冠脉介入治疗术前准备与术后处理PPT参考幻灯片

冠状动脉介入治疗的术前准备和术后处理重庆三峡中心医院心血管内科杨建军，1，冠心病的定义，冠心病的简称，冠状动脉粥样硬化引起的管腔闭塞和冠状动脉功能的变化，又称为心肌缺血性心脏病，缺血性心脏病。 冠心病发病率高，死亡率高，严重危害人类健康。 2、冠状动脉造影检查是诊断冠心病的黄金手段。 冠状动脉造影检查明确诊断，明确冠状动脉病变狭窄的程度，明确病变部位和病变形态和范围。冠心病诊断金标准，3，冠状动脉造影适应症，1 .无症状患者(1)无创性检查发现高危冠心病的依据。 如左主干病变、多支血管病变等。 (2)患者的职业影响其他人的安全，如飞行员、消防队员等。 (3)可疑冠心病患者复苏成功后。 2 .有症状的患者(1)药物、PTCA、血栓溶解或搭桥手术效果差的患者。 (2)不稳定性心绞痛(3)变异型心绞痛(4)合并心绞痛，在非创伤性检查中发现高危冠心病的根据，不能忍受心肌梗塞的历史、心电图ST-T的变化、药物治疗，反复出现原因不明的肺水肿。 (5)血管手术前。 4、3 .不典型胸痛(1)心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变。 (2)怀疑冠脉痉挛。 (3)伴有左心功能不全的症状和生命体征。 4 .急性心肌梗塞(1)急性进化中的心肌梗塞：发病6小时内接受内需血管再通治疗的患者溶栓后想修复PTCA的患者。 (2)心肌梗塞：怀疑缺血性胸痛的反复发作间隔破裂和急性二尖瓣反流和慢性心力衰竭，怀疑室壁瘤的形成。 (3)恢复期：在休息或轻度活动后发生心绞痛的左心功能不全，特别是反复心肌缺血或伴有明显的室性心律失常的非创性检查中发现心肌缺血的证据非q波心肌梗塞。 5、5 .瓣膜疾病(1)想进行瓣膜手术，胸部不舒服，心电图提示冠心病。 (2)35岁的男性患者，绝经后的女性患者想做瓣膜手术。 6 .先天性心脏病(1)有冠心病症状或症状的患者。 (2)怀疑冠脉畸形。 (3)40岁的男性患者、绝经后的女性患者想做根治手术。 7 .其他情况(1)主动脉病。 (2)无明显原因，收缩功能正常的左心衰竭。 (3)35岁的男性患者或绝经后的女性肥厚型心肌病患者伴有心绞痛，药物治疗无效且希望手术治疗者。 6、冠状动脉造影禁忌症，1 .无法控制的重症充血性心力衰竭，2 .重症肝、肾功能障碍，3 .发热和感染性疾病，4 .碘制剂过敏者，5 .急性心肌炎，6 .凝血功能障碍，7 .低钾血症，8 .预后不良的心理和身体疾病，7， 冠状动脉造影的结果判定1 .冠状动脉造影正常冠状动脉造影结果正常是指以多个照射角度明显暴露所有冠状动脉主干，主要分支和分支部位显示左右冠状动脉及其分支无缺损，管径从其开口向末端逐渐变细，管壁光滑柔软，无狭窄，血流timiiii级。 注：造影正常并不显示冠状动脉在病理解剖上也完全正常。 冠状动脉内超声检查发现造影正常冠状动脉有明显的内膜肥厚和内膜脂质沉积。 8，2 .冠状动脉狭窄的判定方法目视直径法，计算机密度测定法，冠脉内超声波面积测定法的50%以上的血管狭窄，在运动中血流减少75%以上引起狭窄的话，可以认为休息时血流降低。 同一血管有多个不同程度的狭窄，以最重者为基准，一条血管有多个相同程度的狭窄对血流的影响比较长的病变大的病变，9，3 .冠状动脉狭窄的形态特征(1)向心性狭窄冠状动脉粥样硬化斑块以冠状动脉管腔中心线为中心均匀地向内侧狭窄，造影中以不同的照射角度狭窄但是，真正的向心性狭窄很少见。 (2)偏心性狭窄造影显示同一狭窄病变用不同的投影角度表示的狭窄程度不同。 偏心性狭窄用至少两个相互垂直的照射角度表示，狭窄的程度必须以最严重的照射角度判断为准。 10，(3)局限性狭窄长度20mm的狭窄称为弥漫性狭窄。 多发生于高龄冠心病患者和糖尿病患者。 11，(6)管腔不规则是指管腔狭窄程度为25%的弥漫性狭窄，造影显示长冠状动脉管壁不规则或不光滑。 (7)管腔闭塞造影显示冠状动脉某处突然被切断，远段没有充满造影剂。12、心肌血流的造成影响评价、冠状动脉血管造影血流灌注是心肌梗塞溶栓研究组(TIMI )提出的血流分级概念：水平0 :无灌注、血管闭塞完全没有前方血流。 级：有少量的灌注，造影剂可以通过闭塞部，而前方血流永远不能露出远位血管级：一部分灌注造影剂可以通过闭塞部，但通过远位血管的速度比非闭塞血管慢。 级：完全灌注，前方血流通过远端血管快速而完整。 什么是13、冠脉介入治疗？ 介入治疗不是外科手术，而是心脏导管技术，具体是通过大腿根部的大腿动脉和手臂上的桡动脉，通过血管穿刺将支架和其他器具放入冠状动脉中，以解除冠状动脉狭窄，改善症状提高生活质量。 经过桡动脉、14、冠脉介入治疗的现状，冠脉介入技术已经非常成熟，成功率达到国际水平。 世界上每年也有170万人的“支架人”在增加(在中国，2008年增加了约18万人的“支架人”)。 到2010年，中国每年完成约30万例介入手术，居世界前列。 从总例数来说，中国发展很快。 2005年首次国产药物洗脱冠脉支架通过SFDA认证，微创医疗器械(上海)有限公司，Firebird (火鸟)支架的诞生打破了药物支架进口海外的局面，减轻了患者的经济压力，给许多人带来了利益，15、介入治疗的优点， 治疗效果明显创伤小风险小术后恢复时间短，16、介入治疗特征，临床指标冠脉病变形态学适应症，17、18、稳定和不稳定心绞痛急性心肌梗塞(急性心肌梗塞后的直接介入治疗)。 溶栓失败后的修复性介入治疗。 推迟介入治疗等)。 冠脉搭桥术后心绞痛复发患者的血管桥介入治疗，临床指标：冠脉病变形态学适应证，单支或多支血管病变受到保护或未得到保护的左主干病变。 大隐静脉或内乳动脉旁路血管的病变。 完全闭塞性病变，19，冠心病介入治疗适应证，两个或两个以下病变局限性狭窄。 病变位于冠脉近端，狭窄程度大于75%。 冠脉搭桥术后移植血管的再狭窄。 老年人和身体健康不好，无法忍受搭桥手术者。 不稳定心绞痛：约1/3的患者发展成心肌梗塞6小时内发病的急性心肌梗塞患者心肌梗塞溶栓术后进行修复性PTCA或支架术陈旧性心肌梗塞患者及稳定型或不稳定型心绞痛患者是PTCA，进行支架术以往被视为禁止症的冠状动脉完全性闭塞和左主干狭窄等要介入治疗20、冠状动脉球囊成形术是冠心病介入的基本手段，虽然有确切的治疗效果，但不应该用于直径狭窄小于50%的病变，多支血管弥漫性病变应该首先考虑冠状动脉旁路移植术。 21、加拿大心血管病学会(CanadianCardiovascularSociety，CCS )，疲劳性心绞痛的等级标准由诱发心绞痛的体力活动量决定，适合临床运用，等级标准的具体内容如下：级：一般体力活动(如：乌级：一般体力活动受到轻度限制。 在快步、饭后、寒冷和风中、精神压力和醒后几小时内会发生心绞痛。一般平地步行在200m以上，爬楼梯受到限制的级：一般的体力活动明显受到限制，一般平地步行在200m，爬楼梯引起心绞痛。 级：轻度活动或休息时发生心绞痛，22，PCI的适应证，(1)无症状或轻度心绞痛(CCS )分级级非糖尿病患者，1或2根血管病变、病变血管支配着较大区域的生存心肌，负荷试验显示支配区域的心肌缺血，治疗成功的把握性大，是公认的适应证糖尿病、1根或2根血管病变、病变血管支配中区伴有生存心肌，负荷试验显示支配区心肌缺血，治疗成功的把握性大，多被认为是PCI(a类)。 23、3条血管病变、病变血管支配了中频的生存心肌，治疗成功的把握性大，负荷试验显示心肌缺血的证据，可以考虑PCI，但其有效性尚未得到证实(b类)病变血管仅支配小区域的生存心肌，没有心肌缺血的客观证据临床症状与心肌缺血无关，可能存在导致并发症或死亡的高危因素，左主干病变，狭窄50%是相对禁忌症。24、(2)中、重度心绞痛(CCS等级级心绞痛、不稳定心绞痛、非ST段上升心肌梗塞)、中、重度心绞痛患者多有明显冠状动脉狭窄，药物治疗效果不好，血管重建治疗可明显缓解心绞痛发作。 如果患者同时左心室收缩功能下降，血管重建有可能延长寿命。 病变血管支配中-大区域生存心肌、负荷试验显示明显心肌缺血，PCI成功的把握性大，危险性小，是公认的适应症(类)。 静脉桥的局限性病变不适合CABG者再次执行PCI(a类)。 25，23条血管病变，中或高危病变，伴左前降支近段病变，合并糖尿病和左心室功能衰竭，可考虑PCI，但有效性尚未得到证实(b类)。 没有心肌损伤和缺血的客观证据，没有进行药物治疗，支配小地区的生存心肌，PCI成功的把握性小，并发症发生的危险性高，狭窄50%，适合CABG的重度左主干病变是相对禁忌症。 26，(三)急性心肌梗塞(AMI )，1 .直接PCI:直接PCI与溶栓治疗相比，梗塞相关动脉的再开通率高，(timi )水平的血流者明显多，再闭塞率低，缺血复发少，出血(特别是脑出血)的危险性低。 (1)伴随ST上升或新出现的完全性左腿阻滞(LBBB )的心肌梗塞患者，发病12小时内能实施PCI，或发病12小时后还有症状的人，有经验的介入医生在具备一定条件的导管室内立即实施PCI，得到公认的适应症(2)st上升或新出现的伴有完整性LBBB的心肌梗塞患者，发病36h内发生心原性休克，年龄75岁，休克发生18h内有经验的介入医生能在具备一定条件的导管室内完成PCI的，也是公认的适应证(I类)。 (3)虽然适用于再灌注治疗，但有血栓溶解治疗禁忌症的AMI患者，可以进行PCI治疗(APS类)。 虽然接受了溶栓治疗，但目前无心肌缺血症状的发病已经超过12小时，目前没有心肌缺血证据的上述情况均属于相对禁忌证。 27、2 .溶栓后PCI，溶栓治疗失败后患者也继续胸痛和心肌缺血，此时进行PCI使闭塞的血管再次开通。 (1)溶栓后仍有明显胸痛，ST升高无明显下降，临床上没有再开通或有再梗塞证据者，为修复性PCI而公认的适应症(I类) (2)心原性休克或血液动力学不稳定者可执行PCI(a类)。 (3)溶栓失败后，治疗4872h常规PCI溶栓成功后PCI狭窄的梗塞相关动脉(TIMI3级血流)，均为相对禁忌症。28、3 .急性期后的PCI，许多证据显示，几小时或几天后开通梗死相关动脉也能改善预后，其机制不是拯救心肌，而是扩张梗死区和膨胀，重建左心室和预防恶性室性心律失常，有助于改善AMI患者的生存率。 (1)有自发性或诱发心肌缺血，持续血液动力学不稳定者是公认的适应证(类)。 (2)左心室出血点数为40%的人也可以考虑进行PCI，但其价值还没有被证实(iib类)。 (3)AMI48h内无自发性或诱发心肌缺血者，开通PCI闭塞的梗塞相关动脉是相对禁忌症。 29，(4) CABG术后PCI，CABG术后约4%8%的患者发生心肌缺血。 术后10年，有50%的静脉旁路移植血管闭塞，剩下的50%也有一半的病变。 再次增加CABG的病死率，缓解心绞痛的效果，移植血管的寿命不及第一次手术。 另外，需要再手术的患者年龄大，左心功能差，其他全身疾病如脑血管病、肾功能衰竭和肺功能衰竭等，让医生考虑了PCI。 CABG术后112个月发生心肌缺血的主要原因是吻合口狭窄。 内乳动脉中段狭窄很少见。 CABG术后13年的心肌缺血反映移植血管狭窄和冠状动脉新狭窄，PCI效果好。 CABG术后3年以上的心肌缺血，多由于旁路移植血管粥样硬化斑块，斑块柔软伴有血栓，在介入操作中非常容易脱落，引起复发现象、远端血管栓塞和心肌梗塞。 (1)被公认在1)CABG术后30天内发生心肌缺血的PCI适应证(I类)。 30，(2)CABG术后13年移植血管出现局限病变，患者左心室功能良好，自身血管新病变引起的心绞痛和心绞痛不典型，但客观的心肌缺血证据或CABG术后3年的静脉桥病变，PCI治疗(a类) (3)静脉桥完全、31、二、PCI成功的定义，(一)血管造影成功的PCI使目标部位的血管管腔明显增大。 在支架被广泛应用前，一贯公认的成功定义为50%的残馀狭窄，获得了TIMI3级血流(血管造影评价)。 但随着先进辅助技术(包括冠状动脉支架)的应用，残留狭窄75岁是危险性增高的主要临床因素。 心血管事件发生率高，如心肌梗塞、心力衰竭周围血管并发症发生率高，出现高危险病变的概率高，容易并发其他疾病。 3 .糖尿病：糖尿病经过的长度和控制是否良好与危险度有关。 围手术期缺血并发症的发生率可能高，再狭窄率高。 36、4 .左心功能：是近期危险和长期预后的重要预测因素。 左室出血分数(LVEF)176.8mol/L(2.0mg/dl )、肺功能下降、中风等神经系统疾病周围血管疾病，如多发性周围血管狭窄、钙化。 37，6，介入治疗时药物的应用和术前、术后处理，(1)术前用药1 .抗血小板药：阿司匹林减少了介入治疗后心脏缺血性并发症的发生，一般建议剂量为100300mg/d，从术前23d开始使用。 没有服用阿司匹林的AMI患者，如果没有在决定紧急介入治疗后立即口服水溶性阿司匹林制剂300mg的水溶性阿司匹林制剂，就可以使用肠溶性药片咀嚼，促进药物对胃肠的吸收。 无法忍受阿司匹林和过敏的人，可以应用氯吡格雷。 氯吡格雷效果快，术前2h给药就行了支架留置术的患者，术前给阿斯匹林服用以氯吡格雷的使用方法为首的300mg，接下来为75mg/d。 38、2 .心绞痛防止药：含有硝酸酯类