国家基本公共卫生服务项目执行培训-慢性病

国家基本公共卫生服务项目执行培训慢性病管理,健康促进部2014.3,国家规范（2011版）,健康管理城乡居民健康档案管理服务健康教育服务人群服务预防接种服务0-6岁儿童健康管理服务孕产妇健康管理服务老年人健康管理服务中医药服务利用情况（国考新增项）疾病管理高血压患者健康管理服务2型糖尿病患者健康管理服务重性精神疾病患者管理服务公共服务传染病及突发公共卫生事件报告和处置服务卫生监督协管服务,服务项目构成,慢性病管理（30分）,2013年全市得分情况,考核涉及现场资料的项目,共5个项目20分（占29.41%）健康教育服务（5分）预防接种服务（7分）传染病及突发公共卫生事件报告和处置服务（3分）卫生监督协管服务（3分）中医药服务利用情况（2分）,考核涉及健康档案的项目,共7个项目48分（占70.59%）城乡居民健康档案管理服务（9分）0-6岁儿童健康管理服务（7分）孕产妇健康管理服务（7分）老年人健康管理服务（7分）高血压患者健康管理服务（7分）2型糖尿病患者健康管理服务（7分）重性精神疾病患者管理服务（4分）,涉及档案项目考核（县/区）,单核查,0-6岁儿童20份孕产妇20份老年人20份重性精神病20份,纳入统计,双核查,3.1城乡居民健康档案管理服务,考核指标数量指标规范化电子建档率规范化电子建档一致性质量指标抽查的健康档案合格率应用指标健康档案使用率,考核目的,了解基层医疗机构各类电子档案的基本情况，获得考核所需的各类档案编码底册，了解档案总数。了解基层医疗机构各类电子档案的基本情况与报表上报情况的一致性。根据在基层医疗机构拟抽查的档案总数在符合抽样要求的档案中进行抽样，查看合格及使用情况。,3.1.1规范化电子建档率,指标说明核实基层医疗卫生机构填报的健康档案数量，并确认实际与报告的规范化电子建档率是否一致实际规范化电子建档率（指标标准值65%）=建立规范化电子健康档案人数/辖区内常住居民数100%实际与报告规范化电子建档率一致率（指标标准值90%）=实际规范化电子建档率/报告规范化电子建档率100%,规范化电子建档情况,3.1.2抽查的健康档案合格情况,指标说明核实基层医疗卫生机构建立的健康档案是否真实，档案填写是否符合2011年国家规范要求抽查的健康档案合格率=抽查真实档案中填写合格的份数/抽查的真实档案总份数100%,国家规范要求,居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其它医疗卫生服务记录。个人基本信息包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息；健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等；重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神病患者等各类重点人群的健康管理记录；其它医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其它接诊、转诊、会诊记录等。,考核,居民健康档案核查表,基础资料考核机构、档案编号、姓名、性别、联系方式失访判断未联系上（关机、无人接、空号错号停机等）记不清或不了解自己/核查对象有无健康档案记不清或不了解是否接受健康体检真实性核查是否建立档案体检记录核实4项内容，与记录是否相符,真实性核查,4项内容：测量血压进行心、肺等检查生活方式（吸烟、饮酒情况）疾病用药情况只要项目特别明确与所填内容不符合就算不真实：未测量血压、进行心肺等检查血压正常还是不正常疾病用药还是不用药,规范性核查,健康管理档案相应表单及内容符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求；居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目8项中少于3项；居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目10项中少于3项。,评分标准,满分6分，标准值90%抽查的档案合格率90%，得分=6分（不真实档案数1.5分）；抽查的档案合格率90%，得分=（抽查的健康档案合格率/90%6分）（不真实档案数1.5分）所谓合格，首先健康档案的表单要是国家规定的式样，或者国家规范中的项目内容都能包含；其次，项目填写要全面、正确、符合逻辑有4份及以上不真实档案，本项为0分。,健康档案合格率,3.1.3抽查的健康档案使用率,指标说明核实基层医疗卫生机构建立的健康档案是否动态更新使用抽查的健康档案使用率（指标标准值85%）=有动态记录的档案份数/抽查的真实档案总份数100%,健康档案使用率,注意事项,新建健康档案要尽量符合国家规范要求，并确保实际与上报的电子健康档案数据相符，数量一致。留存电话号码要确保真实可信，防止有档无人、建档对象否认建档、回答与记录不符等现象。健康档案表单中，个人基本信息记录的空项、缺项、漏项不能超过3项，否则就算作不规范。不管信息表还是体检表，有一个不规范，整个档案就算作不规范。首次建立健康档案必须要有体检表，必须与服务对象本人接触，不能通过电话或者家人为服务对象建档。档案编码要按照国家规范统一编号。重点人群的健康档案要确保每年动态更新。,存在问题,规范化电子建档数偏低，建档率未达标。存在失访现象：档案无联系方式或空号、错号，失访率较高。存在不真实档案：主要表现为社区居民未参加健康体检但存在体检表信息。不规范档案多：主要表现为个人信息表和健康体检表空项、漏项和错项较多。使用率不高：主要表现为重点人群健康档案中，年度健康体检、随访记录信息缺失。,3.6老年人健康管理服务,考核指标数量指标老年人健康管理率质量指标抽查的健康体检表完整率,国家规范要求,每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。生活方式和健康状况评估（老年人健康状态自评和生活自理能力评估）；体格检查；辅助检查（6+1/3+2）包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测；健康指导。,3.6.1老年人健康管理率,65岁及以上老年人健康管理率（指标标准值70%）=年度范围内接受健康体检等健康管理的人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100%,老年人健康管理率,3.6.2抽查的健康体检表完整率,抽查的健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100%填写完整的健康体检表：体检表内容符合国家标准有健康体检中的辅助检查化验单体检表记录汇总，填写空项、漏项或错项少于3项，血压、血糖项目必填,老年人健康体检记录核查表,基础资料考核机构、档案编号、姓名、性别、联系方式规范性核查相关表单及内容是否符合国家规范要求是否有健康体检中的辅助检查化验单健康体检记录中填写空项、漏项或错项少于3项，血压与血糖必填（共15项）,评分标准,满分5分，标准值90%抽查的健康体检表完整率90%，得分=5分；抽查的健康体检表完整率90%，得分=抽查的健康体检表完整率/90%5分抽查的20份健康体检表中允许有2份辅助检查项目标注“拒查”，出现第三份及以上存在“拒查”项目的健康体检表，即认为此健康体检表不完整。,健康体检表完整率,存在问题,工作进度偏慢。体检表不符合规范：表单内容与格式不符合2011版规范；体检表交还本人后中心无资料留存，档案中无辅助化验单。电子信息系统中缺、漏、错项较多，主要表现为老年人自理能力评价等；或只录入体检异常项目信息，正常信息不录入。,3.7高血压患者健康管理服务,考核指标数量指标高血压患者健康管理率质量指标高血压患者规范管理率效果指标管理人群血压控制率,国家规范要求,筛查、随访评估、分类干预、健康体检随访评估判断有无危急情况：测量血压，危险性评估。分类干预判断血压控制是否满意：对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。健康体检询问症状，测量体重、心率，询问患者疾病情况和生活方式，了解患者服药情况。对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查（初次建档最基本体检要求），可与随访相结合。,没有辅助检查要求,考核,35岁首诊测压,3.7.1高血压患者健康管理率,高血压患者健康管理率（指标标准值50%）=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100%年内辖区内高血压患者总人数=年内辖区内常住人口数35岁以上常住人口比例（55%）高血压患病率（40%）,高血压患者健康管理率,3.7.2抽查的高血压患者规范管理情况,指标说明核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按照2011年国家规范提供健康管理服务的情况和血压控制情况抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的真实的年内管理高血压患者人数100%抽查的患者血压控制率=抽查的真实档案中最近一次年内随访血压达标人数/抽查的真实的年内已管理高血压人数100%,3.7.2抽查的高血压患者规范管理情况,规范管理按照规范要求，全年至少提供4次面对面随访和1次健康体检，年内新建档案患者按照相应要求次数随访随访表与健康体检表设计与记录符合规范要求连续两次血压控制不满意有建议转诊记录血压控制指收缩压140mmHg并舒张压90mmHg。,高血压患者健康管理核查表,基础资料考核机构、档案编号、姓名、性别、联系方式失访判断未联系上（关机、无人接、空号错号停机等）不知道自己/核查对象高血压、糖尿病患病情况不知道/不记得自己/核查对象随访或体检情况真实性核查是否接受体检，与记录相符是否接受随访，与记录相符最后一次随访中4项服务是否相符,真实性核查,4项服务：询问症状测量血压询问用药情况提供生活方式指导,规范性核查,健康管理档案相应表单及内容符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求；体检表、随访表齐全，项目内容符合国家规范要求（体检记录、随访次数、最后一次随访记录、建议转诊情况）。记录最后一次随访血压值，判断是否达标。,评分标准,抽查的高血压患者规范管理率满分4分，标准值70%抽查的高血压患者规范管理率70%，得分=4分（不真实档案数1分）；抽查的高血压患者规范管理率70%，得分=（抽查的高血压患者规范管理率/70%4分）（不真实档案数1分）有4份及以上不真实档案，本项为0分。抽查的患者血压控制率满分1分，标准值50%抽查的患者血压控制率50%，得分=1分；抽查的患者血压控制率50%，得分=抽查的患者血压控制率/50%1分血压控制达标值为140/90mmHg。,高血压患者规范管理率,管理人群血压控制率,存在问题,管理患者少，健康管理率未达标。存在虚假档案：存在电话号码缺失或空号、错号等档案失访现象；档案信息与服务对象调查信息不一致，主要表现为社区居民未接受全面健康体检、服务中心未对患者开展面对面随访等。服务不规范：65岁以下高血压患者未进行年度体检；对疾病的后期治疗、随访和管理效果评价不到位，4次随访不达标，未做到及时转诊；电子档案中症状、健康状况评价、主要健康问题等空、缺、漏项较多。血压控制未达标。,3.82型糖尿病患者健康管理服务,考核指标数量指标糖尿病患者健康管理率质量指标糖尿病患者规范管理率效果指标管理人群血糖控制率,国家规范要求,筛查、随访评估、分类干预、健康体检随访评估判断有无危急情况：测量血糖和血压，危险性评估。分类干预判断血糖控制是否满意：对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。健康体检询问症状，测量体重，检查足背动脉搏动（高血压随访测量心率），询问患者疾病情况和生活方式，了解患者服药情况。对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，包括常规体格检查、口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断、测量血糖、检查足背动脉搏动等。,考核,3.8.1糖尿病患者健康管理率,糖尿病患者健康管理率（指标标准值50%）=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100%年内辖区内糖尿病患者总人数=年内辖区内常住人口数35岁以上常住人口比例（55%）糖尿病患病率（8%）,糖尿病患者健康管理率,3.8.2抽查的糖尿病患者规范健康管理情况,指标说明核实基层医疗卫生机构对管理的2型糖尿病患者按2011年国家规范提供健康管理服务的情况和血糖控制情况抽查的糖尿病患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行糖尿病患者健康管理的人数/抽查的真实的年内管理糖尿病患者人数100%抽查的患者血糖控制率=抽查的真实档案中最近一次年内随访空腹血糖达标人数/抽查的真实的年内已管理糖尿病患者人数100%,3.8.2抽查的糖尿病患者规范管理情况,规范管理按照规范要求，全年至少进行4次面对面随访（4次免费空腹血糖检测）和1次健康体检，年内新建档案患者按照相应要求次数随访随访表与健康体检表齐全，内容符合规范要求连续两次血糖控制不满意有建议转诊记录血糖控制空腹血糖控制达标值为7.0mmol/L。,糖尿病患者健康管理核查表,基础资料考核机构、档案编号、姓名、性别、联系方式失访判断未联系上（关机、无人接、空号错号停机等）不知道自己/核查对象高血压、糖尿病患病情况不知道/不记得自己/核查对象随访或体检情况真实性核查是否接受体检，与记录相符是否接受随访，与记录相符最后一次随访中5项服务是否相符,真实性核查,5项服务：询问症状测量空腹血糖测量血压询问用药情况提供生活方式指导,规范性核查,健康管理档案相应表单及内容符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求；体检表、随访表齐全，项目内容符合国家规范要求（体检记录、随访次数、最后一次随访记录、建议转诊情况）。记录最后一次随访血糖值，判断是否达标。,评分标准,抽查的糖尿病患者规范管理率满分4分，标准值70%抽查的糖尿病患者规范管理率70%，得分=4分（不真实档案数1分）；抽查的糖尿病患者规范管理率70%，得分=（抽查的糖尿病患者规范管理率/70%4分）（不真实档案数1分）有4份及以