抗菌药物临床应用管理与合理应用抗菌药物.ppt

学术资源,1,抗菌药物临床应用管理与合理应用抗菌药物,金寿补,学术资源,2,抗菌药物临床应用管理主要规章2004.10.6卫生部发布抗菌药物临床应用指导原则2009.3.23卫生部发布关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号）2010.12.14卫生部印发外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）导管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）2011.1.7卫生部印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南2011.4.8卫生部发布2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012.3.6卫生部发布2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,学术资源,3,主要规章2011年“专项整治”取得阶段性成效2012年“专项整治”在2011年基础对专科医院规定进一步细化抗菌药物临床应用管理应当常态化、制度化、规范化、法制化2012.5.8以卫生部令84号发布抗菌药物临床应用管理办法2012.7.19浙江省卫生厅印发浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录,学术资源,4,“管理办法”“专项整治”要点目的目标通过“加强管理”规范行为合理应用控制延缓耐药提高医疗质量保障医疗安全,学术资源,5,要点1：明确责任人院长是医院第一责任人分管院长是具体责任人科主任是科室责任人,学术资源,6,要点2：组织结构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组（医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、院感负责人、相关专业高级职称专家组成）医务、药学部门负责日常工作临床科室是具体执行部门,学术资源,7,要点3：建立四个保障体系二级及以上医院1、建立感染性疾病科、配备专业医师进行技术指导2、设立专业临床药师提供技术支持3、建立临床微生物室提供病原学诊断和细菌耐药监测4、信息化手段促进抗菌药物合理应用,学术资源,8,要点4：限制抗菌药物品规三级综合性、儿童医院50种二级综合性、口腔、肿瘤医院35种妇产科医院（妇幼保健院）40种精神病医院10种同一通用名注射、口服剂型各不得超过“一品二规”具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购,学术资源,9,头霉素类不得超过2个品规三代及四代头孢（含复方）口服剂型不得超过5个品规注射剂型不得超过8个品规碳青霉烯类注射剂型不得超过3个品规氟喹诺酮类口服、注射剂型各不超过4个品规深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种临时采购：同一通用名5次/年超5次应讨论是否列入目录列入目录品种数不得增加,学术资源,10,要点5：实行抗菌药物分级管理经培训考核授予抗菌药物处方权的医师非限制使用级初级职称以上医师预防、治疗轻度或局部感染首选限制使用级中级以上医师严重感染、免疫功能低下合并感染、病原菌只对限制级敏感时方可选用特殊使用级高级职称严格控制使用特殊级需经“工作小组”指定的专业技术人员会诊同意后方可开具处方使用门诊不得应用特殊使用级抗菌药品越级使用24小时内补办手续,学术资源,11,要点6：从预防用药作为切入点I类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过30%h37种I类手术原则不预防用药腹股沟疝修补术（含补片）甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥膜手术颅骨肿物切除手术血管途径介入诊断手术外科手术预防应用抗菌药物按“38号”文件规定药物选用、用药时机、用药时间,学术资源,12,要点7：细化控制指标相关控制指标综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。（综合医院儿科、妇产科、口腔科抗菌药物临床应用相关指标参照儿童医院、妇产医院（含妇幼保健院）、口腔医院的标准执行）口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,学术资源,13,肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。,学术资源,14,精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,学术资源,15,要点8：做到有样必采努力实现目标治疗住院患者接受抗菌药物使用前使用限制类样本送检率不低于50%使用特殊类样本送检率不低于80%规范采样及时送检标准检验,学术资源,16,要点9：实行专项处方点每月对25%医师处方、医嘱进行点评50份/人点评结果作为医师定期考核、科室绩效考核依据对3次以上（无正当理由）出现超常处方医师提出警告医师出现下列情形之一，取消处方权1、抗菌药物考核不合格的；2、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；3、未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；4、开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。,学术资源,17,要点10：实行动态监测、评估、预警内容：1、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用全额2、使用量、金额分别排前10位品种3、住院患者使用率、使用强度4、I类切口和介入诊疗预防使用率5、特别级使用率使用强度6、门、急诊抗菌药物各处方比例排名、内容公式报告异常、情况调查处理对象：全院、科室、个人,学术资源,18,要点11：细菌耐药监测医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：1、主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；2、主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；3、主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；4、主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,学术资源,19,要点12：严厉的奖惩制度对于存在抗菌药物临床不合理应用的视情医院：由卫生行政部门给予警告、限期整改、通报批评问题严重的追究医院负责人责任科室：由医院给予警告、限期整改问题严重的撤销科主任行政职务医师：由卫生行政/医院予以警告、限期整改、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销医师执业证书等，构成犯罪的依法追究刑事责任,学术资源,20,合理应用抗菌药物1、耐药监测结果指导合理用药几个术语敏感（S）：表示检测菌所致感染，该菌能用推荐的微生物制剂常规剂量给药后，在体内达到的浓度所抑制或杀灭，除非存在禁忌症新定义：表明当使用推荐剂量治疗感染部位时，菌株通常可以被该抗菌药物剂量所达到的浓度抑制,学术资源,21,耐药（R）：检测菌不能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的浓度所抑制和/或MIC落在可存在某些特定耐药机制（如-内酰胺酶）的范围，并且治疗研究显示其临床疗效并不可靠,学术资源,22,中介（I）：对某药中介的菌株，其MIC值按近于该药的血药浓度或组织浓度，与敏感的菌株相比，用该药治疗效果不好对于那些可以在某些生理部位具有临床效果，或者可用“高于正常剂量”的药物进行治疗中介作为一个缓冲域，用来防止由微小的试验误差可能造成较大的错误结果，此点对于那些毒性较大的药物尤为重要,学术资源,23,折点体外试验和耐药的标准是由所谓的“折点”来界定的折点是指具体的MIC值折点是根据MIC的频度细菌耐药的机制、抗菌药物的PK/PD、临床的相关性作出的美国临床与实验室标准化研究所（CLSI）不断根据临床资料更新折点的界定,学术资源,24,折点新概念：欧洲药敏试验联合委员会（EUCAST）用新名词流行病学（或野生型）临界值更广泛用于描述3种不同含义的折点野生型临界值PK/PD临界值临床临界值而折点这个名词主要用于临床实验室的最终报告,学术资源,25,肠杆菌科菌头孢菌素折点（MICug/ml）,学术资源,26,折点的局限性由于体外药敏结果是取决于基因型的表现细菌在体外对抗菌药物耐药体内必定耐药在体外敏感的体内就不一定敏感在经验治疗/目标治疗时48-72h进行评估尤为重要！,学术资源,27,多重耐药（MDR）定义：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌常见的有：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）,学术资源,28,泛耐药（PDR）定义：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药称为泛耐药如泛耐药不动杆菌对氨基糖苷类、青霉素、头孢菌素、碳青酶烯类、四环素类、喹诺酮及磺胺类等耐药,学术资源,29,MDR及PDR其他定义多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌定义为：对7类抗假单胞菌抗生素（抗假单胞菌的青霉素、头孢菌素、碳青酶烯类、单环类、喹诺酮类、氨基糖苷类及多粘菌素）中至少5类耐药如对7类抗假单胞菌抗生素均耐药，则成为泛耐药药敏试验中耐药和中介均归为耐药,学术资源,30,耐药机理主要外排膜泵基因突变其次外膜渗透性改变和产生超广谱酶最多见G+的MDR-TB和MDR-MRSAICU鲍曼不动杆菌和绿脓假单胞菌仅对碳青酶烯类敏感嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药,学术资源,31,耐药机理细菌特别是致病菌，因经常与抗菌药物接触细菌细胞内的质粒、染色体、转因子、整合子等上可有耐药基因或多耐药基因的积聚，并籍结合、转导和转化而在不同细菌G+和G-菌间彼此频繁交换，耐药基因一旦获得较长期存留，耐药基因转移在MDR形成中起主导作用,学术资源,32,耐药机理在正常情况下由于染色体介导的耐药性，耐药菌往往带有一定缺陷，而质粒介导产生的耐药菌则与敏感菌一样，可迅速生长繁殖。但无论质粒或染色体介导的耐药性，一般只发生于少数细菌中，难与占压倒优势的敏感菌竞争，故其危害性不大。只有当敏感菌因抗菌药物的选择性压力而被大量杀灭后，耐药菌才得到迅速繁殖而成优势菌，并导致各种感染的发生，因此耐药菌及MDR的发生和发展是抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的结果,学术资源,33,临床细菌耐药对策寻找新抗感染药物新药开发难度越来越大，10年10亿元，2年耐药限制人以外使用减少对人类的影响加强抗菌药物的临床管理合理使用抗菌药物抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用专项整治抗菌药物临床应用管理办法加强医院感染控制减少耐药菌株院内传播根据耐药监测轮换应用抗菌药物,学术资源,34,合理应用抗菌药物减少耐药菌产生抗菌药物附加损害系指抗菌药物治疗造成的生态负面作用而选择出耐药菌以及发生多重耐药细菌的感染或定植,学术资源,35,抗菌药物附加损害导致的耐药菌株耐甲氧锡林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）菌株产头孢菌素酶（Ampc）细菌多重耐药（MDR）不动杆菌高致病性难辨梭状芽孢杆菌真菌感染,学术资源,36,喹诺酮类,三代头孢,MRSAVRE产ESBLs菌株难辨梭状芽孢杆菌（CDAD）,MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌,四代头孢,碳青霉烯类,抗菌药物与附加损害的相关性,学术资源,37,有研究认为：喹诺酮类的附加损害面最大，是产ESBLs的危险因素三代头孢临床应用量占各类之首，与产ESBLs菌株产生具明显相关性碳青霉烯类附加损害与MDR铜绿相关且对派拉/他唑和他啶耐药显著相关及与MDR不动杆菌相关,学术资源,38,抗菌药物附加损害的时效性,难辨梭状芽孢杆菌（CDAD）,控制细菌感染延缓耐药菌产生是临床医师的职责,真菌的定植和感染,MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌,近期附加损害（个体患者）,处方医师关注,中长期附加损害（院内生态环境）,应引起处方医师高度重视,学术资源,39,减少抗菌药物附加损害三措施控制喹诺酮类临床应用加强三代头孢合理应用碳青霉烯类保护性使用,学术资源,40,严格控制氟喹诺酮类临床应用卫办医政发200938号严格控制氟喹诺酮类作为外科围手术期预防用药仅限泌尿外科前列腺手术，可用环丙沙星严格控制氟喹诺酮类品规数口服、注射剂型各不超过4个品规“氟喹诺酮类药物的经验型治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染”“可用于”合理选用,学术资源,41,以氟喹诺酮类药物经验治疗尿路感染为例讨论急性单纯性上、下尿路感染病原菌80%以上为大肠埃希菌复杂性尿路感染仍以大肠埃希菌多见约30-50%金华市中心医院细菌耐药监测（2011年）ESBL+大肠埃希菌占大肠埃希菌的59.1%对左氧、环丙耐药率接近60%对呋喃妥因耐药率10%中介约10%ESBL-大肠埃希菌对左氧、环丙耐药率分别约25%、30%对呋喃妥因耐药率5%中介约10%,学术资源,42,“2011年泌尿外科指南”“在大肠杆菌耐药率低于10%的地区推荐使用喹诺酮类药物7-10天作为一线治疗方案”“指导原则”中膀胱炎、肾盂肾炎“宜选”药物除病原菌为铜绿假单胞菌外，没有喹诺酮类列入结论：尿路感染经验治疗不宜选用氟喹诺酮类急性单纯性下尿路感染初发患者宜按“指导原则”首选呋喃妥因或磷霉素口服给药疗程3-5天,学术资源,43,加强三代头孢菌素临床合理应用三代头孢消耗量占各类抗菌药物之首滥用不合理应用导致产ESBLs菌株逐年攀升合理应用三代头孢已备受关注以呼吸系统感染治疗为例开展讨论,学术资源,44,1、上呼吸道感染临床应用三代头孢甚为多见尤为门诊病例：诊断：上呼吸道感染处方：注射用头孢曲松1g5%GS250ml用法：静滴一日一次,3,学术资源,45,病例讨论1关于诊断问题上呼吸道感染（URI）是一个统称它包括以急性鼻窦炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等笼统诊断URI客观上极易为滥用抗菌药物创造条件不同感染部位的病原学有同有异必需对URI作出明确的定位诊断凡笼统诊断为URI的处方应视为不合理处方建议医院计算机系统在诊断目录中删除“上呼吸道感染”的诊断名称,学术资源,46,病例讨论2普通感冒：上呼吸道感染中的普通感冒绝大多数为病毒感染没有应用抗菌药物指证对症治疗居首要地位鼻分泌物呈粘稠不透明或变色仍可能病毒性鼻窦炎，无需应用抗菌药除非这种症状持续7-10天无改善或反而加重或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，才考虑细菌感染，在寻找感染部位的同时，加用抗菌药物,学术资源,47,病例讨论3咽炎和扁桃体咽炎、喉炎、鼻窦炎、中耳炎单纯性病毒引起的无应用抗菌药物指征细菌性感染引起方有应用抗菌药物指征但并非首选三代头孢，绝大多数情况下应首选青霉素类，如青霉素G、羟氨苄青霉素阿莫西林或一、二代头孢（市中心医院2011年耐药监测显示：肺炎链球菌对青霉素G耐药率15%其他链球菌即5%）只有急性会厌炎：由于b型流感嗜血杆菌对氨苄青霉素耐药率较高，而本病凶险、进展较快，才将头孢三代作为首选临床对“上呼吸道感染”大量应用三代头孢是导致MRSA产ESBLs菌株增加原因之一，应严加控制三代头孢无指征应用,学术资源,48,2、下呼吸道感染气管支气管炎本病以病毒感染多见，多数病例为自限性本病是仅次于上呼吸道感染（URI）的易容易滥用抗菌药物的疾病国外将本病归入咳嗽性疾病并明确其主要病原是病毒或系反应性气道疾患病程7日患者很少有抗菌药物指征,学术资源,49,气管支气管炎有经验应用抗菌药物的指征：明确为急性细菌性、肺炎支原体、衣原体感染以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾患者病毒病原患者病程7日：咳嗽明显加重伴痰量增多或（和）脓痰增多者外周血白细胞升高者细菌性气管支气管首选青霉素类肺炎支（衣）原体选用大环内酯类三代头孢很少有用药指征只有对肺炎链球菌青霉素中介或肺克等肠杆菌科细菌感染时才考虑选用三代头孢,学术资源,50,3、社区获得性肺炎（CAP）社区获得性肺炎诊断和治疗指南不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,学术资源,51,学术资源,52,学术资源,53,CAP“指南”初始经验治疗对无需住院治疗的没有推荐应用三代头孢对需入院但不必收住ICU的4种经验用药方案中只有第4种方案应用三代头孢我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率包括中介和与耐药在20%左右中心医院监测耐药率15%青霉素中介水平（MIC0.1-1.0mg/L）的肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素（240U静滴1次/4-6h）只有高水平肺炎链球菌耐药或存在高危险因素时，选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素,学术资源,54,病例讨论某男性患者65岁无高血压、糖尿病史，因“感冒”服用中成药及“消炎药”（不详）7天后流涕缓解，但发热加重、咳嗽加重、咳脓性痰、不易咳出而就诊。检查：体温38.2听诊右下肺闻及湿性罗音伴痰鸣音呼吸26次/分血压正常血常规WBC9.6109/LN75%生化正常胸部X线右下肺斑片状浸润性阴影提示右下肺感染拟诊社区获得性肺炎（CAP）收住入院,学术资源,55,住院治疗经过：1、痰培养+药敏2、药物治疗5%GS注射液250ml注射用头孢曲松钠2g用法：一日一次静滴乳酸左氧氟沙星注射液100ml:0.5g用法：一日一次静滴盐酸氨溴索葡萄糖注射液100ml用法：一日二次静滴,学术资源,56,病情演变：1、经验治疗三天后，患者临床症状明显好转，咳痰较易但仍脓性痰T37.8WBC8.9109/LN72%听诊右下肺仍闻及湿性罗音2、入院第四天痰标本送检报告肺炎克雷伯菌对曲松、左氧敏感继续按原用药方案治疗3、入院第五天T升至38.7咳嗽加剧咳脓性痰、气急、呼吸28次/分、听诊右下肺湿罗音、痰鸣音WBC10.2109/LN78%病情出现反复加重，为什么？,学术资源,57,讨论：1、继发真菌排除2、院内获得性感染？3、使用三代头孢、左氧5天，会不会肺炎产ESBLs而对三代头孢、左氧耐药？4、痰培养+药敏连续三天送检5、调整用药方案哌拉西林/他唑巴坦4.5g静滴q8h阿米卡星0.6g静滴qd停左氧，不推荐使用碳青霉烯类,学术资源,58,结果：1、调整用药方案第二天后，病情得到控制且逐步好转2、调整用药方案后第4天痰培养报告产ESBLs肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南等敏感而对左氧氟沙星、头孢曲松耐药3、用药2周后症状会全部消失，复查胸部X线感染病灶基本吸收不因头孢曲松一天一次给药方便而滥用！,学术资源,59,产超广谱-内酰胺酶细菌感染防治专家共识“产超ESBLs细菌可以在治疗过程中发展而来，对最初分离敏感细菌经（3-4d）三代头孢菌素的治疗后，有可能发展为耐药”“不管体外试验结果如何，所有的产ESBLs细菌均应视为对第三、四代头孢菌素耐药”为此当使用三代头孢抗感染治疗出现病情反复时，临床医师应考虑细菌已发展成为产ESBLs的细菌,学术资源,60,碳青霉烯类保护性使用1碳青霉烯类暴露定义：既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素者（包括亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南等）碳青霉烯类暴露后的生态影响医院生态：微生物分离率和耐药率的改变个体生态：菌群失衡导致疾病筛选诱导出高耐药菌株（定植、感染、播散）如：耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）嗜麦芽窄食单胞菌（SM）,学术资源,61,碳青霉烯类保护性使用22011年金华市中心医院检出泛耐药肠杆菌科细菌69株（其中肺炎克雷伯菌占26%、粘质沙雷菌占28%、奇异变形杆菌占16%、其他肠杆菌科细菌占30%）2010年检出泛耐药肠杆菌科细菌10株2009年检出泛耐药肠杆菌科细菌6株2006-2008年检出泛耐药肠杆菌科细菌0株大量应用碳青霉烯类