临床药物治疗学 糖尿病.ppt

糖尿病,糖尿病的定义是一种以高血糖为特征的常见内分泌代谢性疾病高血糖：是胰岛素分泌的缺陷或/和其生物效应降低（胰岛素抵抗）所致显著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重减轻内分泌及代谢性疾病：是因内分泌腺体异常、激素的分泌异常、靶细胞对激素的反应异常等引起的疾病,病因、分类和发病机制,病因：主要由胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素抵抗（IR,靶细胞对胰岛素的反应性降低）引起。分类：1型糖尿病（IDDM）2型糖尿病（NIDDM）妊娠糖尿病特殊型糖尿病,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLA基因-DR3和DR4,病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失,1型糖尿病,2型糖尿病,遗传,环境,2型糖尿病,正常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病基因糖尿病相关基因,肥胖饮食活动,年龄(岁),2030405060,诊断标准和临床表现,1诊断标准空腹血糖4.46.1mmol/L(80110mg/dl)正常7mmol/L(126mg/dl)糖尿病6.17.0mmol/LIFG(空腹血糖调节受损)餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)正常7.811.1mmol/LIGT(糖耐量减低)餐后（或口服葡萄糖耐量试验，OGTT）2小时血糖或随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病,葡萄糖调节受损（IGR）是指介于正常血糖和糖尿病之间的一种状态，也称糖尿病前期。空腹血糖调节受损（IFG）糖耐量减低（IGT）IFG和IGT兼有,美国糖尿病学会（ADA）推荐将糖化血红蛋白(HbAlc)作为新的诊断指标。优点：降低漏诊患者的数量鉴别糖尿病前期患者诊断标准：HbAlc5.7%6.4%糖尿病前期6.5%已患糖尿病,2糖尿病及其急性并发症的临床表现,3糖尿病慢性并发症的临床表现,3糖尿病慢性并发症的临床表现,治疗原则,治疗目标：使血糖在全部时间内维持在正常范围使物质代谢恢复正常糖尿病现代治疗的5个要点：,糖尿病教育,血糖监测,药物治疗,运动疗法,饮食控制,药物治疗,胰岛素,作用调节糖代谢调节脂肪代谢调节蛋白质代谢胰岛素可促进钾离子从细胞外液进入细胞内,分类按来源：动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物按药效时间：超短效制剂：胰岛素类似物常规（短效）制剂：普通胰岛素中效制剂：低精蛋白锌胰岛素长效制剂：精蛋白新胰岛素类似物预混：短效与中效预先混合,胰岛素增敏剂,双胍类作用机制抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分子分解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收；延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用；增加胰岛素敏感性。,代表药物：二甲双胍不良反应：腹泻、恶心、呕吐、腹胀、畏食和口腔金属味肝肾功能不全、低血容量休克和心衰等缺氧情况下应用易诱发乳酸性酸中毒,噻唑烷二酮类（TZD）作用机制减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减少肝中糖异生作用；激活PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；促进外周组织胰岛素引起CLUT4介导的葡萄糖摄取,不良反应水肿、贫血、头痛、头晕、乏力、恶心、乏力、恶心、腹泻等，偶有体重增加和肌酸激酶升高禁忌症水肿和心功能级患者活动性肝病患者女性骨质疏松患者儿童对该类药物过敏者,代表药物曲格列酮吡咯列酮罗格列酮,胰岛素促分泌剂,磺酰脲类（SU）第一代：甲苯磺丁胺第二代：格列本脲格列吡嗪格列齐特格列喹酮格列美脲,适用证：2型糖尿病患者不良反应：低血糖反应体重增加,格列奈类餐后血糖调节剂代表药物：瑞格列奈那格列奈适用证：糖尿病肾病患者不良反应：低血糖反应视觉异常腹痛、腹泻、恶心、呕吐肝功能异常皮肤过敏,GLP-1拟似剂GLP-1受体激动剂（艾塞那肽）不良反应：恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应禁忌症：严重胃肠道疾病患者明显肾功能不全患者联合用药：与二甲双胍或SU类联合应用,DPP-抑制剂（西格列汀）不良反应：上呼吸道感染鼻塞或流涕喉咙酸痛头痛胃部不适或腹泻联合用药：可单独治疗也可与一种TZD类药物或二甲双胍联合用药,肠道葡萄糖吸收抑制剂适应症：1型糖尿病患者2型糖尿病患者联合用药：可单用也可与其他口服降糖药或胰岛素合用不良反应：消化道反应，如排气增加、腹泻、腹痛禁忌症：18岁以下的患者腹泻、胃肠道功能紊乱者,代表药物：阿卡波糖伏格列波糖米格列醇,1型糖尿病药物治疗,胰岛素常规治疗（基础胰岛素或预混胰岛素）胰岛素强化治疗（餐时+基础胰岛素）,胰岛素强化治疗常见方案类型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰岛素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRIUL方案3RIULRIRIUL方案4RIRIRIUL方案5RINPH/RIRINPHCSIIRIRIRI,肥胖的2型糖尿病患者选择能增加胰岛素敏感性的药物，如二甲双胍（起始用药首选）、吡咯列酮、-葡萄糖苷酶抑制剂（以餐后高血糖为主要表现的患者优先选用）。非肥胖的2型糖尿病患者在饮食控制和适当运动的基础上，选用SU类药物和其他各类口服降糖药。,2型糖尿病的药物治疗,肝功能不全时糖尿病的药物治疗,糖尿病伴肝功能不全患者慎用全身吸收的口服降血糖药选择胰岛素治疗，待肝功能恢复后，再改为口服药餐后血糖增高明显者选用-葡萄糖苷酶抑制剂糖尿病伴肾功能不全患者格列喹酮仅终末肾衰竭患者需适当减量格列奈类和噻唑烷二酮类轻、中度肾功能不全时仍可使用双胍类药物和多数SU类药物肾功能不全禁用餐后血糖增高明显者选用-葡萄糖苷酶抑制剂,老年人和儿童糖尿病的药物治疗,老年糖尿病患者采取宽松治疗方案：空腹血糖控制在8mmol/L以下餐后2小时血糖控制在12mmol/L以下儿童1型糖尿病终身依赖外源性胰岛素替代治疗儿童2型糖尿病治疗原则：先用饮食和运动治疗，观察23个月，若血糖仍未达标准，可使用口服降糖药或胰岛素治疗,妊娠时糖尿病的药物治疗,糖尿病妇女计划怀孕前，应开始接受强化胰岛素治疗，直到妊娠结束妊娠糖尿病患者应采用胰岛素治疗。选用人胰岛素短效制剂，必要时加用中效制剂，忌用口服降糖药。,糖尿病急性并发症的药物治疗,糖尿病酮症酸中毒（1型糖尿病患者最常见的急性并发症）治疗手段：短效胰岛素持续静脉滴注治疗原则：补液控制血糖，纠正酸中毒胰岛素应用纠正电解质紊乱寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）,非酮症高渗性糖尿病昏迷（多见于老年2型糖尿病患者）治疗：补液首选生理盐水补钾纠正水、电解质紊乱,糖尿病慢性并发症的药物治疗,糖尿病合并高血压药物治疗首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI,如卡托普利）和血管紧张素受体拮抗药（ARB,如氯沙坦2型糖尿病合并以总胆固醇或低密度脂蛋白增高为主的脂质异常血症者宜选用3-羟-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂（他汀类药物）以甘油三酯升高为主者可选用贝特类药物糖尿病肾病患者治疗措施：适当限制蛋白质摄入量严格控制血压预防和治疗尿路感染,病例分析,病情介绍患者，男，42岁，因口干、多饮、多尿1年入院。入院体查：P80次/分，R20次分，Bp130/70mmHg。体型肥胖，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心界不大，心