会厌囊肿个案查房

.会厌囊肿个案查房，四病区马艳，病情摘要，患者朱延浩男，19岁。 患者因“咽喉不舒服一个多月”于2014-04-08-15:15门诊以“会厌囊肿”入院，入院时意识清楚，进入病房。 测定了T:36.50CP:80次/分钟R:18次/分钟BP:110/80mmHg。 住院后进行级护理、软食，做好相关检查、对症治疗及术前准备。 病情总结异常检查： 2014-04-07喉镜检查：鼻咽粘膜光滑，舌根淋巴滤泡增殖，充血，梨状窝粘膜光滑，室带正常，会厌囊肿，左右声带活动良好，关闭良好，声门下无新生物，患者04-09-14:00 在2014-04-10-08:18中止级护理，变更级护理。 我在2014-04-14出院了。 一般资料四区：04床住院号码： 201480927姓名：朱延浩性别：19岁职业：学生民族：汉族出身：江苏淮安婚姻：未婚文化程度：高中联系：淮安市淮阴区古寨乡电话：料收集时间：04 08-15:15，一般资料，住院处理：指切爪住院方式：步行住院介绍：住院的通知和健康物资管理安全宣传住院诊断：会厌囊肿既往：无过敏史：无家族史：无， 生活和自我管理程度饮食习惯：米面食欲：正常睡眠：正常排泄：次航班：46次/日(淡黄色)的自我管理能力：正常活动能力：正常健康意识：良好，心理和社会， 心理状态：不安社交能力：想和很多人交流住院的不安：无护理健康检查中，T:36.50CP:80次/分R:18次/分BP:110/82mmHg体重：65Kg意识：清表情：正常瞳孔：左：3.0mm右：3.0mm光反射：具有五感功能：正常皮肤粘膜口腔牙龈无正常假牙.2014-04-08-15:15，护理诊断： P1不安33335 护理措施： (1)热情接待患者，介绍住院环境、护士、护士长、床位医生，帮助认识该病房的朋友。 (2)介绍同种手术病例效果好的患者。 (3)让患者表达自己的感情，给予同情、安慰、指导。 (4)进行术前指导，消除对手术的恐惧和预后的担心。 (5)介绍主治医生的高水平，强调我院医疗的优势、成功案例，鼓励患者建立克服疾病的自信。 停止日期： 2014-04-09-13:30评价：患者顺利接受手术治疗，不安感明显减轻，2014-04-08-16:00，护理诊断：缺乏P2知识的期待目标：患者在一天内掌握术前相关知识，顺利地配合护理措施(2)按照医生的指示进行药物敏感性试验，并记录结果。 (3)术前一天要认真刷牙，漱口，术前断食，戒酒8小时。 (4)术前准备干毛巾、纸巾。 (5)注意保温，避免感冒，改善个人卫生，(6)指导患者不要吃辣刺激食品，使喉部不充血，有助于术后的恢复。 停止时间： 2014-04-09-08:00评价：患者已经掌握了相关知识，2014-04-09-15:30，护理诊断： P3潜在出血的可能性-手术创伤和相关目标：立即发现出血征兆，给予有效的护理措施： (1)。 (2)指导患者立即吐出出口中的分泌物，不要咳嗽或打喷嚏。 观察口腔分泌物的颜色、性状、量等情况，如有异常立即报告并作记录。 (3)先断食戒酒，6小时后改变冰冷的流食，避免过酸甜和热刺激性的饮食。 (4)把脖子上的冰袋冷藏起来。 (5)术后6小时取半卧位，有利于口吐分泌物。 6 )按照医生的指示使用止血药。停止时间： 04-14-08:00评价： 04-10-08:00患者口腔室内无血性分泌物排出。 04-14-08:00患者没有发生出血现象。2014-04-09-15:30、护理诊断： P4自我管理能力下降是全麻手术后卧床的期望目标：患者需要在卧床期间生活很快就能满足。 护理措施： 1把床铃放在手能够到的地方，马上应答。 巡视2个病房，满足患者的生活需要。 3鼓励病人家属的陪伴。 停止时间： 04-09-21:30评价：患者生活得到及时满足，自我管理能力恢复正常。2014-04-09-15:30、护理诊断： P5舒适变化：咽痛和手术创伤的预期目标：患者3天内咽痛减轻或消失。 护理措施： (1)评价疼痛的部位、性质、程度等。 (2)给冰袋降温，6小时后置于半卧位，减轻面部浮肿。 (3)关心、安慰患者，说明术后疼痛的原因、持续时间和性质，消除紧张。 (4)用听音乐等方法分散注意力。 (5)必要时按照医生的指示使用止痛药的停止时间： 04-11-08:00的评价：患者的咽痛比以前减轻了，2014-04-09-15:30，护理诊断： P6知识的不足：术后饮食知识的期待目标的缺乏：患者在一天内掌握相关知识。 护理措施： (1)指导患者术后6小时清淡易消化的流食：米汤、牛奶等。 避免酸甜、热刺激的饮食。 (2)术后第二天放入营养丰富的温流食，如鱼汤、骨头汤等，避免过热、酸甜的刺激性食品。 (3)术后第三天吃了薄而容易消化的半流质食物，如豆腐皮、蒸鸡蛋、煮馒头、腐烂的乌冬面等。 停止时间： 04-12-08:00的评价： 04-09-21336404-10-085303650365004-12-083353000患者可以掌握并重复相关的饮食指导。2014-04-09-15:30，护理诊断： P7营养不良：低于机体需求量目标：住院期间患者摄入量达到机体需求量。 护理措施： (1)评价患者的热需求，制定饮食计划。 (2)提供良好的饮食环境，指导患者少量饮食。 (3)指导患者吃营养丰富的高蛋白、高卡路里流食，每天78次，每次吃200-300ml。 (4)监视并记录患者的饭量。 (5)按照医生的指示进行补液治疗。 停止时间： 04-11-08:00评价：患者的摄入量可以满足生物需求。2014-04-10-08:00、护理诊断： P8潜在并发症：感染预测目标：住院期间发生感染现象时，立即处理。 护理措施： (1)保持口腔清洁，早晚刷牙，漱口。 (2)按照医生的指示给予抗生素和皮质类固醇激素，预防炎症和组织肿胀。 每天用间接喉镜检查会厌，监视组织反应情况。 (3)雾化吸入激素类等药物，防止组织充血。 (4)仔细监视生命体征，如有异常立即停止处理时间： 04-14-08:00评价：患者没有发生感染现象。2014-04-10-08:00、护理诊断： P9知识不足：缺乏恢复知识的期待目标：患者在一天内掌握相关知识。 护理措施： (1)指导患者转移饮食，避免又硬又热又刺激的饮食。 (2)保持乐观心情，避免精神紧张。 (3)注意保温，预防上呼吸道感染，继续锻炼