外科学总论之微创外科(辛苦整理)

微创外科minimallyinvasivesurgery,梁鲁包头市中心医院,微创外科与外科微创理念,外科微创化减少组织损伤精细分离电止血设备合适的切除范围缩短手术时间尽可能减少手术创伤应激SIRS,微创外科是以最小的创伤达到最大的手术目的微创外科的范畴腔镜外科内镜外科介入外科,微创外科与其说是一门学科，不如所是一种正逐步变为现实的理念或技术,微创外科的理念（microinvasiveness）,微创外科是21世纪外科发展的两大方向之一应具有最佳的内环境稳定状态最小的手术切口最轻的全身炎症反应最少的疤痕愈合足够的治疗,出血少术后疼痛轻胃肠功能恢复快肺功能影响小并发症少近期生活质量好住院日短,新生事物的发展尽管是曲折的，但也是无法阻挡的,微创外科开展的基本原则,足够、有效的治疗是首要原则严格的适应症把握及风险处理预案充分的知情同意技能培训及技术准入制度严谨而大胆的创新,微创外科已深入外科的各个领域,腔镜外科胸外科、胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科的绝大多数手术内镜外科腔道疾病的早期诊断内镜下治疗（止血、支架放置、病灶切除、取石术、穿孔封堵等等）介入外科心脑血管及大血管的扩张、支架放置、止血术、恶性肿瘤的介入化疗等CT、超声引导治疗脓肿引流、穿刺活检、微波治疗及射频消融等,腔镜外科技术,History：,1805年，Bozzini烛光照亮检查患者的尿道及阴道。1897年，Nitze等生产了第一个带照明设施的膀胱镜。1901年VonOtt用头灯照亮通过金属镜检查患者腹腔1902年Kelling将腹腔内充入过滤的空气，用膀胱镜对狗的腹腔进行了检查。,Greatinventions1938年Veress发明了带弹簧安全装置的气腹针1952年Hopkins发明了纤维光导技术和柱状透镜，德国妇科医生Semm领导的Kiel学院，自己设计的自动气腹机、冷光源、内镜热凝设备等开展了大量的妇科手术。,现代腹腔镜外科开始于1987年Mouret在腹腔镜妇科手术时切除了患者的胆囊,腹腔镜胆囊切除术,阑尾切除术腹股沟疝手术脾脏切除术良性胃肠手术,腹腔镜直肠癌结肠癌胃癌,腹腔镜肝脏手术器官移植受体手术,87年至90年代初,90年代中,90年代后21世纪初,近年来,腹腔镜技术的主要优缺点,已开展的腹腔镜手术,腹腔镜普外领域手术的优劣评价,个人观点，仅供参考,腹腔镜（laparoscope)手术器械及设备,主机配置摄像主机冷光源系统监视器2-3个气腹机冲洗吸引器,对腔镜手术影响最大的主机要素图像清晰度1280线镜头耐烟雾（Oly、Storz）色彩还原真实度镜头耐用性能,腹腔镜（laparoscopictelescope）,可弯曲式腹腔镜,Hopkins柱状透镜,微型摄像头及数模转换器CCD3CCDC-Mos,显示器,液晶及CRT800线以上高清显示器，最多者达19201080隔行、逐行,冷光源,避免热损伤腹内脏器氙气灯及卤素灯,录像机及存储系统,专用或家用均可视频储存、教学及self-developing,CO2气腹系统,建立气腹的主要目的是为了保证足够的空间CO2气体的优势：经济吸收快不易形成气体栓塞其他气体：氦气，氖气等,CO2气腹的负面效应：CO2吸收导致高碳酸血症及酸中度腹膜间皮细胞损伤高腹压抬高膈肌，呼吸阻力增大高腹压减少心脏前负荷，增大后负荷,CO2气腹机,压力：腹腔10-15mmHg，颈部5-8mmHg流量：20-40L/分,各种分离止血设备的应用范围,超声刀胃肠手术必备出血点未回缩能准确夹持时电刀小的渗血弯钳配合电凝有良好止血效果，但热损伤作用大,双极电凝止血作用强大Ligasure止血作用优对于肥厚网膜及系膜游离特优适合于粗旷型手术,腹腔镜分离止血设备,超声刀的使用技巧,5mm,10mm,正确的用力方向,慢,快,保护性,超声刀止血效果的取决因素,是否完整夹持血管切割及握持力组织张力工作面尤其是尖端接触血管钝性分离力量使用过早或过大,手术器械,建立气腹及戳孔布置,封闭法（气腹针）开放法半开放直接穿刺法,非脐部位时腹水时考虑有粘连时滴水法,戳孔选择,8cm,30,腹腔镜基本技术及培训,止血分离切开缝合结扎标本取出,业精于勤而荒于嬉!术无止境!,腹腔镜技术的主要优缺点,腹腔镜手术的绝对禁忌症,患者因心肺合并症、凝血功能障碍等并发疾病而不能承受全身麻醉或开腹手术。腹腔内大出血需要快速手术抢救的情况：腹部损伤、主动脉瘤破裂出血、术后腹腔大出血肠梗阻肠道明显扩张。,腹腔镜手术的相对禁忌症,无腹腔镜手术相关经验的外科医生缺乏相关设备或设施严重的心肺疾病不能承受气腹凝血机制障碍重度肥胖腹腔内广泛粘连或肠梗阻肠道扩张影响暴露。,腹腔镜手术的特殊并发症,与CO2气腹相关的并发症：气体栓塞皮下气肿高碳酸血症及酸中毒,穿刺过程引起的损伤,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术在1991年在我国开展目前已成为治疗胆囊结石的金标准术式，约90%以上的胆囊切除术在腹腔镜下完成适应症与开腹手术相近。发生胆管损伤的并发症初期高于开腹手术对于术前明确有胆管结石者,则术前或术中行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术取石联合LC，或LC联合胆道镜取石。,腹腔镜探查术,适应范围腹水原因探查急腹症的探查肿瘤分期探查腹部外伤探查不明原因腹痛探查,腹腔镜肥胖症治疗,肥胖被列为能严重危害人类健康并可致死但又能预防的一种慢性疾病。外科治疗肥胖症(bariatricsurgery)的主要方法包括胃减容术和胃短路术。中国修订的肥胖症手术适应证为单纯重度肥胖症而无其他内分泌原因体重连续5年以上稳定增加,BMI30年龄16岁经内科治疗1年以上疗效不佳。,胃减容术（adjustablegastricband）,胃旁路术gastricbypass,袖状胃切除术sleevegastrectomy,胃食管返流性疾病,在欧美国家，是治疗重度GERD的金标准。由于我国食管胃返流与食管癌的明确关系尚不能肯定等问题，目前该病仍主要通过药物治疗,图谱,Toupet270-degreeposterior,Nissenfundalplicationposterior,腹腔镜技术治疗胃肠肿瘤的现状,结直肠肿瘤国外及国内发达地区广泛开展有逐步取代开腹手术优势的趋势临床研究也已证实其与开腹手术有相同的长期疗效微创优势明显,胃肿瘤对早期胃癌及胃间质瘤的治疗在东亚及部分西欧国家得到广泛认可，但并无大宗病例随机对照研究证实其疗效。在进展期胃癌中的应用仍存在较大争议,远期疗效,远期疗效,注：直肠癌病例数少（578例），不足以得出肯定性结论,远期疗效,远期疗效,切口疝肠粘连、肠梗阻,腹腔镜结直肠癌手术应遵循的原则：肿瘤及周围组织的整块切除；非接触技术；足够的切缘；彻底的淋巴结清扫盆筋膜脏层外切除（TME），保证环周切缘阴性尽可能保留肛门保护自主神经，尽可能保留泌尿及性功能,腹腔镜治疗食管胃交界癌(贲门癌),贲门癌各径路手术优缺点,腔镜外科的未来,远期：由巨创微创无创外科的消亡？近期：机器人辅助的微创手术更精确、更灵活、远程高成本、耗时、操作相对复杂、非直接反馈经自然腔道内镜手术（naturalorificetranluminalendoscopicsurgery,NOTES)更微创、无疤痕目前难以完成复杂手术器械改进单孔腹腔镜手术技术要求更高，但目前更可行,机器人辅助的微创手术,Naturalorificetranstranluminalendoscopicsurgery,NOTES,内镜外科技术,图片录像资料主要由消化内科吴俊超教授提供,内镜的发展史,1：早期硬式内镜（1805-1932）2：半可曲式胃镜（1932-1957）3：纤维内镜（1957-1983）4：电子内镜（1983年以后）,内镜的配置,消化内镜在诊断中的应用,内镜下外科治疗的基本技术,注射术钳夹术切除术导线置入术扩张术支架放置术,引流术碎石术氩气刀凝切术十二指肠乳头切开术超声内镜穿刺术,上消化道出血病因（80%的病人可找到出血的病因）,PalmarKR.GuidelineGut2002,急性上消化道出血的原因,曲张静脉的止血技术,硬化止血术组织黏合栓塞止血术结扎止血术,治疗目的在急性期控制出血间歇期预防再发出血,硬化术,将硬化剂（乙氧硬化醇、乙肝油酸钠、无水洒精等）通过内镜下注射针注入曲张静脉内、旁使曲张静脉消失。,组织粘合剂栓塞术,通过曲张静脉内直接注射组织粘合剂，达到栓塞曲张静脉的目的,橡皮筋结扎术,采用类似内痔结扎法，结扎食管曲张静脉使其消失达到治疗目的。,连发套扎术,结扎术后用药,降低门脉压的药物抗生素应用制酸剂应用,非曲张出血注射止血治疗,首选110000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量416ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,PalmarKR.GuidelineGut2002,喷洒止血,内镜下喷洒止血药物,孟氏液（Monsellssolution），组织粘合剂，立止血或凝血酶，去甲肾上腺素生理盐水溶液，,止血夹,活动性血管性出血尤其有效,夹钳止血,经内镜放置金属夹钳（clip）止血对大部分小动脉性出血有显著止血疗效。,热治疗热探头及多极电凝（Bicap）,热探头（2030焦耳）加压黑色区域疗效与注射110000肾上腺溶液相同激光治疗不再应用,PalmarKR.GuidelineGut2002,APC止血,（二）、内镜下息肉治疗术,息肉切除方法,电凝电切热活检APC圈套切除EMR（endoscopicmucosaresection）ESD（endoscopicsubmucosadissection）微波套扎,内镜下息肉治疗术,热活检钳咬除,内镜下息肉治疗术,电凝电切、EMR及ESD,内镜下息肉治疗术,套扎,ESD,（三）、食管贲门狭窄的内镜治疗,1.电凝电切、微波及局部化疗疏通治疗,良、恶性狭窄可使用高频电凝、微波烧灼治疗，视原病变性质及严重度可获明显疗效或一定时间内的疏通,2水囊扩张,水囊扩张器由水囊、水囊导管、压力测定器和注射器等几部分组成,3.食管支撑管扩张,（四）、胆胰管疾病的内镜治疗,胆管结石内镜治疗的第一步是ERCP、EST,ERCP:(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)逆行胆胰管造影MRCP（MagneticResonanceCholangiopancreatography，MRCP）,胆管结石的内镜治疗,胆总管结石胆囊切除或胆管手术后胆总管残余结石或再发结石。,适应症：,先行内镜下十二指肠乳头切开然后任其自然排石或应用网篮等器械取出结石。,经内镜胆道取石成功率可达90以上。并发症包括出血、胆管炎、急性胰腺炎、穿孔、网篮嵌顿等。发生率一般认为约5。,2.胆管引流术,在ERCP和乳头切开的基础上，有以下情况可考虑进行胆管引流术：胆管疾病引起的梗阻性黄疸，化脓性胆管炎；滴注溶石药物治疗胆石症,胆管引流术,一为胆管内置引流管，再经十二指肠、胃、食管，最后经鼻腔将胆汁引流到体外，称为鼻胆管引流（ENBD），即外引流。,另一种经内镜将支撑导管置于胆管，将胆汁引流到十二指肠腔内，称胆管十二指肠内引流（ERBD），即内引流,3.胆管狭窄的内镜治疗,因机械性或化学性刺激引起乳头急、慢性炎症，胆总管未端产生狭窄，从而产生胆汁和胰液淤滞，胰胆管内压增加，导致胆管炎、胆石症和胰腺炎发作。,良性胆管狭窄,乳头括约肌切开术治疗，即在十二指肠镜直视下，经乳头开口摘入电凝刀，根据病情需要作相应切开（切口可分大、中、小3类），从而有效地治疗和缓解胆管狭窄。胆总管中上端部分以及胰管良性狭窄可经气囊作扩张治疗。,胆管或胰腺恶性狭窄,内引流法一般先作乳头肌切开，从推进管将内引流管推入胆管，直至越过梗阻狭窄，将内引流管外端留于乳头外肠内1cm左右。恶性狭窄可放置弹性网状支撑架作扩张引流治疗。,急性胰腺炎,理论基础：降低胰管高压急性胆源性胰腺炎急性胰源性胰腺炎,（七）：介入性超声内镜,超声内镜引导下细针穿刺活检术(FNAB)超声内镜引导粘膜切除术（EMR）超声内镜下注射技术(FNI)超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术CPN)超声内镜下胰腺假性囊肿穿刺引流术(drainageofpancreaticpseudocysts)超声内镜下肿瘤射频切除术（radiofrequencyablation）,介入治疗技术介绍,血管内介入血管内药物灌注动脉栓塞化疗术动脉栓塞术经皮血管腔内血管成形术经颈静脉肝内门体静脉分流术血管支架放置术血栓取出术心血管瓣膜成形术,血管外介入（CT或超声引导）经皮肝穿胆道外引流经皮胆球囊扩张、支架放置等微波、射频等治疗肿瘤,介入常用器械主要有：穿刺针、导管、导丝、球囊、支架以及栓塞材料等。,Seldinger穿刺方法,介入药物灌注,局部血管溶栓治疗心脑肢体血管栓塞尿激酶、链激酶组织型纤溶酶原激活剂t-PA缺血性疾病肠系膜上动脉缺血消化道出血血管加压素恶性肿瘤的介入化疗,血管栓塞技术,经导管将栓塞材料有控制的注入到病变或器官的供血血管内，以达到减少血供、闭塞血管或消除器官功能之目的。大血管损伤、出血脾功能亢进症恶性肿瘤,栓塞剂：