胎心监护基本知识第九版妇产科学ppt课件

胎心电子监护的应用，海淀区妇儿保健院朱丽业，胎心监护的发展大致分为两个阶段。，今后几年听诊FHR成为指导产科临床的重要依据，发挥了重要的作用。 但是，随着科学的发展和经验的积累，发现听诊不能满足现代优生的要求，是因为单纯的断续的听诊不能得到长时间连续的动态资料和微妙的变化。由于听诊时间的差异和医生的听错，导致人为的错误因此，耳数胎心音监护法受到了新的挑战。、 2、子宫压缩探针连接孕妇腹部的子宫底位置，调整绳子的紧急度，使子宫收缩压力测定值(TOCO )达到50左右。 注意需要以孕妇静卧没有子宫收缩的胎动的状态为基准。 3、不调整带子，孕妇静卧无子宫收缩没有胎动的状态下，再按一次子宫收缩压力测定值(TOCO )复位(归零)按钮。 可以开始正常的子宫收缩监护。 222222222222222200空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空心空间为50-60bpm )，胎心变异：用多普勒或ECG记录曲线判别胎心空心的短期变化，称为变异。 临床上判断预后很重要。(1拍和长时间(1分钟内)的变化是大脑皮质和脑干心血管调节中枢相互影响的结果)，1 .神经系统自动调节作用(最主要)心脏调节神经：起源延髓(相当于呼吸中枢)交感神经兴奋去肾上腺素释放心率上升，收缩力增加，输出增加副交感神经(主要是迷走)兴奋乙酰胆碱释放2 .直接或间接影响因素：激素、血容量、脐带血的主要激素：肾上腺素、诺登、促进甲状腺激素释放的激素、血管紧张素、加压素等否和：腺苷影响胎儿的血循环脐带血流速： 360 ml/minor 120 ml/min 体位、缠绕、三、EFM模式的术语和定义1，定义：任意10分钟指管的心率平均水平(胎心加速、减速和显着变异除外)，至少观察2分钟以上的模式，该模式为不连续的2，分类：1.正常胎心心率基线110 -。 分2 .胎儿心动过速：胎心基线160次/分3 .胎心心动过速：胎心基线160次/分(1)妊娠期FHR过速：没有重要意义的未成熟儿多：迷走神经未发达腹部触诊：一般持续时的短母体发热母体使用阿托品系药物母体贫血，(2)分娩期FHR过速：穷值得重视的窘迫阿托品感染贫血(急性、早剥等)仰卧位低血压，胎心率基线110次/分，妊娠期FHR太晚：偶然见到100-110bpm的100bpm是先天性心脏病(2)产期FHR太晚(特别是在两产过程中，轻度一般无危险)窘迫麻醉和药物母体低温先天性心脏病，(3)胎儿宫内窘迫的诊断： 110bpm，逐渐下降110bpm，变异减少，缓慢减少25次/分钟，a :变异消失b :微小变异(不到5次/分钟) c，d :中等变异e :显着变异基线减少或消失的临床意义：主要是缺氧中枢神经障碍(也有心肌缺氧引起的)其他：早产(32W )镇静、毒品、MgSO4、副交感神经阻断剂、脐带压迫：脐静脉压回心血降低FHR代偿性上升、脐带动脉压上升压力感受器刺激迷走神经反射FHR降低(胎儿宫内缺氧) 妊娠期的脐带压迫也出现这种模式。 振幅变化很大，一般为25bpm30bpm，胎儿睡眠周期：标准1h以上(无胎动，变异5bpm )胎盘功能下降：细变异减少，子宫收缩时FHR减速。 (先胎动和加速下降的细变异减少了。 相反，认为细变异减少，胎动可能，加速也可能是错误的。 )变异减少消失的时间不同：胎儿条件、缺氧的原因不同。 普遍：细变异消失24-48h无治疗死亡。 是指基线胎心率急剧增加，峰值时间为30秒(从胎心率加速到恢复到基线胎心率水平的时间为加速时间)妊娠32周胎心加速基准：胎心加速15次/分，持续时间 15秒，2分钟内孕32周胎心加速基准：胎心加速 2分钟内延长加速：加速时间2分钟，在50-80bpm或生产工序初期频繁发生，考虑到窘迫。 定义为：突发性、显着胎心率迅速下降，到最低点的时间30s，胎心率下降15次/min，持续时间15s，2min。变异减速伴有子宫收缩，减速的开始、深度、持续时间和子宫收缩之间有不规则的特征：减速程度、时间、宽度不同，减速前后常伴有暂时性FHR加速Overshoot波形，FHR曲线总是“u”型，每次都有不同的原因：主要是脐带受到压迫， 3种减速中最常见的临床意义：分娩中出现50%，多为短、可矫正、无意义的轻度变异减速：持续时间60秒，下降幅度 60次/分钟，常见于分娩时监视器.频繁发生重度的变异减速，是胎儿缺氧的表现，随着胎动的发生，呈v字型的瞬时胎心变晚的模式。 这是因为胎动引起脐带的压迫，瞬间出现迷走神经反射。定义：子宫收缩引起的减速通常是对称的，从缓慢下降到最低点开始恢复到基线，直到最低点的时间30s，减速的最低点晚于子宫收缩的高峰。 一般来说，减速的开始，最低点和恢复分别晚于子宫收缩的开始，高峰和结束。 原因：(胎盘功能正常)子宫收缩强，低血压，早剥子宫血流急减缺氧刺激FHR降低(胎盘功能异常)妊高症，过期，IUGR，重症心血管疾病胎儿慢性缺氧心肌缺氧FHR降低， 临床意义：原因多发生缺氧引起的迷走n亢进和对心肌的抑制引起的胎盘功能不良，子宫收缩的强弱， 由于生产过程的进展，子宫收缩正常LD的频繁生产过程的早期严重子宫收缩正常LD的频繁基线缓和严重子宫收缩正常LD的频繁变异消失严重子宫收缩正常LD的偶发子宫开口大小是无害的定义：明显基础低于基线的胎儿心率下降，减速15次/min，从开始到返回基线持续2 min 10min，减速超过10 min，是基线变化的原因：重度变异减速，脐带强直性子宫收缩仰卧位综合征药物(麻醉药、MgSO4等阴道检查等临床意义：重度变异减速，晚期减少发展的严重时间经过性良好，、脐带因素多立即结束，子宫过刺激引起的延长减速，子宫高张缓解后，胎儿心率恢复，20分钟观察时间内，50%的子宫收缩都伴有减速，20分钟观察时间内， 50%子宫收缩伴有减速，胎儿心率基线呈平滑正弦波状摇晃，频率一定，3-5次/分，持续20分，观察正常子宫收缩(normludingactivity):5次/10min子宫收缩，平均子宫收缩频率(tachyy 应观察10min子宫收缩，观察平均值，记录子宫收缩频繁发生时是否伴有胎心率的变化。 脐带绕着脖子随着胎儿下降而紧张，此时会影响脐带血流，出现变化减速，有可能发展为迟发减速。 在.Overshoot波形(代偿性加速)，变化减速前后，心率暂时上升，也有被称为变化加速的人。 这是脐带被压迫，胎儿的血液循环急剧变化时，为了付出代价而发生的交感神经反应。 这个加速机制与胎动引起的加速不同，是暂时的低血压的反射。 脐带循环障碍反复发生时，胎儿缺氧逐渐发展，伴随这些减速的加速或增大或消失是判断变化减速严重程度的指标之一。“两肩峰”在变异减速前后暂时性胎心率上升，被称为代偿性加速，也被称为变异加速。 是脐带被压迫，胎儿的血液急剧变化时付出代价发生的交感神经反应，也被称为“过冲”和“肩”波形。 这种加速机制与胎动加速机制不同，是暂时的低血压反射，胎动加速能直接刺激交感神经。 脐带循环障碍反复发生的话，胎儿缺氧就会逐渐加剧，伴随这些减速的加速或增大或消失是判断变异减速严重程度的指标之一。(1)尾部延长减速：伴随子宫收缩的ED、LD和VD可因胎儿缺氧和缺氧的加重而尾部延长。 这些模式中，LD本来是缺氧的代表模式，ED和VD返回FHR基线的时间晚，特别是形成了缓慢地恢复的LD成分，因此成为胎儿缺氧模式。 母体翻转后，减速模式好转或消失的话，危机就消除了。 否则就是胎儿缺氧的表现。 (2)融合减速：融合减速是指伴随子宫收缩的减速(一般为LD )，在下一次子宫收缩前不能完全返回原来的基线，导致下一次减速的模式。 该图形多见于胎儿产期，说明脐带压迫和胎儿缺氧，应迅速产下胎儿。 (3)终端减速或终端心动过速：是指胎儿出生前，正常FHR迅速下降，在低水平上持续，而且变动小的模式(参照图4 )。 几分钟内(10min以内)分娩结束后，称为终端减速(terminaldeceleration )，这种情况对胎儿的Apgar得分不太影响。 减速时间超过10min时，晚期心动过缓(terminalbradycardio )是胎儿危机的表现。 要查明原因，大多是由于脐带的压迫。 实际上，在第二次分娩结束时，脐带已经进入骨盆，脐带有一定程度的压迫是不可避免的。 其处理原则应该尽快生下胎儿。 (4)子宫收缩强度和PD:在滴注催产素诱发分娩时，由于点滴量多，导致子宫收缩强度多发生PD。 如果停止滴，或放松滴数，PD就会消失。 重要的是，这是被称为“催产素子宫收缩试验的假阳性率太高”的根源。 实际上不是胎儿缺氧，而是人为因素造成的。 电子胎心监护应用专家共识中华医学会周产医学分会中华周产医学杂志2015年7月第18卷第7期，电子胎心监护(electronicfetalmonitoring，EFM )作为评价胎儿宫内状态的手段，发现和迅速采取进一步措施目前，EFM广泛应用于全国各级助产医疗机构。 正确解读胎心监护图对减少新生儿痉挛、脑性麻痹的发生、降低分娩期分娩率、预测新生儿酸中毒、减少不必要的阴道助产和剖宫产等产科干预措施至关重要，中华医学会围产医学分会组织全国专家， 综合国内外相关领域的最新文献资料，美国国家儿童保健和人类发育研究所(nationalnationstitteofchildhealthandhuranvelocent，NICHD )， 结合美国妇产科医生学会(americancollegefobstetriciansandgynecologists，ACOG )等提出的相关指南进行了多次讨论，在征求广泛意见的基础上，建立了本专家的共识，全国妇产科医生对EFM的1、EFM模式术语和定义，EFM模式的完整描述应包括基线、基线变异、加速、减速、子宫收缩5个方面。 此外，正弦波形具有非常特殊的临床意义，因此胎儿存在严重缺氧，常见于胎儿重度贫血、胎儿母输血的病例，需要特别重视。二、产前EFM，(一)产前EFM的申诉和频率为1 .低危险孕妇：目前，对低危险孕妇(没有并发症和并发症的孕妇)通常进行产前EFM，没有明确的证据能降低胎儿死亡子宫内等不良妊娠结果的发生风险，所以不建议低危险孕妇通常进行EFM 但是，当低危险孕妇发生胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等情况时，应立即进行EFM进一步评价胎儿情况。 高危孕妇：对于高危孕妇(妊娠期高血压症、妊娠并发糖尿病、母体免疫性疾病、胎儿死亡宫内等不良妊娠史等)，胎儿要素如双胎妊娠、胎儿生长限制、羊水减少、胎动减少、脐血流异常等)，EFM可以从妊娠32周开始， 具体的开始时间和频率应根据孕妇的状况和病情个人化应用：如果患者的病情需要，EFM要尽快进入围产期(妊娠28周)。此外，考虑到我国新生儿急救技术的迅速进展，妊娠28周前开始EFM的时间有可能使新生儿生存，以患者和家属不放弃新生儿急救为前提，同时要通知患者和家属。 对这个时期的胎儿EFM的解释有很大的误差。 医务人员应该认识到，这个时期的胎儿神经系统发育不完全，因此EFM的特征与足月儿不同。 但是，目前对临床医生如何阅读这一部分监护图进行明确指导的研究还不够。 阅读电子胎儿监测模式的要点，基线、变异、加速、减速、子宫收缩、无子宫收缩-NST，有规则子宫收缩-CST-OCT，无压力试验(non-stresstest，NST )，1.NST 无反应最常见的情况是由胎儿的睡眠周期引起的，但也可能与胎儿神经系统的抑制(如酸中毒)有关。 2.NST的方法，孕妇座位和侧卧位，一般是20min。 由于胎儿存在睡眠期间，NST可能需要40min以上的监视。 研究表明，地震刺激诱发的胎心加速可以准确预测胎儿的正常酸碱平衡状态，使NST无反应型的出现减少40%，减少NST反应型的监测时间，同时不影响胎儿酸中毒的发现。NST结果的辨认与处理(见2007年加拿大妇产科医生学会SOGC )，第9版妇产科，3.NST的相关定义，(1)正常NST(NST反应型):监护时间内出现2次以上胎心加速。 怀孕32周前，加速在基线水平