（推荐精选）结肠镜检查质控.ppt

结肠镜检查的质量控制,1,提纲,2,提纲,3,质量控制的重要性,大肠癌发病率增加大肠病变漏诊率高肠镜检查对象年龄随访间期癌的问题内镜质量提高无痛内镜广泛开展信息化和电子化的普及内镜治疗技术进步病人的医学和法律知识提高,4,大肠癌发病率增加,5,早期大肠癌及癌前病变的筛查,目标人群：50-74岁,中华医学会消化病学分会。中华消化内镜杂志，2012,2（29）：61-64.,6,风险与痛苦,7,BurkeCA,GastrointestEndosc.2007Sep;66(3):565-73.,患者的顾虑,8,提纲,9,大肠镜质量控制项目,10,提纲,11,报告规范,曾行结肠镜的次数最近一次肠镜检查的情况最近一次息肉切除至今的时间,肠道准备方法患者耐受肠道准备情况可见肠粘膜程度,检查完成程度（若未完成，记录原因）进镜时间退镜时间,每个病变的位置、大小、形态学（Paris分类）、腺管类型（Kudo分类）、内镜诊断、相应处理、设备参数、是否成功、有无并发症、组织学诊断,12,提纲,13,肠道准备的重要性,肠道准备是指口服或灌肠清洁肠道的方法，广泛用于肠道外科术前、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜诊疗和影像学(如肠道CT等)检查前。结肠镜诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道清洁的质量。盲肠插管率和息肉检出率是结肠镜的两个关键指标，均与清肠质量有关。,中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-70.HassanC，etal；EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-150,14,肠道准备的重要性,肠道准备不充分比例（%）,肠道准备不充分的比例20%30%,HarewoodGC，GastrointestEndosc，2003，58（1）：76-79HassanC，etal；EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-150LiuX，etalGut，2014，63（1）：125-130,15,肠道准备的重要性,结肠镜操作时间（分钟）,P0.001,肠道准备不充分导致操作时间增加,结肠镜操作时间（到达盲肠时间、肠镜撤出时间、整个过程时间）与清肠质量显著相关，具有统计学意义（P均0.001）,P0.001,P0.001,n=3,445,n=730,n=360,FroehlichF，etalGastrointestEndosc，2005，61（3）：378-384,16,肠道准备的重要性,DavidA.Johnson,etal.Gastroenterology.2014Oct;147(4):903-24.,17,ECCO（欧洲克罗恩病和结肠炎组织）2013年欧洲IBD内镜循证共识,肠道准备的重要性,VitoAnnesea,etal.JCrohnsColitis.2013Dec15;7(12):982-1018.DavidA.Johnson,etal.Gastroenterology.2014Oct;147(4):903-24.,18,中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）,19,肠道清洁剂特点比较,20,重度炎症性肠病或中毒性巨结肠,口服肠道清洁剂绝对禁忌症,中华医学会消化内镜学分会，中华消化内镜杂志，2013，30（9）：481-483。,21,LOREM,肝硬化首选PEG,充血性心力衰竭患者建议使用PEG制剂，禁止使用磷酸钠盐,肾移植受者不应选择磷酸钠盐,腹膜透析患者建议使用PEG制剂,血液透析患者建议使用PEG或镁盐,慢性肾脏疾病建议使用PEG制剂,口服肠道清洁剂相对禁忌症,中华医学会消化内镜学分会，中华消化内镜杂志，2013，30（9）：481-483。,22,口服肠道清洁剂与某些特定药物,中华医学会消化内镜学分会，中华消化内镜杂志，2013，30（9）：481-483。,23,结肠镜检查前一天低纤维饮食?,1-两项关于肠道准备质量的研究低纤维饮食普通饮食2-两项关于患者耐受性的随机研究：低纤维饮食流质饮食3-如果肠道准备效果欠佳时，低纤维饮食就显得更为重要,WuK-L,DisColonRectum2011;54:107112.AdamsWJ,DisColonRectum1994;37:229233.SoweidAM,Endoscopy2010;42:633638.ParkDI,JGastroenterolHepatol2009;24:988991.,24,结肠镜检查前一天低纤维饮食?,中华医学会消化内镜学分会中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）,推荐肠镜检查前1天低纤维饮食(弱推荐，证据质量中等),25,我国目前肠道准备方案,在内镜检查前46h，服用PEG等渗溶液23L，每10min服用250mL，2h内服完。,对于无法耐受一次性大剂量PEG清肠的患者，可考虑分次服用方法，即一半剂量在肠道检查前1d晚上服用，一半剂量在肠道检查当天提前46h服用,中华医学会消化内镜学分会中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）,26,欧洲推荐肠道准备方案,2013欧洲内镜指南：推荐4LPEG电解质溶液分次方案（或下午行结肠镜检查者当天方案）为常规肠道准备,TheESGErecommendsasplitregimenof4LPEGsolution(orasamedayregimeninthecaseofafternooncolonoscopy)forroutinebowelpreparation.,HassanC，etal；EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-150,27,美国推荐肠道准备方案,Asplit-doseregimenof4LPEG-ELSprovideshigh-qualitybowelcleansing(Strongrecommendation,high-qualityevidence).,4LPEG电解质溶液分次方案提供高质量清肠（强烈推荐，高质量证据）,JohnsonDA，etalAmJGastroenterol，2014，109（10）：1528-1545.,28,4升PEG电解质分次服用：高质量肠道清洁,各肠道准备质量患者比例（%）,肠道准备质量,OhCH，etalDigDisSci.2015Aug;60(8):2294-303.,一项2011年6月2013年5月关于标准肠道准备后无症状结肠镜筛查病例的回顾性分析，评估肠道清洁的质量对NP-CRNs检测的影响，共筛查6097例患者，均使用4LPEG分次方案（次日早晨方案或当天下午方案）进行肠道准备，使用Aronchick量表评估肠道准备质量，评为充分（优/良）、一般、差。,29,清肠满意患者，其肠道准备最后一次给药与结肠镜检查开始的时间间隔较短患者肠道准备结束后等待结肠镜检查的时间每增加1小时，右侧结肠清肠效果达到好/极好的机会则降低达10%美国麻醉医师协会推荐进行镇静或麻醉前禁水至少2小时,Ref:HassanC，etal.Endoscopy，2013，45（2）：142-150,应尽量缩短肠道准备最后一次给药与结肠镜检查之间的间隔时间，不应超过4小时。,结肠镜检查的时间,2013年欧洲消化内镜学会肠镜前肠道准备指南,30,结肠镜检查的时间,中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-70.,31,肠道准备差的风险因素,男性糖尿病慢性便秘泻药摄入不足服药操作时间超过12小时门诊和住院患者之间无差别RotondanoG,DigLiverDis.2015Aug;47(8):669-74.,ASA评分使用三环类抗抑郁药物和阿片类药物糖尿病慢性便秘既往有腹部或盆腔手术史既往有肠道准备不佳历史住院患者DickVK,etal,GastrointestEndosc.2015Mar;81(3):665-72.,不同患者需要不同的肠道准备方案,32,加强预评估,便秘患者早准备、效果不佳者尽早灌肠补救分次服用聚乙二醇制剂2-3天前服用缓泻剂（如吡沙可啶、番泻叶、果导等）联合使用促胃肠动力药饮食控制、清洁灌肠,中华医学会消化内镜学分会，中华消化内镜杂志，2013，30（9）：481-483。,33,32%57%的患者在结肠镜检查中会有气泡和泡沫。推荐西甲硅油用于肠道准备。西甲硅油可以降低气泡表面张力，廉价，安全，不吸收入血1。,西甲硅油能够减少泡沫，提高患者耐受度，提高内镜检查效率2。,西甲硅油是欧美指南唯一推荐的消泡剂,欧州指南,2013Endscopy,美国指南,2006Surgendosc,HassanC,etal.Endoscopy.2013,45:142-150.HawesRH,etal.Gastrointestinalendoscopy.2006,63(7):894-906.,34,35,肠道准备质量评估量表,根据是否需要冲洗和抽吸进行评估，按清洁最差分为5级(04分)，分数越低表明肠道准备越好,在进行冲洗和抽吸操作之后进行评估，按最差清洁分为4级(03分)，分数越高表明肠道准备越好,36,3分（excellent）,2分（good）,1分（fair）,0分（poor）,波士顿量表（BBPS量表）,全段肠黏膜可见度好，无任何影响观察的杂质存在,少量着色、粪渣和/或不透明液体，肠黏膜细节显示清楚,部分黏膜因着色、粪渣和/或不透明液体的存在而显示不佳,局部肠道准备不良，固体粪便大量残留导致肠黏膜不可见,37,波士顿量表简单可靠的肠道准备质量评估方法,BBPS是评价肠道清洁程度的有效、可靠工具，各段分数代表了各段肠道准备的程度，可通过简短的教学视频学习1肠镜检查中，BBPS分数较高的息肉检出率更高2肠道准备欠佳者需要适当地缩短结直肠癌筛查间隔3：BBPS总分2：1年BBPS总分6或各段分数2：10年,2.KimEJetal.SaudiJGastroenterol.2014;20(4):219-24.,1.CalderwoodAHetal.GastrointestEndosc.2010;72(4):686-92.,3.CalderwoodAHetal.GastrointestEndosc.2014;80(2):269-76.,38,提纲,39,我们关注腺瘤检出率（AdenomaDetectionRate，ADR）,40,德国十年腺瘤检出率,总体上，2012年度ADR男性：31.3%女性：20.1%,统计2002年至2012年十年共4.4million次结肠镜的每年的腺瘤检出率（ADR）,41,42,43,44,45,检出率（%）,P0.001,P0.001,P=0.032,4L分次服用PEG电解质：腺瘤和进展期肿瘤检出率高,OhCHetal.DigDisSci.2015;60(8):2294-303.,一项2011年6月2013年5月关于标准肠道准备后无症状结肠镜筛查病例的回顾性分析，评估肠道清洁的质量对NP-CRNs检测的影响，共筛查6097例患者，均使用4LPEG分次方案（次日早晨方案或当天下午方案）进行肠道准备。多因素Logistic回归分析显示，与肠道准备充分相比，肠道准备质量差与息肉、腺瘤和进展期肿瘤检出率低显著相关（P值均0.05）。,46,腺瘤检出率（%）,P=0.026,4L分次服用PEG电解质：微腺瘤和近端结肠腺瘤检出率,显著提高微腺瘤和小腺瘤检出率,OhCHetal.DigDisSci.2015;60(8):2294-303.,P0.001,腺瘤检出率（%）,P=0.017,P=0.038,提高近端结肠腺瘤和1cm腺瘤检出率,一项2011年6月2013年5月关于标准肠道准备后无症状结肠镜筛查病例的回顾性分析，评估肠道清洁的质量对NP-CRNs检测的影响，共筛查6097例患者，均使用4LPEG分次方案（次日早晨方案或当天下午方案）进行肠道准备。主要结局为根据肠道准备质量的非息肉样形态的腺瘤检出率（ADR）的比较。与肠道准备充分相比，肠道准备质量差组微腺瘤（5mm）、小腺瘤（69mm）检出率均存在显著较低（P均0.05）。肠道准备质量差的近端结肠和1cm腺瘤检出率显著较低（P均0.05）,MQXu,SNWang,BMWang,etal.Colorectaldisease.(Accepted),54,内镜腺瘤切除后再发腺瘤危险因素：年龄（50y），男性，CRC家族史，同时伴近端及远端腺瘤；进展期腺瘤危险因素：男性,MQXu,SNWang,BMWang,etal.Colorectaldisease.(Accepted),55,IBD人群,56,提纲,57,58,随访间期癌的流行病学及原因,随访间期癌（Intervalcancer)：在筛查和筛查后监控之间被诊断的癌，发生率为0.3%-0.9%主要原因：新的快速生长上