眩晕_周琳

,眩 晕,湖南省人民医院神经内科 周琳,眩晕是临床最常见的症状之一,Smith 报道占门诊常见症状之第3位 Brown 报道占第2位Anderson 老年人50-60%有眩晕症状， 眩晕占老年门诊的81-91%,眩 晕 诊 治 的 现 状,教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV）脑供血不足、颈性眩晕诊断泛滥过分依懒药物治疗，未重视复位和前庭康复 眩晕诊治专家共识中华神经科杂志 2010；43（5）：369,症状特点,眩晕（Vertigo）头昏（non-speeific）失衡（Disequilibrium）晕厥前（Presyncope）,什么是眩晕 ？,眩晕定义,一种发作性的客观不存在，而主观坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚、漂浮、升降感的运动性幻觉。 由半规管壶腹嵴至大脑前庭系统不同部位的损伤，导致其功能下降、过强或两侧失对称所导致。,“有关眩晕诊断中几个问题的再认识”中国神经精神疾病杂志，2010,眩晕/头晕的解剖基础 平衡三联,维持正常的空间位相依赖于视觉、深感觉和前庭系统 这三部分称为“平衡三联”：视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。深感觉：传导肢体关节与体位姿势的关系。前庭系统：辨认机体的方位和运动速度。虽然视觉和深感觉参与正常的空间位相，但是它们的病变很少主诉为眩晕。前庭系统病变是引起眩晕/头晕的主要原因。,眩晕的分类,非系统性眩晕前庭系统性眩晕周围性（真性）30-50%中枢性 20-30% 脑干、小脑神经核及核上性病变,周围性、中枢性眩晕区别,眩晕诊断-病史最重要,The most important step in the diagnosis of vertigo is a thorough and detailed history.,问 诊 内 容,.,1.性质：眩晕？还是头晕？或不平衡?2.持续时间：秒？分钟？小时？天？3.诱发因素：体位改变？压力变化？4.发作次数：首次或反复发作?5.相关症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？既往史：耳疾、高血压、糖尿病等其他：偏头痛史、感染史、服药史等,主诉：晕,持 续 时 间 最 重 要,数 秒 ： BPPV、外淋巴瘘、前庭阵发症数 分 钟 ：后循环缺血PCI（TIA）数十分钟-数小时 ：Meniere 病（MD）数天 - 数周 ：前庭神经元炎（VN）、迷路炎、 PCI（梗死）/后循环出血、 偏头痛性眩晕（可变：数秒-天） 持续性 ：头昏（非眩晕）,其 次 为 诱 发 因 素,无明显诱因：前庭神经元炎、PCI、MD行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害转头：前庭阵发症（非颈性） BPPV咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘特定场合、应激：精神源性(phobic postural)激素改变等：偏头痛性眩晕,发 作 次 数 的 意 义,反复发作：BPPV、 前庭阵发症(VP)、 MD、偏头痛性眩晕 (MV)首次发作： （呈持续性）前庭神经元炎(VN) 后循环卒中(PCI),重 要 的 体 格 检 查,眼震检查:Dix-Hallpike 诱发试验甩头试验（Head impulse test）星迹步态试验或原地踏步试验(Fukuda)立卧位血压,Dix-Hallpike test,Dix-Hallpike test ：患者坐于检查台上，在检查者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向一侧偏45度，BPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。,甩头试验,甩头试验:（Head impulse test）甩头试验又称脉冲式摆头试验，主要用于评估受试者两侧前庭眼反射是否对称，进一步判断是否有单侧前庭功能下降结果判断:双侧前庭眼反射功能对称时，无论头部如何转动，受试者始终能注视视靶。单侧前庭功能下降时，特别是急性期病变，头部向患侧旋转后，即刻出现朝向健侧的快速眼运动.,上图所示，受试者取坐位、头前倾30，测试者面向受试者，双手固定其头部，要求受试者双眼固视前方，以测试者鼻部为视靶。检查者以连续不断的、突然的、尽可能快的速度将受试者头部向两侧甩动，角度约为1530，尽可能使受试者无法预测头部甩动方向和试验开始时间。甩动停止后，观察受试者眼震情况,必 要 的 辅 助 检 查,前庭功能检查（变温试验、电测听等） 影像学检查（ 头颅MRI 、 颞骨CT等）,头颅MRI指征, 单纯眩晕急性起病（秒）并 呈持续性 急性眩晕+甩头试验阴性 急性眩晕+头痛（尤其是后枕部） 急性眩晕+任何中枢体征 急性眩晕+耳聋（无典型MD表现） 慢性进行性加重头晕 + 进行性听力下降,眩 晕 治 疗 原 则,对 因 治 疗BPPV：手法复位 VP ： 手术PCI：溶栓、降纤等 MD：脱水、限盐 VN：激素治疗,急性期对症治疗 控制眩晕症状（72h）抗组胺类药物：非那根多巴受体阻滞剂：氯丙嗪GABA类：安定抗胆碱类药物：654-2、阿托品,眩晕恢复期的治疗促进前庭恢复药物（敏使朗）加强前庭康复训练目的：促进前庭中枢的代偿 改善平衡功能和步态,眩晕的病因分类,良 性 位 置 性 阵 发 性 眩 晕,BPPV 病理生理,正常耳石代谢：耳石膜含许多碳酸钙结晶，耳石含大量钙离子，酷似骨组织，是一动态结构，维持迷路内离子动态平衡，正常情况下耳石也会少量脱落，为吞噬细胞所消灭，这种情况多发生在囊斑、胶状壶腹嵴和内淋巴囊BPPV 病理生理：耳石脱落过多或吸收障碍时, 异位进入半规管，当达到或超出临界状态时“critical mass”,临床特点,BPPV是最常见的周围性眩晕症（国外：占周围性眩晕的17-20%; 国内：占眩晕门诊的40-50% ） 平均起病年龄：54岁(11-84岁) 女:男=2:1短暂发作，一般发作时间小于30秒眩晕反复出现，症状强烈与体位改变有关，患者常诉在躺下或坐起、翻身至另一侧、抬头或低头等一定的头位变动中出现眩晕伴有眼震、恶心、呕吐等自主神经症状,分类,按病因分类 原发性：占3468. 继发性：以头部外伤为多见，约17%，其他可见发生于梅尼挨病、迷路炎、 偏头痛、中耳术后等.按解剖部位分类后半规管良性阵发性位置性眩晕（70-90%）水平半规管良性阵发性位置性眩晕（10-30%）前半规管良性阵发性位置性眩晕（较少见1-2% ）,不同半规管受累BPPV特点,检查方法,Dix-Hallpike位置试验：确定后或前半规管BPPV最常用的办法。翻滚试验（Roll test）：确定水平半规管BPPV最常用的办法。患者取平卧位，头垫高30，检查者双手持头，迅速向左或向右转动45，观察1min或至眼震停止。,Roll test,BPPV的手法复位-耳石复位,后半规管的复位方法：Epley法,Semont法前规管的复位方法：水平半规管的复位方法：Barbecue翻滚法,Epley手法治疗（右）,第1步：让患者纵行坐在床上，检查者在其背后扶头，头转向患耳45。第2步：快速躺下，垫肩，伸颈，头放置在床上面，患耳向下。第3步：将头逐渐转正，继续向对侧转45，使耳石移近总脚，保持头位30秒以上。第4步 ：头与躯干同时向健侧转90，使耳石回归到椭圆囊，维持此位置30秒以上。第5步：头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。,Semont 手法治疗（右）,头转健侧45快速向患侧卧 至眼震消失，约4分钟后快速坐起向健侧卧 5分钟后慢慢坐起,Barbecue翻滚法（右）,平卧，头向健侧扭转90，身体向健侧翻转，使面部朝下 ， 继续朝健侧方向翻转使侧卧于患侧坐起。完成上述4个步骤为1个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1min,治疗方法：机器复位,优点：可避免脊椎损伤，操作更简单,遗留症状的治疗,多数患者复位后会出现头晕不适，应积极给予对症、对因及康复治疗对症治疗：抗眩晕药物，但疗程应3天，避免影响前庭代偿功能。特别需要注意患者液体平衡，如患者呕吐剧烈、摄入量不足，应积极给予补液治疗。对因治疗：目前耳石症病因不详，可能与局部循环不佳有关，推荐使用银杏叶制品、倍他司汀足剂量足疗程治疗,前 庭 阵 发 症 （ VP ）,VP发病机理,血管性眩晕 类似三叉神经痛神经血管处形 成异位突触外部传入增多 致中枢过敏,VP眩晕发作特点,短暂（数秒-分钟）反复（发作频率因人而异）刻板（每次发作类似） 常安静时发作，也可由某些动作诱发； 常伴耳鸣、听力下降等症状； 常有高血压、糖尿病、高龄等动脉硬化基础,VP首发症状,眩晕（60%）耳鸣（30%）听力下降（5%）面肌痉挛（5%）,辅助检查：BAEP,2年内 ：BAEP无变化2-10年 ：波波幅下降 -波间期延长,辅助检查：MRI(颅底)（三维积极干预稳态序列成像3D-CISS）,磁共振提示：前庭神经中枢段被血管袢压迫，常为小脑前下动脉其他压迫： PICA 内听动脉 椎动脉 静脉 疤痕组织,诊断标准：,A.持续数秒-分钟的短暂头晕发作；B.发作期间出现步态或姿势不稳；C.常于静息时出现发作，或可由过度换 气、头位改变所诱发；D.无中枢性眼球运动障碍疾病；E.抗癫痫药物治疗有效。,补充标准：,1 发作中或永久性听力下降或 单侧耳鸣 2 发作时前庭/耳蜗功能下降,肯定VP：诊断标准4 诊断标准3+补充1可能VP：诊断标准3 诊断标准2+补充1,VP诊断标准,药 物 治 疗,卡马西平、加巴喷丁等,耳鸣改善不明显，听力下降基本无改善 病程3年、单侧效佳,药物治疗无效可手术减压,75%有效（眩晕）,偏 头 痛 性 眩 晕(MV),偏头痛与眩晕的相关性,眩晕人群的偏头痛患病率是普通人群的9倍研究表明：头晕患者30%有偏头痛，同时偏头痛患者也有30%有偏头痛很多儿童良性发作性眩晕很多发展为偏头痛,-以上提示偏头痛与头晕密切相关，但是之前没有偏头痛伴头晕的诊断标准，只有基底动脉性偏头痛的诊断。,基底动脉型偏头痛诊断标准,1、至少有 2次 发作符合下述标准 2-4 ； 2、至少有以下 2种 可逆性先兆发作（后循环区域）: 1）构音障碍2）眩晕3）耳鸣4）听觉减退或重听5）复视6）双眼颞侧、鼻侧同时出现视觉症状7）共济失调8）意识水平下降9）同时性双侧感觉障碍 3、至少有以下1项：1）1种先兆症状持续5分钟和/或不同症状 连续发生超过5分钟；2）每个症状持续5分钟和60分钟 头痛在先兆期或先兆后60分钟内发作； 4、排除其他疾病,基底动脉型偏头痛诊断标准严格,眩晕只是先兆之一，必须出现其他先兆；眩晕时间有严格限定（560分钟）；一次发作中必须同时出现眩晕和头痛；按此标准只有10%的头痛眩晕患者符合诊断； -导致提出“Migrainous vertigo”标准,偏头痛性眩晕诊断标准,一、肯定MV 1、中度以上的前庭症状发作（前庭症状指旋转性眩晕、其他自身或外界物体移动的幻觉、 位置性眩晕、头部运动不耐受等）；2、有偏头痛发作史，符合2004年ISH制定的标准；3、在至少2次的眩晕发作中有至少以下一项偏头痛症状：偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆；4、排除其他疾病。,偏头痛性眩晕诊断标准,二、可能MV1、中度以上的前庭症状发作；2、至少有以下一项： 1）有符合2004年ISH制定的偏头痛发作史； 2）眩晕发作时出现偏头痛； 3）偏头痛特异的诱发因素引起的头晕如： 食物、睡眠不规则、激素变化； 4）偏头痛药物治疗有效。3、 排除其他疾病。,治 疗 ( 同偏头痛 ),非那根25 mg Im安定10 mg Im曲坦类及其他止痛药丙戊酸 0.23/日,阿米替林 50 mg1/晚,急性期,缓解期,梅 尼 埃 病 (MD),流行病学:,发病率：国外 60%70% 国内 11%发病年龄:中青年居多，75%在3060岁性别：无明显差异,梅尼埃病(MD)为膜迷路积水所致的，以发作性眩晕，波动性耳聋,耳鸣 和耳胀满感为主要症状的特发性内耳疾病。,定 义:,膜迷路水肿,MRI增强显示膜迷路水肿,眩晕: 突然性、旋转性/10min24h/ 伴植物神经症状/发作过后可有头晕、不稳感耳鸣: 可能是最早的症状/早期低调性，后期高调性/发作时加重，缓解期减轻耳聋： 感音性耳聋/单侧性、波动性/发作期加重，缓解期减轻/耳聋程度每况愈下/可复听现象耳胀:耳内胀满、沉重、压迫感/严重发作时有可能被忽略,临床表现,实验室检查：电测听：感音性听力下降，早期低频听力为主内听道磁共振：膜迷路水肿耳蜗电图：SP/AP异常增加，SP-AP复合波增宽前庭功能检查：发作期异常，晚期减退,MD诊 断 标 准,1.反复发作性眩晕2次发作，每次持续10分24小时； 2. 耳鸣、耳饱涨感；3. 电测听：感音性听力下降；4. 排除其他疾病。 （真的排除了吗？如VP） 73% 手术的 VP 患者曾被诊断为 MD ！ Neurosurgery2002；51（2）: 427-434,MD治 疗,无特效疗法和预防方法 一般治疗：低盐饮食 发作期：脱水剂+对症治疗 间歇期：大剂量倍他司丁（48 mg 3/日欧洲） 化学迷路切除：鼓室内注射庆大霉素 手术治疗：内淋巴囊手术、前庭神经切断术、 鼓索神经切断术迷路切除术等,前庭神经元炎（VN）,临床表现,急性起病，眩晕症状较重，伴恶心、呕吐；无耳鸣、耳聋；前驱常有病毒感染病史（30%）；病程：数天-数周；体检：自发性眼震甩头试验（）前庭功能检查：患侧部分或完全丧失,VN诊断标准单侧前庭功能减弱,1、突发、严重、持续的旋转性眩晕， 持续超过24小时2、单向水平略扭转持续性眼震3、无听力损害及其它神经系统症状或体征4、甩头试验阳性5、变温试验：半规管麻痹,VN 治 疗- 激素,激素 神经营养 可加用抗病毒药物 急性期后加强前庭康复训练和药物治疗（敏使朗）,后 循 环 缺 血,后循环缺血的专家共识,定