脑出血培训

脑 出 血,intracerebral hemorrhage，ICH,内 容,一、概述二、病因及发病机制三、病理生理四、临床表现五、诊断六、治疗七、预后,脑血管病分类,缺血性脑血管病 出血性脑血管病,概 述,是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于5070岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为12-15/10万，占全部脑卒中的20%30%高致死率和高致残率，死亡率占脑血管病的首位死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高 脑疝形成,病 因,高血压合并小动脉硬化(最常见)淀粉样脑血管病脑血管病变：颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、脑动脉炎、颅底异常血管网等血液病、凝血机制障碍其他：静脉窦血栓形成、原发性或转移性肿瘤、脑梗死出血转化等,高血压,脑微动脉瘤,脑小动脉痉挛,破裂、出血,远端脑组织缺氧坏死,出血、水肿,易出血因素,脑动脉管壁薄弱,大脑中动脉分支呈直角,易形成微动脉瘤,发病机制,多因素参与脑出血后的组织损伤占位效应颅内压升高血肿的毒性作用周围组织的移位,病理生理,止血机制凝血途径激活（凝血机制激活、血管收缩）血肿机械填塞压迫血肿扩大绝大部分血肿扩大在3小时内,也可发生于12小时内,72小时后少见。水肿24小时，血肿周围水肿增加体积75%。1-2天达到高峰（2-3倍），持续3-5日后逐渐消退，可持续2-3周，或更长。,病理生理,脑出血前,4h,14h,28h,73h,7d,血肿扩大及血肿周围水肿,血肿扩大的危险因素,基础病变年龄较轻病变部位较深：丘脑壳核脑干血压过高200/120mmHg,急骤过度脱水治疗服用阿司匹林或其他抗血小板药血肿不规则血管畸形、动脉瘤破入脑室内，引流者,糖尿病肝病饮酒凝血功能障碍肾功能异常,大致可分为3个阶段： 超早期（出血数小时）主要是血块收缩，血清成份析出所致。见于发病14h的脑出血患者，2/3在头颅CT上即可见到血肿周围低密度，此时BBB尚未破坏，水肿为渗透性脑水肿。 早期：主要由凝血酶毒性刺激引起血管源性。脑出血后血凝块释放凝血酶的时间约一般在3h后-2周左右。 迟发性脑水肿：主要由红细胞溶解产生血红蛋白及其代谢产物氧化血红素和铁离子等的毒性作用，引起局部神经细胞及神经胶质损坏，为细胞毒性水肿。一般在发病3天后。,脑水肿产生的机制：,临床表现,高血压病史 多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征,A:皮层出血B、C:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位D:脑干出血，患者常常来不及抢救，迅速死亡E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命 F: 脑室出血，少见,壳核出血 皮层出血,丘脑出血 小脑出血 脑干出血 脑室出血,临床表现,壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：对侧偏瘫 偏身感觉障碍 对侧同向偏盲 出血灶在优势半球，可伴有失语,背侧丘脑豆尾间 投射纤维从中穿 大小符号分三部 前肢后肢由膝连 皮质脊髓丘辐射 内囊后肢上下穿 出血缺血伤内囊 感觉丧失对侧瘫,临床表现,丘脑出血（内囊内侧型出血）占脑出血10-20 %向外压迫内囊-三偏症状向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。,临床表现,脑桥出血小量出血：交叉性瘫痪 凝视瘫肢 大量出血常破入第四脑室 针尖样瞳孔中枢高热 中枢呼吸障碍昏迷 死亡,临床表现,小脑出血 枕部剧烈头痛眩晕 频繁呕吐 平衡障碍 无肢体瘫痪,临床表现,脑室出血 占脑出血的35轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（）， 酷似蛛网膜下腔出血重型：全部脑室均被血液充满 发病即深度昏迷 呕吐，瞳孔极度缩小 两眼分离斜视或眼球浮动 四肢弛缓性瘫，去脑强直 呼吸深，鼾声明显，体温明显升高 面部充血多汗 预后严重，多迅速死亡,2. 常见临床类型,辅助检查,常规检查：血尿常规、血糖、肾功、肝功、血凝 功能、电解质、心电图及心肌缺血标志物等头部 CT ：发病后立即出现高密度影 为首选检查。 可显示血肿的部位、大 小、 临近水肿带、有否移位及破入脑室 头部MRI：优点：脑干、小脑部位的小量出血 缺点：急性期（发病24h内）难以鉴别出血和梗死,辅助检查,腰穿：慎重进行，仅在无CT检查条件，无颅内压增高表现时选用。 有脑疝风险，怀疑小脑出血不腰穿。 脑脊液压力增高，可呈洗肉水样。 脑血管检查：CTA、MRA、DSA 寻找出血原因：如动静脉畸形、脑动脉瘤、颅底异常血管网等 评估血肿扩大风险,脑出血出血量的估算,多田公式根据CT影像估算出血量： 1/6 最大面积长轴（cm) 最大面积短轴（cm) 层面数（cm）简化公式：出血量0.5最大面积长轴（cm) 最大面积短轴（cm) 层面数（cm）,CT增强 “斑点征” 提示血肿扩大,CT平扫,CTA,CT增强,1d CT平扫,增强CT,CTA,CT平扫,12h后CT平扫,CT增强“斑点征” 提示血肿扩大,诊 断,诊断要点,多有高血压病史；动态起病，有突然用力或情绪激动史；发病突然，迅速出现偏瘫、失语等局灶性定位体征；可伴有头痛、呕吐等颅内压增高表现；常有不同程度的意识障碍CT或MRI检查显示出血灶。,鉴别诊断,脑血栓形成脑栓塞蛛网膜下腔出血（SAH）外伤性颅内血肿突然发病并迅速出现昏迷且局灶体征不明显者，应与引起昏迷的全身性中毒或代谢性疾病相鉴别。,脑血栓形成,脑梗死与脑出血的鉴别要点,(最重要为起病状态和起病速度),脑栓塞,起病急骤, 局灶性体征数秒至数min达到高峰心源性非心源性栓子来源大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死头CT可见低密度病灶。,SAH与脑出血的鉴别要点,蛛网膜下腔出血,诊断流程,脑出血诊断流程应包括如下步骤：第一步，是否为脑卒中?第二步，是否为脑出血?行脑CT或MRI以明确诊断。第三步，脑出血的严重程度?根据GCS或NIHSS量表评估。第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。,脑出血分型,1部位分型：(1)基底节区出血：壳核出血；尾状核头出血。(2)丘脑出血。(3)脑叶出血：额叶出血；顶叶出血；颞叶出血；枕叶出血。(4)脑干出血：脑桥出血；中脑出血；延髓出血。(5)垂体出血。(6)小脑出血。(7)脑室出血。,脑出血分型,2病因分型：(1)原发性脑出血：主要是指高血压性脑出血(占80以上)，少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。(2)继发性脑出血：是指继发于以下原因的脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。,脑出血分级,I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳 孔等大；III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大 或轻度不等大；IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶 侧瞳孔散大；V级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)病 灶侧或双侧瞳孔散大。,治 疗,急性期治疗原则:防止再出血 控制脑水肿 维持生命 防止并发症 适合手术的手术治疗 促进神经机能恢复,内科治疗,一般处理安静卧床，重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)维持水、电解质平衡和营养调整血糖，维持在7.7-10.0mmol/L酌情予镇静止痛剂、缓泻剂,血压管理,中国脑出血诊治指南(2014)推荐意见：(1)应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗(I级推荐，C级证据)。(2)当急性脑出血患者收缩压220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，16090 mmHg可作为参考的降压目标值(级推荐，C级证据)。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证(级推荐，B级证据)。(3)在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔515分钟进行1次血压监测(I级推荐，C级证据)。,降压药物,止血治疗,推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用(I级推荐，A级证据)。,止血治疗,个人意见：1.高血压性脑出血 在发病24小时内可临时给予止血药，常用药物：立止血、氨基己酸、止血环酸等。2.存在凝血机制障碍者可酌情给予止血药。应用华法令所致脑出血，给予维生素K；肝素相关脑出血，给予硫酸鱼精蛋白等；溶栓治疗相关的脑出血：输入血小板(68个单位)和包含凝血因子的冷沉淀物,降低颅内压,推荐意见：颅内压升高者，应卧床、适度抬高头、严密观察生命体征(I级推荐，c级证据)。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定(I级推荐，c级证据)。首选注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(级推荐，B级证据)。,内科治疗,亚低温治疗防治并发症：感染；应激性溃疡；抗利尿激素分泌异常综合征；痫性发作；中枢性高热；下肢深静脉血栓形成或肺栓塞。,并发症防治,感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染尿路感染可根据经验药敏试验选用抗生素保持气道通畅, 口腔&呼吸道护理气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗不主张预防性用药,应激性溃疡: 应用制酸剂甲氰咪呱0.2-0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1-2次/d,p.o洛赛克20mg/d,1-2次/d,p.o&40mgi.v注射主张预防性用药,抗利尿激素分泌异常综合症 （又称稀释性低钠血症）, 10%的脑出血患者发生 抗利尿激素分泌减少尿排钠 血钠降低加重脑水肿,应限制水摄入量为800-1000ml/d缓慢纠正低钠,补钠9-12g/d以免导致脑桥中央髓鞘溶解症,中枢性高热,物理降温有学者提出可用多巴胺受体激动剂溴隐亭,痫性发作,(1)不推荐预防性应用抗癫痫药物。(2)有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗。(3)脑卒中急性期痫性发作应用药物控制后，可根据病情，逐渐减量，停药。(4)脑卒中后23个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗。,痫性发作,常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作急性期：常用安定10-20mg,i.v缓慢注射，苯巴比妥钠100-200mg肌肉注射等。口服药：常用卡马西平、丙戊酸钠等。,深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治,推荐意见：(1)卧床患者应注意预防深静脉血栓形成(I级推荐，c级证据)。如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查(I级推荐，c级证据)。(2)鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(1V级推荐，D级证据)。(3)可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件(级推荐，B级证据)。(4)对易发生深静脉血栓的高危患者(排除凝血功能障碍所致的脑出血患者)，证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（级推荐，B级证据)。,外 科 治 疗,治疗原则：对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术(级推荐，B级证据)。可依据具体临床情况，个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗,手术适应症与禁忌症应综合考虑,意识状态与神经功能状态病情进展情况出血部位出血量影像学表现病人全身情况,手术适应症,1、出血部位：各脑叶浅表出血，基底节区及小脑出血，应考虑手术。 2、出血量：基底节区中等量以上出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml）；小脑出血10ml或直径血肿3cm，或合并明显脑积水。 3、进行性颅内压增高；中线移位5mm；脑室出血铸形；出现梗阻性脑积水病人。 4、病情分级- 病人适宜手术治疗；经内科治疗无效或好转后又恶化；意识障碍逐渐加重者；出现脑疝或脑疝前期表现的病人。,手术禁忌症 (1)神志清醒、病情分级级、幕上出血量少病人。 (2)病情分级级病人，重度意识障碍，迅速进展出现脑干严重损害症状，生命体征不稳定者。 (3)有心、肺、肝、肾等严重全身系统疾病者，或凝血功 能障碍者。,外科治疗,常用手术方法：去骨瓣开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术；钻孔血肿抽吸术；内镜下血肿清除术脑室穿刺引流术等。,手术时间长，出血多，创伤大，但优点是术野开阔，血肿清除彻底，可以直视下止血，术中必要时可行内减压，术后去骨瓣减压均能起到即刻充分减压作用。 该术式多用于出血量大、中线移位严重、已并发脑疝的患者。,去骨瓣开颅血肿清除术,去骨瓣开颅清除术手术前,手术后,小骨窗开颅血肿清除术,优点：手术时间短, 损伤相对小 能直视止血 清除血肿相对彻底,缺点：不能充分减压 较大血肿可能会有残留 对不稳定岀血止血难彻底 对术者技术要求高,手术前,手术后,手术前,钻孔血肿穿刺引流术包括CT定位及立体定向血肿穿刺术，优点是操作简单，出血少，创伤小。 但不能立刻清除血肿，术后需要数天方可使血肿引流干净，不能迅速减压，手术不能止血，只有当无活动出血时方可进行。 适用于各部位出血，尤其是深部出血、出血中少量、高龄、全身情况差患者。,颅骨钻孔血肿穿刺引流术,手术前,手术后,神经内镜颅内血肿清除术,在CT定位或立体定向导引下，经颅骨钻孔或小骨窗置人神经内窥镜至血肿内，直视下抽吸、清除血肿，反复冲洗，并止血。优点是手术创伤小，能在直视下快速彻底清除血肿，同时还可以止血，避免盲目过度抽吸造成的脑组织损伤。,脑室穿刺引流术适用于深部出血破入脑室、原发脑室出