甲状腺功能减退

甲状腺功能低下症、许昌市人民医院内分泌科胡俊杰、概况、甲状腺功能低下症(hypoTHyroidism，简称甲减)是多种原因引起的th合成、分泌或生物效果不足引起的内分泌疾病。 患有本病的女性比男性多。 TSH的上升和甲状腺TPOAb的出现是最后发生临床型甲减的两个独立因素。根据发病部位分为原发性甲减、续发性甲减、周围性甲减三种。 原发性甲减是甲状腺腺体本身发生病变，引起甲状腺激素的合成、储藏和分泌障碍的甲减，它占所有甲减的90%以上，是由慢性淋巴细胞性甲减引起的甲减、医原性甲减(抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗、甲状腺手术)、各种甲状腺炎引起的甲减、地方性碘缺乏引起的继发性甲减是由于垂体和下丘脑病变导致甲状腺刺激激素(TSH )和甲状腺刺激激素释放激素(TRH )减少，周围性甲减是由于甲状腺激素受体缺陷和甲状腺激素抵抗，这两种甲减在临床上并不常见。 病因分类(1)原发性(primary )或甲状腺性甲减获得性破坏障碍：桥本甲状腺炎(慢性淋巴细胞性甲状腺炎)甲状腺全切或下一次全摘除术后甲状腺功能亢进症131I治疗后晚期GD颈部疾病放射治疗后亚急性甲状腺炎(一般为暂时性)甲状腺内的广泛病变(如甲状腺癌， 转移癌和淀粉样变等的浸润)甲状腺激素合成障碍：碘缺乏性地方性甲状腺肿碘过多(每天摄取碘6mg，在现有的甲状腺疾病中看到)药物诱发(碳酸锂、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、高氯酸钾口服原发性(primary )或甲状腺性甲减先天性孕妇碘不足或过量抗甲状腺药的婴儿先天性甲状腺不发育异位甲状腺胎儿甲状腺激素合成障碍，病因分类(三)，继发性(secondary ) 或垂体性甲减垂体瘤垂体手术或放射治疗后缺血性垂体坏死(Sheehan综合征，糖尿病)颞动脉炎)垂体感染或浸润性病变三发性(tertiary ) 或下丘脑性甲减肿瘤慢性炎症或嗜酸肉芽肿放射治疗后TSH或TH敏感性综合征TSH敏感性综合征(TSH受体缺陷) TH敏感综合征(组织对甲状腺激素抵抗)垂体和周围组织联合敏感型(全身性)选择性外周对甲状腺激素敏感型，病理， 甲状腺萎缩性病变在慢性淋巴细胞性甲状腺炎中常见的痴呆症患者一般呈萎缩性变化，发育不完全或不足的甲状腺肿大伴有大小不同的多结节者常见于地方性甲状腺瘤，由碘不足引起。 原发性甲减TH减少，对垂体的反馈抑制减弱，TSH细胞肥大，嗜碱性细胞变性，垂体增大，发生腺瘤，并发高泌乳血症。 垂体性甲减患者的垂体萎缩，但也发生肿瘤和肉芽肿等病变。 皮肤角化，真皮层附着粘多糖，PAS染色阳性，形成粘液性水肿。 内脏细胞间质上堆积了相同的物质，重症例中有浆膜腔内积液。 动脉粥样硬化。诊断和鉴别诊断，一、病史新生儿甲减(呆小病)多发生于地方性甲状腺肿地区，出生后几周至几个月内发病，发病急骤。 青春期是生长发育所必需的，会引起代偿性甲状腺瘤和轻度甲减。 妊娠期孕妇如果碘不足，TH合成就会减少。 成人型甲减多见于中年女性，发病隐藏，发展缓慢。 有时过了十多年才能有典型的表现。二、症状和体格检查(一)成人型甲减的最早症状有发汗减少、不耐寒、动作慢、精神萎靡、疲劳、困倦、智力减退、食欲下降、体重增加、便秘等。 1 .低代谢症组疲惫、行动缓慢、困倦、记忆力明显减退，注意力不集中。怕冷不出汗，体温比正常低。 2 .黏液性水肿的面部表情冷淡，脸颊和眼睑肿胀。 鼻子、嘴唇变厚，发音不清，语言缓慢，头发干燥，稀疏，脆弱，睫毛和眉毛脱落。 3 .皮肤变得苍白或者姜黄色，TH不足，皮下胡萝卜素转化成维生素a和维生素a，减少视黄醛，引起高胡萝卜素血症。 4 .精神神经系统胎儿T3、T4的不足可引起永久性的先天性或后天性神经系统发育障碍，出现痴呆症。 大人反应迟钝，困倦强，精神抑郁，焦躁不安。 5 .肌肉和关节主要表现为肌肉弱的无力感，偶尔能看到重症肌肉无力感。 黏液性水肿患者可伴有关节病变，偶尔有关节腔积液。6.心血管系统心动过速、心音弱，心率输出下降。 心脏扩大比较常见，经常伴有心包积液，经治疗能正常恢复。 久病者容易发生动脉粥样硬化和冠心病。 7 .消化系统多为厌食、腹部膨胀、便秘，重症者会出现麻痹性肠梗阻和粘液性浮肿巨大结肠。 8、内分泌系统男性出现阳萎，女性多为月经过多、经期延长及不育症。 约1/3的患者有溢乳，甲减矫正后停止。 9 .黏液性水肿昏迷的临床表现为困倦、低温(5.0mU/L考虑到原发性甲减可能性，必须加上FT4、FT3等指标。 继发性垂体性甲减的诊断标准TSH、T3、T4同时下降，下丘脑性(三发性)甲减的诊断依赖TRH兴奋试验。五、甲减的定位诊断程序，有时很难鉴别下丘脑性和垂体性甲减。必须辅助大脑的CT、MRI、SPECT检查，6、特殊类型甲减的诊断和鉴别诊断TSH不敏感综合征的诊断和鉴别诊断的临床表现不均匀，从无症状到重症甲减各种各样。 TRH兴奋试验对TSH有过剩反应但血清T3、T4没有上升的人，应该怀疑是本综合征的可能性。 Takamatsu等人提出的本综合征临床诊断标准为：甲状腺位置正常甲状腺大小正常或萎缩TSH明显升高，具有生物活性的甲状腺对TSH的反应降低。 TH非敏感综合征的诊断和鉴别诊断本综合征有三种类型，其临床表现各不相同，但有以下四点共同点：甲状腺弥漫性肿大血清TSH明显上升临床表现与实验室检查结果不一致甲状腺激素受体的数量和亲和力异常。 三型的鉴别如表2所示。 三种TH不敏感综合征的鉴别、七、甲减和非甲状腺疾病的鉴别诊断甲减的临床表现没有特异性，如果有以下任一种情况，必须考虑甲减的可能性：无法解释的无力、虚弱、容易疲劳反应迟钝， 记忆力和听力下降原因不明的虚浮和体重增加耐寒甲状腺肿胀没有甲状腺功能血脂异常，特别是总胆固醇、LDL-C增高者，血肌酸激酶一高，就必须排除甲减的可能性心脏扩大，有心力衰竭的表现低T3综合征低T3综合征又称正常甲状腺性病态综合征(euthyroidsicksyndrome，ESS )，是非甲状腺疾病患者血清甲状腺激素水平异常的一组。 急性重症疾病的情况下，5脱碘酶活性降低，从T4向T3的转换变慢，T3生成率降低，血清FT3降低，被称为低T3综合症。 鉴别：低T3综合征者血清FT3下降程度高于ft-4，ft-4一般正常，TSH一般正常。 原发性甲减的FT4下降程度比FT3高，TSH明显上升。 低T3综合征，误以为是甲减而给予TH治疗的话，会导致病情的恶化和死亡。 FT3明显下降，rT3显着上升，提示病情危重，预后不良。 低T3综合征也常见于老年人，但这些人无急慢性重症并发症，其原因不明，无需一般治疗。 低T4综合征被认为是低T3综合征的亚型，除了重症疾病中的常见过程，多见于重症肝硬化患者。治疗、一、替代治疗的临床型甲减必须用TH替代治疗。 干甲状腺片含有T3和T4，有效期和持续期在L-T4和L-T3之间。 一般来说使用量少比较好。 伴有重症或心血管疾病的人和老年人，特别是从低剂量逐渐增加量，直到满意为止要注意。 每天约80120mg毫克。 L-T4(优甲乐)比较稳定，L-T4在体内可变成T3，作用慢而持续，服药后1个月疗效显着。 半衰期约8天，每天口服一次，所以不需要分别服用。 一般每天的维持量l-T4，100150GL-T3 (碘赛隆)最快，持续时间最短，最适合粘液性水肿昏迷的急救治疗。 甲状腺癌和手术切除甲状腺的患者，定期停药用L-T3代替检查者很方便。 三者的效价比，甲状腺片40mg相当于约L-T450g，L-T325g。二、注意事项老年患者量适当减少，伴有冠心病或其他心脏病病史和精神症状者，TH应从更小的量开始，缓慢增加。 如果引起心绞痛的发作、心律失常和精神症状，必须迅速减肥。 血清T3、T4浓度正常范围广，甲减患者病情轻重不同，生活环境和劳动强度经常变化，对TH的需求和敏感性也不一致，因此治疗应强调个体化。 为了防止垂体前叶功能减退者的急性肾上腺皮质功能衰竭，TH的治疗应在皮质激素替代治疗后开始。 周围TH非敏感型甲减治疗困难，可试用比较大量的T3。 有心脏症状者只要没有充血性心力衰竭，一般不需要使用洋地黄，应用TH制剂后，心脏体征和心电图变化逐渐消失。粘液性水肿患者对胰岛素、镇静剂、麻醉剂敏感，引起昏迷，要慎重使用。四、TH不敏感综合征的治疗目前没有根治方法，必须根据疾病的严重程度和种类来选择治疗，维持一生。 轻度临床无症状者可不治疗。 有症状的人应该用L-T3治疗，剂量大小应该个人化，但都是药理剂量。 部分周围型甲减者T3的剂量每天达到500g后，才恢复TH周围作用的指标正常。 全身型甲减者用T3治疗后，血清TSH水平下降，甲减症状得到改善。 婴幼儿发病者的治疗要尽快治疗。 否则，就有成长的延迟。 甲状腺功能减退的危险简称hypothyriodcrisis，概况、甲减的危险，由于甲状腺功能减退引起明显的粘液性水肿，未能接受合理的昏迷治疗，故也称为粘液性水肿昏迷(myxedemacoma )。 大部分发生在寒冷的冬天，如果不能马上治疗，预后就很差，死亡率达到了50%。病因和诱因，病因不明。 寒冷、感染、伤口、手术、麻醉、安眠药镇静等是发病的诱因。发病机制、发病机制复杂，还不完全清楚。 体温调节功能丧失：体温过低，无法自行恢复正常，解剖后丘脑发现黏液性水肿和沉淀物。 二氧化碳积存：甲减、生物代谢下降、呼吸频率下降、二氧化碳分压上升、氧分压下降、二氧化碳上升中毒是引起昏迷的机制之一。 脑酶系功能障碍：由于甲状腺激素不足，大脑多数酶系活性降低，引起脑功能障碍，因此病初期反应迟钝，重时昏迷。 糖代谢障碍：甲减昏迷与糖原的储藏能力和组织细胞的葡萄糖利用障碍有关。 低血钠和水中毒：甲减患者有利尿障碍，钠的慢性丧失可能引起稀释性低钠血症，抗利尿激素分泌增加。 因此，低钠血症和水中毒也是甲减昏迷的原因之一。诊断、临床表现多患者有甲减病史：临床上有黏液性水肿的特征表现。 低体温： 80%以上的本病患者有明显的体温下降，下降到34以下时，测量肛门温度最正确，患者非常凉。 神经精神障碍症状：大多数患者开始昏迷，开始昏迷，非常安静，不说话，严重时处于树僵状态，几天内陷入深昏迷，呼吸弱，无自主运动，肌肉张力松弛，肌腱反射消失，Babinski症状阳性，约1/4的病例在昏迷前实验室检测血清T3、T4下降和/或TSH上升是最明显敏感和特异的指标。 血清Na、Cl-降低； 血清k下降，正常或稍高。 血液气体分析： PaCO2变高，PaO2变低。 特殊检查心电图：窦性心动过速、肢导低电压、t波低水平或跌倒等变化。 治疗，确保氧气有呼吸道，必要时使用人工呼吸器。 甲状腺激素替代治疗以左旋甲状腺激素(Llevothyloxine，L-T4 )为优先，昏迷患