有机磷中毒

急性有机磷中毒的临床治疗指南,版权所有中南大学湘雅医院2014-02-25,急性中毒程度分级,轻：胆碱酯酶活力70%50%， 只有毒蕈碱样症状。 中：胆碱酯酶活力50%30%， 出现烟碱样症状。 重：胆碱酯酶活力72h不宜应用。,氯磷定,复能剂的用药原则为：(1)及早用药，超过48h中毒酶老化不易重新活化。(2)首剂足量。一般推荐肌肉注射，如有休克、呼吸衰竭时可缓慢静脉注射(约2030分钟) 3。WHO对肟类复能剂治疗推荐方案为：首先氯解磷定给30 mgkg的负荷剂量，然后以8 mg(kgh)的速度静脉连续给药。(3)重复用药。氯解磷定半衰期为1.01.5h。突击量给予采用多部位肌肉注射，重度中毒者和中间型综合征可给予氯磷定1 g im，qlh，连续3次后改为1 g im，q2h，连续3次后改为1 g im，q3h，连续三次，以后1 g im，q3-6h；中度中毒者应用氯磷定1 g im，q34h；轻度中毒者1 g im，q36h。PS：氯解磷定半衰期为1.01.5h，静脉应用后难以维持浓度，且大剂量静脉应用会导致癫痫或昏迷，影响病情判断。,阿托品伍用氯解磷定用法用量(儿童),注：*表示重复到阿托品化。,复能剂与抗胆硷能药物的使用,这是有机磷农药中毒的基本治疗，为便于临床观察，笔者提出二条线的思路，一条就使用复能剂，检测胆硷酯酶活性；另一条是使用抗胆硷能药物，观察阿托品化体征。,复能剂的使用,其半存期为1.01.5小时，故初始治疗时可每2小时给药1次，同时监测胆硷酯酶活性，达到50%60%(全血胆硷酯酶)停药观察。此治疗过程可有三种类型；递增型 胆硷酯酶随复能剂的使用，而逐渐上升，达到治疗的目的；波动型 笔者曾遇到用复能剂后胆硷酯酶从40%上升到60%，但2小时后复查，又降至40%；无效型 给首次剂量后，每2小时给氯磷定1.0g , 如连续3次胆硷酯酶不升，即停用复能剂，给抗胆硷能药物维持量。笔者所观察到的病例，此时胆硷酯酶均在40%，亦就说，如胆硷酯酶40%，经用3次复能剂无效或波动，则可停用复能剂。,复能剂的使用,如经多次使用复能剂，而胆硷酯酶仍30%，应如何处理，我们尚无肯定意见，有待同道观察。如用解磷定应按上述比例给药，此药不能肌内注射，亦不宜加入大瓶中静脉滴注，因其不能达到血药浓度，宜缓慢静脉注射（约2030分钟），或加入小量液体中，在30分钟左右静脉滴注。,两个治疗终点,一、复能剂治疗终点 是胆硷酯酶活性达50%60%（全血纸片法）。此值稍高于实际水平，以求安全。笔者曾遇到1例严重中毒病人，昏迷、误吸导致肺不张，最终出院时胆硷酯酶活性为40%（全血纸片法），经1个月后才恢复正常。如上所述，经反复使用复能剂，而胆硷酯酶仍在40%，亦可停用复能剂，用抗胆硷能药物维持量。二、抗胆硷能药物终点 是阿托品化（同上）。 应该强调的是达到治疗终点后，停药观察，绝不是停药停止观察，应严密观察胆硷能症状及胆硷酯酶活性，并及时用药，必要时再次洗胃，同时作全面检查。,维持量,若应用解毒药或抗胆碱药后胆硷酯酶不能复活，只能等待自身骨髓中红细胞系统增殖，随之新的胆硷酯酶再生，一般每日新生1%。在此期间无论是用大量复能剂或抗胆硷能药物，可能均无济于事，只能增加毒副作用，而用维持量，适量对抗乙酰胆硷的作用可能是唯一的措施,其他药物治疗,迟发性神经病变的治疗,对症治疗尚无特殊方法, 其病程是一种良性经过。早期及时治疗, 绝大多数恢复较快, 如发展到运动失调和麻痹, 则恢复较慢, 一般在6 个月至2 年可痊愈, 少有遗留永久性后遗症的患者。治疗可采用以下措施: (1) 早期可使用糖皮质激素, 抑制免疫反应, 缩短病程, 泼尼松(强的松) 3060 mg , 1 w 后逐渐减量。(2) 其他药物: 营养神经药物、大剂量维生素B 族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加兰他敏、胞二磷胆碱等。(3) 配合理疗、体疗、针灸和按摩治疗, 同时加强功能锻炼。(4) 需用阿托品及胆碱酯酶复能剂。,中间型综合征( IMS) 的治疗,IMS 多发生在重度中毒及早期胆碱酯酶复能剂用量不足的患者, 及时行人工机械通气成为抢救成功的关键。,氯解磷定应用问题,应用原则：早期、快速、足量首次应用： 轻度中毒1.0g, im 中、重度中毒静脉1.02.0g,突击量氯磷定疗法,方案：PAM-Cl 0.5-1g，im/ivP，qh3次0.5-1g，im/ivP,q2h 3次0.5-1g，im/ivP,q3h 3次0.5-1g，im/ivP,q4h直至24h24h后， 0.5-1g，q4-6h 3-5天,早期用药,目的是抢在“时间窗”内给药（48h），2h内为给药的“黄金时间”中毒时间短，中毒酶能快速恢复，且直接与毒物磷酰基结合变为无毒产物排出，还减少有机磷在肝胆、脂肪库等滞留，早期预防呼吸肌病发生,* 华晨，余世金，刘厉军急性有机磷中毒时胆碱酯酶复能剂应用时间的探讨，苏州大学学报(医学版)，2002，22(1)：97-98,复能剂剂量调整及停药,AChE活力渐上升患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物清除好，毒物重吸收很少或无再吸收。若病情不稳或ChE活力波动，则恢复前日用量或酌情加量待ChE活力达60%以上时可考虑停用。,复能剂剂量调整及停药,AChE无变化保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等，并复检 ChE 活力。病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复能剂减量,复能剂剂量调整及停药,AChE下降排除是否用量不足或过大；大量毒物重吸收；大量输液酶稀释等新鲜血液输入以补充活力ChE，在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，若减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长,糖皮质激素应用原则,AOPP致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、 心肌损害及溶血性贫血等早期 进入毒物4h内，静脉越早越好足量 剂量要大，首次静脉冲击疗法短程 时间35d,AOPP早期危及生命状况的处理,胆碱能危象：及时合理应用长托宁及氯解磷定烦躁不安者；地西泮10mg,IV及时清理呼吸道分泌物 做好气管插管准备症状改善不佳者给予急诊血液灌流、换血或输入新鲜血,其他药物治疗,地西泮改善中毒症状，有治疗和保护作用能间接抑制 Ach 释放，通过钙通道阻滞抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，改善肌震颤，保护心肌，预防和减轻IMS中枢镇静利于其他治疗实施，气管插管者有利导管位置固定,其他药物治疗,纳络酮对抗中毒时脑内产生大量内非肽，减轻中毒症状对神经系统有保护作用，减轻和防止大脑损伤对抗中毒所致心血管系统严重负性作用，翻转儿茶酚胺的抑制状况清除氧自由基，预防MODS,其他药物,硫酸镁 阻滞钙通道减少Ach分泌，改善神经肌肉接头处功能和降低对中枢神经系统刺激，降低死亡率碳酸氢钠 血液pH值7.45-7.55，改善预后a2肾上腺受体拮抗剂 可乐亭（Clonidine）与阿托品联合治疗可获益,治疗中特别点,熟练快速气管插管技术是解决危重症的关键地西泮合理应用是保证抢救治疗的重要手段合理的血液净化技术是解决危重症的重要措施定期查ChE是调整抗胆碱及复能剂重要依据口干、皮肤干燥是长托宁化的主要指征,脑损害防治,脱水剂 20甘露醇125ml快速静滴，q6-8h，配合抗毒剂治疗至神志恢复止短期大剂量激素依达拉奉 60-90mg静滴,中间综合征(IMS),发病时间：中毒后2-4d，个别为7d，主要受罹部位为肢体近端肌肉、屈颈肌、颅神经-和X运动支配的肌肉，重症因呼吸肌麻痹致外周呼衰死亡,肌力减弱表现,睁眼或张口困难、咀嚼无力、额纹变浅、鼓腮漏气、伸舌、吞咽困难、声音嘶哑转颈及耸肩力弱、抬头困难、屈颈肌无力呼吸肌麻痹症状：憋气、胸闷、窒息感、严重紫绀。胸部见呼吸肌及辅助呼吸肌震颤，呼吸节律和频率紊乱，双肺呼吸音逐渐消失，最终周围性呼衰早期神志清、躁动、紧张恐惧，强烈求生欲望，不久低氧血症，各脏器衰竭，昏迷状态,中间综合征治疗,关键：快而有效建立呼吸通道，呼吸机通气突击量氯磷定：1.0，im qh x 3；后q2hx3 ；之后q4h至24h。24h后q4-6h x 3-7d肝泰乐对有机溶剂苯、甲苯、二甲苯等解毒补充磷盐 体位 30-45度,AOPP合并妊娠,严格区分阿托品中毒与不足小剂量反复应用复能剂尽早给氧及时输血或换血导尿列为常规操作缺氧征、呼衰、脑水肿、肺水肿不能作为人工流产和引产指征,AOPP并发房颤,原因大量Ach导致心房肌过度极化AOPP去甲肾上腺素增高诱发振荡电位治疗及早应用长托宁及复能剂可使用洋地黄类强心剂预后良好,混配农药中毒,有机磷+有机磷增毒：强化治疗措施有机磷+有机氮可酌情使用有机磷+有机氯减毒：保护肝脏有机磷+氨基甲酸酯先给长托宁再给复能剂，解毒剂剂量宜大、疗程较长有机磷+拟除虫菊酯减少巴比妥类用量有机磷+酒精钠洛酮,AOPP特殊表现及处理,假阿托化强调完全阿托品化指征：烦躁、颜面潮红、手足温暖、眼底动脉扩张、股动脉枪击音继续应用阿托品癫痫样抽搐稀释性低钠血症，血钠115mmol/L补充血钠，利尿和应用激素、镇静剂,迟发性脑病,原因：抑制神经靶酯酶（NTE）发生时间：由AOPP症状消失2-3周表现：抽搐、意识模糊、定向障碍、昏迷、脑电图异常、MRI、脑白质区损害治疗：高压氧、激素、脑代谢剂、血管扩张剂、脱水药物应用,中毒后尽早进食,流质,少吃多餐或肠内营养加速毒物从胃肠道排出促进胃肠道功能恢复,AOPP的饮食要求,轻度中毒禁食6-12h中度中毒禁食12-24h重度中毒禁食24-48h皮肤吸收中毒勿需禁食流质半流质软食,出院标准通常掌握为：临床症状、体征消失，停药2一3天后无复发；精神、食欲正常；全血胆碱醋酶活力达50一60以上或血浆胆碱醋酶活力正常而不再下降；无心、肝、肾等脏器的严重并发症。,患者，女，66岁，因“自服甲胺磷后恶心、呕吐、腹痛2小时”入院。一、本病例特点： 1、患者，女，66岁。有脑梗塞病史1年，曾于我院及外院住院保守治疗，遗留左侧肢体麻木、乏力，家人诉患者半年前因脑梗塞后遗症恢复效果不佳，间有出现焦虑情绪及自杀倾向，家人未予重视，未有规律治疗。有2型糖尿病病史1年，平素服“二甲双胍”“格列齐特”控制血糖，平素血糖控制可。有高血压病史1年，最高达180/100mmHg，服“氨氯地平”控制血压，近期血压控制在140-160mmHg。 2、患者2小时前自服“甲胺磷”后出现恶心、呕吐，非喷射性，为胃内容物，量不多，有淡淡大蒜味，伴上腹部疼痛，神志恍惚，皮肤潮湿，无流涎、流泪，伴气促，无咳嗽，无胸闷，无腹泻，无意识障碍、肢体抽搐，无大小便失禁，家人发现后立即致电120，由我院急诊出车接回我院，急诊予清洗皮肤、洗胃、“氯解磷定”静滴、“阿托品”静推等对症治疗，为进一步治疗收入我科。患者近半年精神、睡眠差，胃纳一般，大小便如常。 3、查体：T 36.9 P 115次/分 R 45次/分 BP 149/80mmHg，神志淡漠,脸色苍白，全身皮肤湿冷，右侧瞳孔直径约1.5mm，对光发射灵敏，左眼白内障，瞳孔呈白色浑浊，直径约3mm,对光反射稍迟钝，呼吸促，唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，双肺满布干湿啰音。心率115次分,心律整齐。腹平软，无压痛，肠鸣音。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力检查不能配合，病理征未引出。 4、辅助检查：胆碱酯酶：3169 U/L （我院急诊 2015-01-08 09:37）拟诊断：1.急性有机磷农药中毒 2.2型糖尿病 3.高血压3级 极高危组 4.脑梗塞后遗症期 5.焦虑症？6.吸入性肺炎？,入院后给与抗感染、化痰、调控血压血糖、解毒、阿托品化等对症支持处理。患者于09日18：00始出现烦躁不安，伴幻觉、胡言乱语，后症状渐加重，开始出现拔输液管及尿管，查体双瞳孔等圆等大约5mm，面色潮红，皮肤干燥，双肺呼吸音粗，无啰音，HR 102次/分，四肢肌张力稍高。考虑可能出现阿托品中毒，遂于20：45临时推