的角度，可将关节炎大体分为四大类：,1.以红斑狼疮为代表的非侵蚀性关节炎；,2.以类风湿性关节炎为代表的侵蚀性关节炎；,3.以骨性关节炎为代表的退行性关节炎；,4.以痛风为代表的代谢性关节炎；,类风湿性关节炎,（RheumatoidArthritis，RA）,RA,概述,病因,病理,诊断,临床表现,鉴别诊断,治疗,预后康复,症状,体征,影像学,中医,西医,实验室,类风湿性关节炎，是一种病因尚未明了的慢性、进行性、对称性、全身性、炎症性疾病，以多关节滑膜炎症和关节外病变为主要临床表现的自身免疫炎性疾病。,概述,多见于中年女性，男女之比1：34，3050岁发病率最高。我国患病率约为0.32%-0.36%。,因发病率、致残率均高，病情缠绵，且病因病机尚未清楚，目前已成为世界性攻关项目之一。,病因学,感染因素,遗传因素,内分泌失调,细胞因子,其它因素,环境因素,寒冷潮湿,营养不良,创伤疲劳,吸烟,精神刺激,细菌因素,病毒因素,RA发病机制有两种学说,分子模拟学说,模糊识别学说,病理改变,弥漫或局限性组织中淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。,类风湿性关节炎病变组织变化因部位而略有差异，但基本变化的特点有：,血管炎，伴随内膜增生、管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死。,类风湿性肉芽肿形成。,类风湿关节炎的病理改变,关节病变,肌腱韧带滑囊病变,皮下结节,血管炎,心肺改变,滑膜炎,关节软骨面破坏,软骨下骨质破坏,渗出,炎性细胞浸润,肉芽形成,滑膜增殖,多见于手足小关节,严重而广泛的大血管坏死性动脉炎,亚急性小动脉炎,末端动脉内膜增生和纤维化,间质性肺纤维化,肺内肉芽肿,慢性胸膜渗出,中医病因病机,RA属中医学“痹证”范畴，但历代又有“历节病”、“痛风”、“鹤膝风”、“鼓槌风”、“骨痹”、“顽痹”等称谓。,症因脉治痹证：“营气不足，卫外之阳不固，皮毛宣疏，腠理不充，冒雨冲寒，露卧当风，则寒邪袭之而成”,医宗必读痹证“在骨则重不能举，尻以代踵，脊以代头”的严重畸形与功能障碍,本虚标实是该病的病机特点，痰瘀贯穿疾病的始终。,临床表现,症状,体征,化验检查,影像检查,类风湿关节炎症状特点,1.多数病人具有引起本病发生的各种诱因；,3.70%的患者隐渐性发病；,2.多见于3050岁的中年女性；,4.进行性、对称性、多关节炎症；,5.以手足小关节常见；,症状,全身表现,局部症状,晨僵,关节疼痛,肿胀,功能受限,早期可有低热、倦怠、乏力，全身肌肉痠痛，纳呆，消瘦，贫血等。,常见体征,受累关节红肿热痛等炎症表现，局部压痛及活动痛；,手足小关节开始对称性、多发性受累，依次掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和髋关节等；,累及手足腱鞘、肌腱，继发各种典型畸形；,局部淋巴结肿大；交感神经紊乱；肌肉皮肤萎缩；皮下结节；血管炎等。,近端指关节肿胀,类风湿性关节炎早期表现,类风湿性关节炎中晚期表现,类风湿性关节炎晚期表现,类风湿性关节炎扣眼畸形,类风湿性关节炎天鹅颈,类风湿性关节炎皮下结节,肺部类风湿结节,RA病人功能状态评定,级：病人完成正常活动的能力无任何限制；,级：虽有中度限制，但仍能适应；,级：重度限制，不能完成大部分的日常工作或活动；,级：失去活动能力卧床，或仅能应用轮椅活动。,实验室检查,轻度至中度贫血，血清白蛋白降低，球蛋白增高，ESR30mm/h，CRP增高；,血清IgG、IgM、IgA、IgE等升高，RF阳性；,抗类风湿性关节炎协同核抗原抗体（抗RANA抗体）阳性（阳性率可达93%95%）；,关节滑液较混浊，粘稠度降低，粘蛋白凝力差，滑液的含糖量降低；,抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体有较高的诊断特异性（敏感度30%左右）。,类风湿性关节炎X线表现,早期,中期,晚期,关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松；,逐渐出现关节边缘骨质破坏或见囊性变、关节间隙变窄；,出现关节半脱位，关节间隙消失，最终导致关节僵直。,RA的X线表现,类风湿性关节炎的X线分期,参照美国风湿病协会(ARA)的分期标准，国内将类风湿性关节炎的X线表现分为四期。,骨质疏松期,破坏期,严重破坏期,普遍性骨质疏松和软组织肿胀；,逐渐骨端边缘腐蚀，软骨下囊性改变和关节间隙狭窄；,出现关节严重破坏、骨质吸收、脱位和畸形。,强直期,关节已呈纤维性或骨性强直,早期,中期,晚期,末期,RA的诊断标准,国际上沿用1987年修订的美国风湿病学会诊断标准,确诊为类风湿性关节炎需具备4条或4条以上标准。其敏感性为91.2%，特异性为89.3%。,1.晨僵至少1小时（6周）。,2.3个或3个以上关节肿（6周）。,3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（6周）。,4.对称性关节肿胀（6周）。,5.类风湿结节。,7.放射性改变。,6.类风湿因子阳性（滴度132）。,RA的鉴别诊断,牛皮癣性关节炎,骨关节炎,强直性脊柱炎,痛风性关节炎,结缔组织病关节病,系统性红斑狼疮,硬皮病,混合结缔组织病,RA的治疗,治疗原则,治疗目的,支持疗法,内治法,外治法,手术疗法,RA的治疗原则,早期积极治疗，中期控制发展，后期改善症状；,制定科学合理、综合论治的整体方案；,强调中西医结合、药物与非药物相结合、内治与外治相结合、扶正与祛邪相结合；,药物的选择上要符合安全、有效、经济和简便原则；,发挥病人的主观能动性，克服不良心理负担，医患合作，共御疾患。,RA的治疗目的,控制关节及其它组织的炎症，缓解症状；,保持肌力及关节功能，预防及纠正畸形；,修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能；,提高生活质量、生存质量。,内治法,中成药治疗,中医治疗,西医治疗,中医辨证施治,风胜型,急性期,寒胜型,湿胜型,化热型,迁延期,痰瘀型,瘀血型,气血两亏型,终末期,肝肾阴虚型,脾肾阳虚型,中医治疗大法：,活血化瘀法,免疫调节法,补充微量元素法,补肾法,中成药,雷公藤多甙片,正清风痛宁,白芍总苷胶囊（帕夫林）,益肾蠲痹丸,昆明山海棠,西药治疗,非甾体类抗炎药,金制剂,免疫抑制剂,肾上腺皮质激素,柳氮磺吡啶,来氟米特,氯喹,SMARDs,DMARDs,非甾体类抗炎药（NSAIDs）,吡喃羟酸类：依托度酸；,吲哚酰酸类：吲哚美辛、舒林酸等；,丙酸衍生物：布洛芬、萘普生等；,昔布类：塞来昔布、罗非昔布。,苯酰酸衍生物：双氛芬酸；,非酸性类：萘丁美酮；,昔康类：炎痛昔康；,烯醇酸类：美洛昔康；,磺酰苯胺类：尼美舒利；,个体化选择药物、剂量，防止药物不良反应及毒副作用。,免疫抑制剂,硫唑嘌呤：每次50mg，每日23次,环磷酰胺：每次50mg，每日2次,氨甲蝶呤（MTX）：首选，每周515mg肌注或口服，3个月为一疗程。,糖皮质激素,激素治疗RA原则：,1.不需要大剂量时则用小剂量；,2.能短期使用者，不长期使用；,3.应不失时机的加用病情改善药物；,4.在治疗过程中注意补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松；,5.忌长期大量服用及突然停药；,6.纠正单用激素治疗倾向，提倡配合服用DMARDs及中药。,金制剂,硫代苹果酸金钠：用法第一周10mg肌注，第二周25mg。若无不良反应，以后每周50mg，总量达300700mg时多数病人即开始见效，总量达6001000mg时病情可获稳定改善。,金诺芬：是一种磷化氢金的羟基化合物，口服，剂量为6mg每日一次，23月后开始见效。对早期病程短的患者疗效较好。,外治法,中药外治,物理疗法,针灸治疗,理筋手法,运动疗法,手术治疗,仅有12个关节受损较重、经水杨酸盐类治疗无效者可试用早期滑膜切除术,后期病变静止，关节有明显畸形病例可行截骨矫正术,关节强直或破坏可作关节成形术、人工关节置换术,负重关节可作关节融合术,手术适应症：RA患者虽经内科积极正规治疗1年以上，但病情难以控制，关节病变已属中期，或晚期关节强直畸形改变，严重影响日常生活者，为防止关节的破坏、纠正畸形、改善生活质量者。,其它疗法,造血干细胞移植,基因治疗,发病呈争骤者病程进展较短促，一次发作后可数月或数年暂无症状，静止若干时后再反复发作。,发作呈隐袭者病程进展缓慢渐进，全程可达数年之久，其间交替的缓解和复发是其特征。,约10%20%的病人每次发作后缓解是完全性的。每经过一次发作病变关节变得更为僵硬而不灵活，最终使关节固定在异常位置，形成畸形。据国外统计，在发病的几年内劳动力完全丧失者约占10%。,预后康复,在