昏迷的鉴别诊断98128PPT课件

.,昏迷的鉴别诊断,.,目录,意识障碍类型昏迷病因昏迷诊治流程病史一般体检神经系统体检辅助检查,.,以觉醒度改变为主的意识障碍,意识障碍-临床分类,2.以意识内容改变为主的意识障碍,3.以意识范围改变为主的意识障碍,4.特殊类型意识障碍,5.意识障碍的鉴别诊断,.,指大脑的觉醒程度CNS对自身及外环境刺激应答反应能力机体对自身&周围环境感知&理解能力可通过语言躯体运动&行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识水平正常而意识内容(认知功能)改变以意识范围改变为主的意识障碍特殊类型意识障碍,意识(Consciousness)-概念,.,1.脑干上行性网状激活系统(ascendingreticularactivatingsystem),2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,意识(Consciousness)神经解剖,.,以觉醒度改变为主的意识障碍,意识障碍-临床分类,(1)嗜睡(somnolence),(2)昏睡(stupor),(3)昏迷(coma),.,患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整,能配合检查意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人,(1)嗜睡(somnolence),(2)昏睡(stupor),较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡,(3)昏迷(coma),意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒,患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅中深昏迷,.,意识障碍的分级及鉴别要点,病情评估,.,1、睁眼动作：从不睁眼疼痛刺激可睁眼前庭刺激可睁眼可自动睁眼,、言语反应无任何反应对声音无反应对言语无反应言语混乱言语正常,、运动反应无任何反应过伸状态（去大脑）异常屈曲（去皮质）逃避屈曲疼痛刺激反应遵照指令运动,格拉斯哥（）昏迷评分表,Glasgow最高得分15分，最低得分3分，8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，35分并伴有脑干反射消失的有潜在死亡危险。,.,2.以意识内容改变为主的意识障碍,(1)意识模糊(confusion),(2)谵妄状态(delirium)-较前者严重,意识障碍-临床分类,.,意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中突出表现:错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛)可见于癔症,(1)意识模糊(confusion),意识模糊：见于缺血性卒中、肝肾功能障碍引起代谢性脑病系统性感染&发热、高龄术后病人,意识障碍-临床分类,.,定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触常有错觉幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧外逃或伤人行为急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)慢性谵妄状态-慢性酒中毒,(2)谵妄状态(delirium)-较前者严重,谵妄(delirium):常见于急性弥漫性脑损害、脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等,意识障碍-临床分类,.,3.以意识范围改变为主的意识障碍,(1)朦胧状态(twilightstate),意识障碍-临床分类,(2)漫游性自动症(ambulatoryautomatism),.,3.以意识范围改变为主的意识障碍,(1)朦胧状态(twilightstate),意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时，少数可长至数天。发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆，或全部遗忘。多见于癫痫及癔症。,.,3.以意识范围改变为主的意识障碍,(2)漫游性自动症(ambulatoryautomatism),是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。如在室内或室外无目的地徘徊、机械地重复某种日常生活中的简单动作等。通常持续时间较短，突发突止，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。在睡眠过程中发生的称之为梦游症(somnambulism)，在觉醒状态下发生的称之为神游症(fugue)。多见于癫痫及癔症，也见于急性应激障碍或颅脑损伤并发的精神障碍。,.,4.特殊类型意识障碍,(2)去皮层综合征(decorticatesyndrome),(1)最低意识障碍(minimallyconsciousstate),(3)无动性缄默症(akineticmutism),(4)植物状态(vegetativestate),.,4.特殊类型意识障碍,是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的觉醒-睡眠周期。尽管有意识的行为活动是间断而不连续的，却是可重复的、或能维持足够长的时间以区别于原始反射性活动。具备下述一个或几个可重复的或较持续的行为：执行简单指令；用姿势或言语表达是或否（无论是否正确）；表达可理解的言语；有目的行为，包括偶尔发生的对应于环境刺激的、非反射性的运动或情感活动。,(1)最低意识障碍(minimallyconsciousstate),.,4.特殊类型意识障碍,无意识睁眼闭眼咀嚼&吞咽光角膜反射存在,对外界刺激无反应去皮层强直状态,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害(CVD外伤等),(2)去皮层综合征(decorticatesyndrome),.,4.特殊类型意识障碍,对外界刺激无意识反应,四肢不动不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高心跳&呼吸节律不规则多汗尿便潴留或失禁)通常在长期昏迷的后期出现,(3)无动性缄默症(akineticmutism),前额叶-边缘系统损害,.,4.特殊类型意识障碍,1996年及2001年南京PVS会议明确了我国诊断标准如下：认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠醒觉周期；不能理解和表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪运动；丘脑下部及脑干功能基本保存。以上状态持续一个月以上者即为PVS。,(4)植物状态(vegetativestate),.,5.意识障碍的鉴别诊断,鉴别-闭锁综合征(locked-insyndrome),鉴别-意志缺乏症(abulia),鉴别-木僵（stupor）,鉴别-心因性昏迷（psychogeniccoma）,.,鉴别-闭锁综合征(locked-insyndrome),几乎全部运动功能丧失(四肢瘫脑桥以下脑神经瘫),不能讲话吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基底部CVD病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损),意识障碍的鉴别诊断,与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别,.,鉴别-意志缺乏症(abulia),患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态。多见于双侧额叶病变患者,意识障碍的鉴别诊断,.,鉴别-木僵（stupor）,病人缺乏反应,只有通过强烈的，反复的刺激能使其有短暂的醒转。严重精神分裂症患者出现严重紧张性木僵时可终日卧床，缄默不语、不动不食，对周围环境刺激毫无反应（木僵状态），并可出现违拗、蜡样屈曲，持续时间长短不等，短者数日，长者可数年，木僵解除后能清楚回忆病程经过。紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现，此时患者出现突然冲动、伤人毁物。有病史可资鉴别。器质性木僵患者表现呼之不应，推之不动，不主动进食，缄默、抗拒、肌张力增高，可出现蜡样屈曲，两便失禁，面无表情，两眼凝视或眼球随外界物体移动。躯体及神经系统检查或化验检查发现相应的阳性体征。,意识障碍的鉴别诊断,.,鉴别-心因性昏迷（psychogeniccoma）,是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。这类患者经常强烈地抗拒睁眼和主动抗拒查体。尽管心因性无反应偶可为故意诈病的表现，但更多地提示严重的精神障碍。,意识障碍的鉴别诊断,.,脑死亡判断标准(成人)(2003年征求意见稿),1、先决条件（1）昏迷原因明确；（2）排除各种原因的可逆性昏迷2、临床判定（1）深昏迷；（2）脑干反射全部消失；（3）无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上三项必须全部具备。3、确认试验（1）脑电图呈电静息；（2）经颅多普勒超声无脑血流灌注现象；（3）体感诱发电位P14以上波形消失。以上三项中至少有一项阳性。4、脑死亡观察时间首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定为脑死亡。,.,昏迷,无反应状态（不睁眼，无言语或运动反应），对伤害刺激不能逃避是由于中枢神经系统的轴索区域（间脑、中脑、脑桥、延髓）和/或双侧大脑半球广泛区域的解剖学或功能性损伤造成的。,.,目录,意识障碍类型昏迷病因昏迷诊治流程病史一般体检神经系统体检辅助检查,.,昏迷病人病因诊断,.,昏迷病人病因诊断,.,病因,TIPST创伤体温I感染（中枢性和全身性）P精神病学（Psychiatric）S空腔损害脑梗塞蛛网膜下腔出血休克元音A酒精和其他药物E内分泌及外分泌电解质I胰岛素（糖尿病）O氧（缺少）阿片制剂U尿毒症,.,目录,意识障碍类型昏迷病因昏迷诊治流程病史一般体检神经系统体检辅助检查,.,昏迷患者诊治流程,病情危重,首先对症急救同时进行详细的全身&神经系统检查，以及必要的辅助检查尽快明确病因&确诊有效治疗,.,.,病史采集(Tackingthehistory),昏迷发生的环境昏迷发病过程&缓急,前驱症状，伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病，有无类似发作外伤&药物毒物农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意与晕厥鉴别,快速！,.,昏迷患者一般检查,体温脉搏呼吸血压气味皮肤黏膜外伤,.,昏迷患者一般检查,高热-感染性或炎症性疾病体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量酒精中毒,1.体温,.,缓慢有力:颅内压增高过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死过速:休克心力衰竭高热甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克内出血,2.脉搏,昏迷患者一般检查,.,3.呼吸,深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变,昏迷患者一般检查,.,长吸式呼吸吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变丛集式呼吸频率幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害,3.呼吸,昏迷患者一般检查,.,A大脑半球广泛损害-潮式呼吸B中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸,昏迷患者一般检查,3.呼吸-异常节律,.,C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸,昏迷患者一般检查,3.呼吸-异常节律,.,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,4.血压,昏迷患者一般检查,.,5.气味,酒味-急性酒精中毒肝臭味-肝昏迷苹果味-糖尿病酸中毒大蒜味-敌敌畏中毒氨味-尿毒症苦杏仁味氰化物,昏迷患者一般检查,.,患者皮肤黄染,6.皮肤粘膜,黄染:肝昏迷药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖苍白:休克贫血低血糖潮红:高热阿托品类CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征脱水体征糖尿病性昏迷,昏迷患者一般检查,.,望诊可见眶周淤斑或称浣熊眼(raccooneyes)Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色鼓膜血肿:鼓膜后积血脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,7.头颅外伤体征,昏迷患者一般检查,.,昏迷患者神经系统检查,脑膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反应瘫痪体征脑干功能,.,颈强直Brudzinski征(脑膜炎蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热-CNS感染不伴发热合并短暂昏迷-SAH,1.脑膜刺激征,昏迷患者神经系统检查,.,昏迷患者神经系统检查,瞳孔一侧瞳孔散大固定-该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大固定-中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小-Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,2.眼征,.,眼底有否视乳头水肿、出血眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损,昏迷患者神经系统检查,2.眼征,.,用力压眶上缘胸骨,判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫,3.疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,.,去皮层强直(Decorticaterigidity)上肢屈曲下肢伸直,与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直(Decerebraterigidity)四肢伸直肌张力增高或角弓反张(opisth-otonos)提示中脑功能受损,脑功能障碍更严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见膝部屈曲(脊髓反射),可引起,3.疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,.,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快,4.瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,.,头眼反射(Oculocephalicreflex)头部向左右上下转动,眼球向头部运动相反方向移动,然后逐渐回到中线位婴儿为正常反射,大脑成熟后被抑制大脑半球弥漫性病变导致昏迷,可出现脑干病变反射消失头向一侧转动无反射(向对侧存在)-该侧脑干病变,5.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,.,眼前庭反射(oculovestibularreflex):或冷热水试验注射器向一侧外耳道注入1ml冰水半球弥漫性病变而脑干功能正常:双眼向冰水灌注侧强直性同向运动昏迷患者:存在完全的反射性眼球运动,提示脑桥至中脑水平脑干完整如动眼神经&核病变(如钩回上下疝综合征):眼球内收不能,伴对侧眼外展正常反应完全缺如:脑桥水平病变,5.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,.,.,表3-4脑干损害的定位,病变受累水平(如下行性小脑幕疝)可根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动&对疼痛运动反应定位(表3-4),5.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,.,下行性小脑幕疝昏迷神经体征(图3-15),5.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,.,.,昏迷患者通气类型陈-施呼吸&中枢性过度通气:代谢紊乱&脑不同部位结构病变共济失调或叹息样通气:脑桥-延髓病变,5.脑干功能,昏迷患者神经系统检查,注意,脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路,可导致针尖样瞳孔但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻断动眼神经()副交感(缩瞳)纤维,.,图3-15显示进行性下降性神经功能受损,支持幕上占位小脑幕下疝达到脑桥水平为致命性,需紧急手术鉴别结构性脑病变,其他脑干功能受损,瞳孔反射正常高度提示代谢性脑病,昏迷患者神经系统检查,.,昏迷患者神经系统检查,弥漫性脑病包括：代谢性疾病(低血糖药物中毒)脑