特殊心电图现象在急诊中的快速识别与处理

特殊心电图现象在急诊中的快速识别与处理,承德市中心医院承德市120急救中心程瑞年,2020/6/5,1,一、宽QRS心动过速处理三步法,2020/6/5,2,宽QRS心动过速处理,第一步：五个有没有（首先根据有无诱发下列情况，评估是稳定型还是不稳定型）,1）心衰2）血压下降或休克3）急性心肌缺血4）一过性意识丧失或抽搐5）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽QRS心动过速，不论室性还是室上性，尽快同步直流电转复为首选。,2020/6/5,3,宽QRS心动过速处理,第二步：三个是不是（如为稳定型，进一步评估）,1）既往是否有预激史2）本次发作宽QRS频率是否240次/分3）是否可见预激波或心室律绝对不齐如果存在上述特征，考虑预激合并室上速或合并房颤，首选电转复，如无条件，可静注胺碘酮，或心律平静注。注：如静注心律平，患者应无器质性心脏病,2020/6/5,4,宽QRS心动过速处理,第三步：两个方案（如为稳定型，并且不存在上述特征）,Brugada方案Vereckei方案,2020/6/5,5,2020/6/5,6,RBBB型V1单或双相波呈R、QR、RS形V6R/S1、QS、QR、QRS形LBBB型V1、V2R30ms或RS70ms，S波有切迹V6是QS或QR,图形特点（V1、V2、V6）,2020/6/5,7,2020/6/5,8,2020/6/5,9,Vereckei的aVR四步法判断标准,2020/6/5,10,第一步：QRS波起始为R波,2020/6/5,11,第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms,2020/6/5,12,第三步：QRS波起始部位有顿挫,2020/6/5,13,第四步：Vi/Vt值1,2020/6/5,14,宽QRS心动过速处理,如果经过上述两个方案诊断为室速，首选胺碘酮150ml10分钟内静注，如需要可重复，最大量2.2克/24小时，如无效可同步电复律。如为室上速伴差传：给予腺苷612毫克快速静注，或地尔硫卓等。不能确定的节律给予胺碘酮或同步电复律，无上述药物或条件可用利多卡因静注。,2020/6/5,15,二、特发性室速,2020/6/5,16,CompanyLogo,心脏结构正常无明显冠心病史无心律失常或猝死家族史体表心电图正常（未发作时）通常对钙通道阻滞剂有效,特发性室速特点,2020/6/5,17,CompanyLogo,起源部位,2020/6/5,18,CompanyLogo,右室流出道特发性室速ECG特点,右室IVT-儿茶酚胺敏感型室速：起源于右流出道，呈左束支阻滞形，电轴正常或右偏，QRS波时限等于0.12s或轻度增宽。,2020/6/5,19,CompanyLogo,右室流出道特发性室速ECG,2020/6/5,20,CompanyLogo,左室IVT-分支型室速：多起源于左室间隔部，呈右束支阻滞图形，电轴左偏，QRS波时限0.12s，心室率150200次/min，节律匀齐。食管导联ECG常揭示室房分离；食管心房调搏常不能终止室速发作,左室心尖部特发性室速ECG特点,2020/6/5,21,CompanyLogo,左室心尖部特发性室速ECG,2020/6/5,22,CompanyLogo,特发性室速治疗,1、药物治疗左室IVT：首选维拉帕米。次选：普罗帕酮。胺碘酮。右室IVT：可用腺苷（ATP）或受体阻滞剂治疗。2、直流电复律：对于药物不能终止的IVT或伴有血流动力学障碍者应施行同步直流电复律。3、对室速反复发作者，可行射频消融治疗。4、预防复发：维拉帕米口服4080mg每日3次。普罗帕酮150200mg口服每日3次，可控制室速发作。胺碘酮无效者可试用口服，儿茶酚胺敏感IVT口服受体阻滞剂预防。,2020/6/5,23,三、尖端扭转室速,2020/6/5,24,尖端扭转性室速（Tdp）,频率为250-350次/分QRS波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形”,原因:严重低钾血症钾通道疾病先天性疾病(长QT综合征),2020/6/5,25,“纺锤”23分,LQTS诊断为临界型;4分LQTS的诊断可能性大。排除药物或其它疾患对心电图指标的影响,2020/6/5,87,1）去除诱因：避免剧烈体力活动和精神刺激等，情绪激动等。避免应用延长QT间期的药物，纠正电解质紊乱2）阻滞剂：首选，心得安3060mg/d，逐渐加大剂量，以完全控制症状为目标。3）美西律：150mg-200mgtid，对LQT3亚型的长QT间期扭转室速，可能缩短QT间期，抑制晕厥和猝死的发生。可与阻滞剂联合治疗,先天遗传性LQTS治疗,2020/6/5,88,4）永久性起搏器或埋藏式体内除颤器（ICD）联合受体阻滞剂：单用受体阻滞剂和外科手术仍不能控制病情的患者，可与永久起搏器或ICD联合，可以控制病情。对伴有显著窦性心动过缓病人，不能耐受受体阻滞剂治疗，应在永久起搏器的基础上，使用受体阻滞剂。对应用药物或非药物治疗，仍有心脏骤停或反复晕厥者，均有植入ICD指征。,先天遗传性LQTS治疗,2020/6/5,89,后天获得性LQTS心电图,心电图表现心动过速发作前，常可见到长间歇、巨大U波。扭转室速发作时心动周期呈长-短顺序规律变化。间歇越长，U波越明显；间歇前室率越快、间歇时间越长，U波越明显，直至U波振幅达到一定高度（阈值）时即激发扭转室速。室速频率在160-250次/分，反复发作或自行终止，可蜕变为室颤。,2020/6/5,90,后天获得性LQTS尖端扭转室速：祛除诱因：停用引起QT间期延长的药物。纠正电解质紊乱。异丙肾上腺素：可提高心率，至90次/分以上，缩短QTU间期，抑制尖端扭转室速的发生。剂量1-10g/分。对合并冠心病患者异丙肾上腺素应慎用。起搏治疗：以90-110次/分的频率起搏，消除长间歇，降低U波振幅。从而抑制扭转室速发作硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射1-2g，再予0.5-1g/小时维持静脉点滴直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。,后天获得性LQTS治疗,2020/6/5,91,八、房颤再认识,2020/6/5,92,CompanyLogo,房颤治疗焦点,4个需要考虑的问题1.病情不稳的病人要紧急电复律治疗2.控制心室率3.转复心律4.指征明确开始抗凝治疗,2020/6/5,93,CompanyLogo,房颤诊疗新认识,1、房颤是与年龄相关的心律失常2、可以是单纯的电紊乱3、伴基础心脏病的房颤与特发性房颤可能是两种不同的临床类型4、房颤是一种进展性心律失常（电重构）5、药物对房颤的防治效果受到挑战6、药物抗凝治疗7、频率与节律控制8、导管消融治疗房颤9、相对其它心律失常房颤需尽早干预10、治疗流程,2020/6/5,94,治疗流程,房颤,初发或永久,抗凝控制室率,复发持续房颤症状重,控制心室率抗凝,复律（电或药物）,失败或不能维持,射频消融,反复发作阵发房颤,有结构异常、心衰胺碘酮首选无效,射频消融,无结构异常（肥厚、扩大）类或类（胺碘酮无效）,胺碘酮,射频消融,2020/6/5,95,CompanyLogo,房颤十个要掌握,1、长短周期现象2、房颤分类：首发性、阵发性、持续性、永久性、沉默性3、根据室率分为：缓慢型，室率50次/分、一般型、快速型，室率100次/分、较快型，室率130次/分、极快型，室率180次/分4、无症状性房颤：占阵发性房颤的20-30%，老年多见，室率较慢5、特发性房颤：占12%，年龄一般小于60岁，无器质性心脏病，不用抗凝6、房颤负荷：24小时房颤心律与窦率比例,2020/6/5,96,CompanyLogo,房颤十个要掌握,7、房颤致死率:(1)有房颤患者死亡率是无房颤患者的2倍，(2)可伴猝死,(3)18%室颤由房颤诱发。8、致残率：（1）比对照组高4-18倍（2）INR2-39、顿服药转律（1）600mg心律平或1、2mg胺碘酮，1、2、3小时内复律几率为：31%、55%、70%，（2）适应症为偶发房颤，不预防用药，（3）禁忌症：病窦、AVB、束支阻滞、QT间期延长、Brugard综合症、器质性心脏病10、非药物治疗：安装起搏器、射频消融、手术,2020/6/5,97,CompanyLogo,房颤率控制,治疗目标：静息时心室率qV5或qV5qV6；V12导联呈qrS或V13导联均出现q波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心肌梗死。,等位性Q波主要有以下几种表现形式,2020/6/5,126,5、R波丢失：诊断标准尚不可靠，一般认为以下标准在临床上较为实用可靠：V14导联的R波递增不良，即V14导联的R波逐渐递增的正常顺序被打乱；两个连续胸前导联的R波振幅相差50%；同一导联的R波振幅进行性下降；、aVF导联的R振幅0.25mV，伴导联的病理性Q波。,等位性Q波主要有以下几种表现形式,2020/6/5,127,R波递增不良,2020/6/5,128,CompanyLogo,6、新出现的QRS波群切迹和顿挫：Selvester等提出在具有定位意义的相关心电图导联中QRS波群起始40ms内，V4-V