抗菌药物临床应用指导原则妇幼保健院

抗菌药临床应用的基本原则和管理规范，民勤县妇幼保健院石羽雁，中国是世界上抗生素滥用最严重的国家之一，WHO是国际范围内的多中心调查，住院患者抗菌药的使用率约为30%，中国住院患者中抗生素的使用率为80%90%，其中两种以上抗生素的使用率为58%， 连门诊感冒患者都使用75%的抗生素已大大超过异常的国际平均水平，2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 (卫医政发(2011)56句)，抗菌药的使用强度控制在40DDD以下，建立健全的抗菌药等级管理制度三级医院购买的抗菌药品种原则上有50种医疗机构住院和门诊患者的抗菌药使用率60 I种切开手术患者预防使用抗菌药的比例在30%以下，使用时间在24小时以下。 住院患者的外科手术将预防抗菌药使用的时间控制在术前的30分钟到2小时。 医疗机构每月组织评价抗菌药处方、医生指示，向不合理使用抗菌药的前10名医生通报。 2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 (卫医政发(2011)56文)，抗菌药使用强度控制在40DDD以下，建立健全抗菌药等级管理制度三级医院购买的抗菌药品种原则上50种医疗机构住院和门诊患者的抗菌药使用率不超过60%和20%。 I种切开手术患者预防使用抗菌药的比例在30%以下，使用时间在24小时以下。 住院患者的外科手术将预防抗菌药使用的时间控制在术前的30分钟到2小时。 指导原则的具体内容是对我院使用抗菌药的情况进行分析，内容大纲，指导原则涉及的范围主要限于治疗由细菌、支原体、衣原体、立克次氏体、螺旋体、真菌等病原微生物引起的感染性疾病的抗菌药，不包括病毒性疾病和寄生虫病的治疗药二抗菌药物临床应用指导原则，指导原则目录第一部分抗菌药的临床应用的基本原则第二部分抗菌药的临床应用的管理第三部分各种抗菌药的适应症和注意事项第四部分各种细菌性感染的治疗原则和病原治疗， 指导原则第一部分抗菌药的临床应用的基本原则抗菌药的治疗应用的基本原则抗菌药的预防应用的基本原则抗菌药在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则是： (1)临床治疗药的基本原则被诊断为细菌感染者，根据以抗菌药的使用为特征的药敏试验结果选择抗菌药， 根据药物抗菌作用特征和体内过程特征选择药品治疗方案应综合制定患者病情病原菌种类和抗菌药物特征。 品种选择剂量和给药次数并用，一般在体温正常症状消失的7296小时内使用。 然而，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁塞拉病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌症、结核病等可以在比较长的治疗过程中完全治愈，防止复发。 如果给药途径、轻度感染接受口服给药者，选择口服吸收完全的抗菌药的重症感染、全身性感染患者的初期治疗静脉给药，如果病情好转可以口服给药的话，就必须尽早转移到口服给药。 抗菌药的局部应用要尽可能避免(不可吸收，缺乏耐药性，不引起过敏，不太使用)，疗程，抗菌药联合治疗，使用一种药物达到治疗目的的情况下，不要使用第二种和第三种。 抗菌药的并用方针，1 .病原菌不明确的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2 .单一抗菌药不能抑制混合感染。 3 .单一抗菌药不能有效控制重症感染(例如感染性心内膜炎、败血症等)。 4 .虽然需要长期治疗，但病原菌容易对某种抗菌药引起抗药性的感染(如结核、慢性骨髓炎等)。 5 .并用药物可以减少毒性反应。并用药物时，联合使用协同或具有抗菌作用的药物，副作用相同的药物应避免并用，为了防止双重感染，延迟耐药性的发生，一般可以为双联，最多不超过三联。 (二)临床预防药的基本原则、内科和儿科预防药，如果能有效地防止特定的病原菌侵入体内而引起的感染的目的是防止细菌的侵入，那么在一定期间内无效地预防发生的感染可能有效的长期预防药，能治愈或缓和无法达到目的的的患者的原发病无法治愈或缓解原发性疾病的人(如免疫不全者)，尽量不使用或不使用预防药是普通的预防性抗菌药的情况：普通的感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、肾上腺皮质霍外科手术的预防药，基本原则根据手术区是否有污染和污染的可能性，决定是否预防药1 .清洁手术通常不需要预防抗生素，只在以下情况下手术范围宽，时间长/手术涉及重要的器官/异物移植手术/老年人和免疫缺陷者等高危人群2 . 3 .污染手术需要预防用抗菌药。 4、术前存在细菌性感染的手术，是抗菌药物的治疗应用，不属于预防应用范畴。 (二)临床预防药的基本原则、药品种类的选择应根据预防目的预防术后切口感染，对金黄色葡萄球菌选择药物。 为了预防手术部位的感染和全身性感染，有必要根据手术区域的污染和可能的污染菌的种类进行选择。 选定的抗菌药必须是疗效肯定、安全、使用方便、价格较低的品种。 外科手术预防药，1.I类切开手术常用的抗菌药为头孢唑啉或头孢曲松。 2.I类切开手术常用抗菌药的单独使用量：头孢唑啉1-2g； 头孢曲松1-2g； 头孢呋辛1.5g； 头孢曲松1-2g； 甲硝唑0.5g。 3.-内酰胺类抗菌药过敏者，可以使用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，使用氨基曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。 根据需要可以并用。 4 .耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构在进行人工材料移植手术(例如人工心脏瓣膜置换、永久心脏起搏器放置、人工关节置换等)时，也可以使用万古霉素和万古霉素预防感染。 给药方法可以在术前0.52小时内给药，也可以在麻醉开始时给药。 手术时间超过3小时，或出血量大(1500ml )，手术中可以使用第2剂。 霸盖时间清洁手术：抗菌药的有效霸盖时间应包括手术经过和手术结束后4小时，总预防药时间在24小时以下，个别情况可延长到48小时。 手术时间短(2小时)清洁手术，术前只用药一次即可的清洁污染手术：预防药物的时间也是24小时，必要时延长到48小时。 污染手术可以根据患者的情况适当延长。 对于感染的患者，根据治疗性的应用原则。外科手术预防药，(三)抗菌药应用于特殊病理、生理状况患者的基本原则是：肾毒性抗菌药的使用，根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等，选择无肾脏毒性或低肾毒性抗菌药，根据患者的肾功能减退度及抗菌药在人体内的排出路径调整剂量和方法， 尽量避免使用肾功能减退患者的抗菌药物氨基糖苷类、万古霉素、氟沙星、异康唑(静脉)，要避免使用四环素、赤霉素、维那芬、呋喃唑酸、肾功能减退药物的调节，肝功能减退患者的抗菌药物的使用，主要用肝脏去除肝功能减退时去除的药物明显减少，但无明显毒性的能正常应用红霉素、林霉素、克林霉素的药物主要经由肝脏或代谢，肝功能减退时去除减少，毒性反应氯霉素赤霉素的酯化物药物主要是从肾脏排泄的肝功能减退不需要调整给药量，或者不需要稍微调整给药量的内酰胺类用磷霉素、氟沙星、异烟肼(活性肝炎的情况下要避免) 红霉素避免四环素类、氯霉素、利福平、两性-B、酮康唑、米康唑、磺胺药、泰那芬，老年患者抗菌药的应用，特别是高龄患者主要接受肾脏排出的抗菌药时，在轻度肾功能减退的情况下给药的正常2应使用毒性低具有杀菌作用的抗菌药青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类作为常用药，尽量避免使用氨基糖苷类、万古霉素、去万古霉素，应严格观察使用，将给药方案个体化，对新生儿和儿童患者进行抗菌生理特征：新生儿肝肾都发育完整，肝酶分泌不足或不足，肾去除率差的是避免使用毒性大的抗菌药，可能发生严重副作用的抗菌药氯霉素、磺胺药、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类，以及诺万霉素、呋喃类主要从肾脏排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物减量使用，为了防止蓄积中毒需要日龄调整给药方案的妊娠期患者抗菌药的应用，药物对母体和胎儿双方的影响对胎儿有畸形和明显毒性作用的人如四环素、喹诺酮类、妊娠期避孕应用对母体和胎儿有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素等，妊娠期避孕应用确有应用指标时，应在血药浓度监测下使用，保证药物安全性和有效药毒性低，胎儿青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类、磷霉素等在此情况下，FDA对药物的妊娠危险性等级标准，甲级：孕妇研究证明没有危险性安全使用乙级：动物生殖性研究中未见对胎儿的影响，缺乏人类研究资料， 或对动物有毒性，但人类研究没有危险性谨慎使用c级：动物研究显示毒性，人体研究资料不足，给药时患者的利益可能比危险性大利害d级：有危害胎儿的明确证据，但利益多。 -考虑风险，严格观察x级：对人畸形的危险性大于利益-无效，常见抗菌药等级，哺乳期患者抗菌药的应用，药物可以从母乳中分泌，与母乳中的药物浓度无关，存在婴儿的潜在影响，不良反应哺乳期应用抗菌药的可能性应暂停喂奶，指导原则第二部分抗菌药的临床应用管理第二部分抗菌药的临床应用管理，三级医院不可超过50种，二级医院不可超过35种同一名称的药品品种，注射剂型和口服剂型分别不可超过2种，处方不可超过同一种类的复方制剂1 不得重复购买具有类似或相同药学特征的药品。限制了三代和四代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药、深部抗真菌类抗菌药。 三代及四代头孢菌素类抗菌药的口服剂型不可超过5种，注射剂型为8种卡巴培南类抗菌药的注射剂型为3种喹诺酮类抗菌药的口服剂型和注射剂型分别为4种深部抗真菌类抗菌药不可超过5种。 一、实施抗菌药物分级管理，各医疗机构结合本机构的实际，根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐性、不良反应及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三种进行分级管理。 第二部分抗菌药物临床应用的管理、等级原则不限制使用安全、有效、无耐药性，价格便宜限制有限制的特殊使用不良反应明显，擅自使用临床， 细菌产生耐药性过度导致严重结果抗菌药需要保护的新发售的抗菌药治疗效果或安全性方面的临床资料还很少，或者比现在的药物价格高，第二部分抗菌药临床应用的管理、等级管理方法， 临床选择抗菌药应遵循指导原则，参照各种细菌性感染的治疗原则和病原治疗对轻度和局部感染患者选择药物：首先不限制抗菌药使用的重症感染，免疫功能低下者合并感染/病原菌对限制抗菌药使用敏感的情况下， 限制抗菌药使用限制特殊抗菌药使用的选择应该严格控制，第二部分抗菌药临床应用的管理、分级管理方法， 临床医生-不限制抗菌药使用的主治医生以上-限制抗菌药的使用经严格的临床药特征或有确切根据的抗感染或相关专家会议同意，有高级专业技术职业资格的医生签名-特殊使用抗菌药，在紧急情况下， 临床医生将权限高的抗菌药限制为1天的使用量，管理第二部分抗菌药的临床应用，分类为“特殊使用”抗菌药，第四代头孢吡肟：头孢吡肟、头孢吡肟、头孢噻利； 碳青霉素类抗菌药物：亚胺培南/半胱氨酸、美罗培南、帕尼培南/佩他米隆、比阿培南等糖肽类和恶唑龙类抗菌药物：万古霉素、去万古霉素、胡萝卜素、利奈唑胺； 抗真菌药：卡芬网、米卡汀网、异康唑(口服剂、注射剂)、伏他唑(口服剂、注射剂)、两性霉素b含脂制剂等。 二、病原微生物检测、各级医院重视病原微生物检测，确保提高病原学诊断水平，及时报告细菌药敏试验结果的三级医院设立了符合标准的临床微生物实验室，建立室内质量管理标准，接受室内质量评价检测的二级医院创造条件，逐步完善， 在具备相应的专业技术人员和设备后，还必须建立临床微生物实验室第二部分抗菌药临床应用的管理、第三、管理和审计，各级医疗机构要加强抗菌药临床应用的管理，根据指导原则本机构的实际情况制定抗菌药临床应用实施细则。 把抗菌药的合理使用纳入医疗质量和综合目标管理评价体系。根据成立、完善药事管理专业委员会，履行其职责，开展合理的用药训练和教育，监督本机临床合理用药工作的指导原则和实施细则，定期进行不定期监督检查，加强合理的药品管理，消除不合理的经济激励，第二部分抗菌药临床应用的管理， 第三部分各种抗菌药的适应症和注意事项，(一)内酰胺类1、青霉素类*青霉素感染葡萄球菌以外的Gr球菌和奈瑟菌，必须是优先药物*苯并唑啉、氯唑啉、氟氯西林， 二氯西林等耐酶青霉素对-内酰胺酶很稳定，主要用于酶产生的葡萄球菌引起的各种感染的以*氨基青霉素和阿莫西林为代表的氨基青霉素，对Gr菌的效果不及青霉素，但对流感菌、肠球菌和头孢菌素类第一代头孢菌素是与青霉素抗性葡萄球菌、其他Gr菌、大肠菌、特异变形菌、伤寒菌、痢疾菌、流感菌等具有交叉抗菌活性的：中，头孢氨苄、头孢西平、头孢噻肟等口服品种适用的注射药的对敏感菌的重度感染有效，第二代头孢菌素对Gr菌的活性接近或稍差，但对Gr菌的活性作用增强，但对部分肠杆菌有耐药性。 用于各种对PS和PS菌敏感的传染病。 常用品种有头孢呋辛/克洛/孟德/替尼等。 最初两者的药片都是口服代表品种。 第三代头孢菌素对内酰胺酶更稳定，抗菌谱广，对肠杆菌科细菌、奈瑟菌、流感菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、部分厌氧菌有较强的抗菌活力。 但是，对葡萄球菌的作用比第一代和第二代头孢菌素差。 第三代头孢菌素注射后，血药浓度高，可在脑脊髓液中实现有效的血药浓度，肝/肾毒性低，三大特征，适于重症Gr和敏感gr菌感染、病因不明感染的经验治疗、院内感染。 常用品种：头孢地嗪/