脏病学在呼吸系统疾病诊治中的应用.ppt

介入肺脏病学研究及应用进展,呼吸科吴国成,介入肺脏病学的概念经皮针吸肺活检术（transthoracicneedleaspiration/biopsy,TTNA/B）经支气管镜支气管针吸活检术（transbronchialneedleaspiration,TBNA)经支气管镜支气管腔内近距离放射治疗经支气管镜气道球囊扩张术经支气管镜气道支架置入术经支气管镜支气管腔内冷冻治疗经支气管镜氩气刀(APC)治疗经支气管镜激光，高频电灼及微波治疗内科胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用,相对于“介入心脏病学”，“介入肺脏病学”（interventionalpulmonology)无论是起步，还是发展和普及的速度，远远滞后于前者追溯其历史，真正将呼吸系统的介入诊断和治疗技术作为一门科学来加以定义和研究，也不过10年时间,大约在20世纪90年代中期，国外逐渐有学者在文章中开始使用interventionalpulmonology一词在1999年，由美国学者JohnFBeamis和PraveenN.Mathur主编的“interventionalpulmonology”一书，对于推动和普及各种呼吸病介入诊断和治疗技术，起到了积极的推动作用,2001年，美国著名的临床医学期刊“TheNewEnglandJournalofMedicine”援引美国宾夕法尼亚医学中心的DanelH.Sterman等作者的撰文，将“介入肺脏病学”定义为：是肺脏病学的一个新领域，它着重将先进的支气管镜和胸膜腔镜技术应用到以气管、支气管狭窄至恶性肿瘤所引起的胸腔积液等一系列胸部疾病的诊治,2002年，由欧洲呼吸病学会（EuropeanRespiratorySociety,ERS）和美国胸科学会（AmericanThoracicSociety,ATS)共同组织了欧洲和北美等国的专家，起草了一份关于介入肺脏病学方面的纲领性文件，并发表在“EuropeanRespiratoryJournal”上，将“介入肺脏病学”定义为：是一门涉及呼吸病侵入性诊断和治疗操作的医学科学和艺术，掌握它除了需要接受标准的呼吸病学的专业训练之外，还必须接受更加专业的相关训练，并能作出更加专业的判断。,诊治范围,复杂气道病变的处理良、恶性病变所致的中央气道的阻塞胸膜疾病肺血管性病变,主要技术,硬质支气管镜技术经支气管针吸活检术（TBNA)自荧光支气管镜技术支气管内超声经皮针吸肺活检术（TTNA/B）支气管镜介导下激光、高频电灼、APC、冷冻、支架植入、后装放疗及光动力经皮扩张气管造口术经气管氧气导管植入术内科胸腔镜及影像引导的胸腔介入治疗,介入肺脏病学的概念经皮针吸肺活检术（transthoracicneedleaspiration/biopsy,TTNA/B）经支气管镜支气管针吸活检术（transbronchialneedleaspiration,TBNA)经支气管镜支气管腔内近距离放射治疗经支气管镜气道球囊扩张术经支气管镜气道支架置入术经支气管镜支气管腔内冷冻治疗经支气管镜氩气刀(APC)治疗经支气管镜激光，高频电灼及微波治疗内科胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用,定义,是一种经皮穿刺获取包括胸壁、肺实质及纵隔在内的病变标本，从而进行细胞学、组织学及微生物学检查的技术,需要具备的技术条件,根据需采集标本的要求，配备有相应长短和直径的穿刺针，应包括针吸和组织切割针两种具备对病灶进行定位和引导穿刺针插入的CT、X线透视或超声机具有心电和血氧饱和度监测仪训练有素的操作者和助手备有气胸引流导管,适应症,肺外周的结节或浸润性病变胸壁肿块部分空洞性病变纵隔肿块以及其它通过穿刺可及的胸部病变,禁忌症,无法纠正的凝血性疾病严重的低氧血症血流动力学不稳定肺动脉高压伴有肺大疱的肺气肿病变太靠近大血管注意：对双肺均有病灶者，一般不宜对双肺进行穿刺,主要并发症,气胸的发生率伟2040，当中1015需胸腔闭式引流偶有咯血，多为自限性少数出现血胸,总的诊断敏感性约6896，特异性可接近100对于所有大小的病灶来说，其诊断的准确性在7496病灶越小，诊断的准确性越低,应用评价,介入肺脏病学的概念经皮针吸肺活检术（transthoracicneedleaspiration/biopsy,TTNA/B）经支气管镜支气管针吸活检术（transbronchialneedleaspiration,TBNA)经支气管镜支气管腔内近距离放射治疗经支气管镜气道球囊扩张术经支气管镜气道支架置入术经支气管镜支气管腔内冷冻治疗经支气管镜氩气刀(APC)治疗经支气管镜激光，高频电灼及微波治疗内科胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用,是一种通过穿刺针吸或切割，获得气道壁、肺实质以及气管、支气管相邻部位纵隔内病变的细胞学、组织学或微生物学标本的技术,定义,适应症,纵隔和肺门淋巴结的取样，以明确诊断，同时对支气管源性肿瘤进行分期对气管/支气管旁的肿块、黏膜下病变和肺外周结节进行取样预测气管、支气管源性肿瘤外科手术的切除范围纵隔囊肿和脓肿的病因诊断及引流,所需设备,常规的支气管镜特别的细胞学和组织学穿刺针Olympus公司的N1C/N2C针或美国Mill-rose公司的系列穿刺针MW-319,电子支气管镜下盲穿CT引导下支气管腔内实时超声引导下,穿刺方法,LymphNodeMap,ChestSurgClinNorthAm,6:223-235,1996,Station1隆突前,AnteriorcarinaLNStation1,RightmainbronchusLNStation5,Station2隆突后,Station3右气管旁LN,Station3,Station4A-Pwindow,Station4,Station5右主支气管LN,Station5,Station6左主支气管LN,Station6,Station7右肺门LN,RULtakeoff,Rightbronchusintermedius,Station7,RULtakeoff,BronchusIntermedius,Station8隆突下LN,Station8,Station9Rightlowerhilar,RML,Superiorsegment,RLL,Station10Sub-subcarina,RML,RLL,Superiorsegment,Station11LefthilarLN,LLL,Lingula,LUL,Station11,Rightsidedlunglesion:Staging,1ststageN3,2ndstageN2,3rdstageN1,1ststageN3,2ndstageN2,3rdstageN1,Leftsidedlunglesion:Staging,TBNA对肺癌进行分期，敏感性在3050，特异性高达95以上在肺外周型结节方面，TBNA可将常规支气管镜下的刷检和活检的检出率提高2025Trisolini等报道，TBNA诊断1期结节病，阳性率可高达72，如联合使用TBLB，可提高阳性率达87并发症：气胸发生率不足1，极少数发生纵隔气肿和纵隔出血，尚未见大量出血的报道。,应用评价,介入肺脏病学的概念经皮针吸肺活检术（transthoracicneedleaspiration/biopsy,TTNA/B）经支气管镜支气管针吸活检术（transbronchialneedleaspiration,TBNA)经支气管镜支气管腔内近距离放射治疗经支气管镜气道球囊扩张术经支气管镜气道支架置入术经支气管镜支气管腔内冷冻治疗经支气管镜氩气刀(APC)治疗经支气管镜激光，高频电灼及微波治疗内科胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用,适应症,原发性肺癌或转移性肺癌，不能手术中央性肺癌或病变侵犯纵隔或大气道恶性支气管腔内病变引起的呼吸困难、阻塞性肺炎、咯血或难治性咳嗽等症状术后残端未尽或残端复发Nd：YAG激光或其它腔内介入治疗之后后装放疗的前提是病变部位适合放置近距离放疗导管，并且导管能够通过并且超出病变范围的远端,禁忌症,重度气道阻塞，放疗后水肿导致整个气道的阻塞肺部、颈部等放射野有结核感染有通向非支气管组织区域的瘘管肿瘤未经组织学证实最近大咯血保守治疗无效者严重心肺功能不全或全身情况极度衰竭者急性上呼吸道感染或肺部感染未控制,设备要求,操作方法,并发症,主要并发症：大咯血，支气管瘘其它并发症：气胸，支气管痉挛，放射性食道炎，支气管狭窄，放射性支气管炎,应用举例,治疗前,治疗后,应用评价,介入肺脏病学的概念经皮针吸肺活检术（transthoracicneedleaspiration/biopsy,TTNA/B）经支气管镜支气管针吸活检术（transbronchialneedleaspiration,TBNA)经支气管镜支气管腔内近距离放射治疗经支气管镜气道球囊扩张术经支气管镜气道支架置入术经支气管镜支气管腔内冷冻治疗经支气管镜氩气刀(APC)治疗经支气管镜激光，高频电灼及微波治疗内科胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用,适应症,球囊扩张术主要用于主支气管或叶支气管狭窄的扩张治疗，主要病因包括：1良、恶性肿瘤所致外压性狭窄2支气管结核致气道狭窄3气管插管、气管切开后致气管瘢痕狭窄4支气管异物取出后瘢痕狭窄5肺叶切除术后吻合口狭窄6其他原因所致气道狭窄,禁忌症,1纤支镜检查禁忌证者。2气道狭窄口2.8mm的大孔径电子支气管镜最好备有外径3.2mm的超细气管镜，用于观察狭窄远端支气管的情况Boston公司各种型号的球囊高压枪泵心电脉氧监护仪,球囊,注水注射器,应用举例,左主支气管狭窄治疗前后,并发症,胸痛最常见气道痉挛及肺不张也有报道过度扩张可造成气道撕裂伤：出血、气胸、纵隔气肿及纵隔炎等亦可因神经反射引起心跳骤停李强等对114例球囊扩张的并发症中：86例轻微胸痛，74例轻微出血，8例痰中带血，8例支气管粘膜撕裂伤，3例气胸，1例纵隔气肿,应用评价,李强等报道114例患者中86例诉扩张后症状明显改善，有效率达75.43Ferrett等报道的16例患者中有15例取得长期治疗成功Fracis报道14例患者进行了55次球囊扩张，所有患者均取得了治疗成功，其中10例患者在一次扩张后即获得了成功的气道扩张。,介入肺脏病学的概念经皮针吸肺活检术（transthoracicneedleaspiration/biopsy,TTNA/B）经支气管镜支气管针吸活检术（transbronchialneedleaspiration,TBNA)经支气管镜支气管腔内近距离放射治疗经支气管镜气道球囊扩张术经支气管镜气道支架置入术经支气管镜支气管腔内冷冻治疗经支气管镜氩气刀(APC)治疗经支气管镜激光，高频电灼及微波治疗内科胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用,发展史,对大气道狭窄采用支架进行支撑治疗的概念产生于20世纪50年代。Harkins用气管内金属假体对1例气管狭窄的病人进行了治疗1965年，Montgomery用硅酮橡胶T形管治疗声门下区的气管狭窄1980年，Clark报道将治疗食管狭窄的金属弹簧支架改进后置入因肿瘤压迫造成狭窄的气道腔内，使病人的气道梗阻症状缓解,发展史,1963年，Buehlef发现镍钛(TiNi)合金具有记忆效应，被赋形的镍钛合金在04条件下可以随意变形，但当温度升高到35时又可恢复到原来的记忆状态。此外，镍钛合金还具有超弹性、耐疲劳、耐磨损、耐腐蚀以及生物组织相容性较好等优点1978年，记忆合金开始用于临床，有些作者用镍钛合金支架治疗胆道狭窄或后尿道狭窄，证明效果较为满意,发展史,自膨性金属支架因具有可膨胀性和易弯曲性，而且这种金属支架的网眼内有上皮组织形成，所以广泛用于气道梗阻的病人。与外径相等的硅酮支架相比，金属支架的口径较大而宽敞，又因金属支架的螺旋作用而能增加受支撑的气管或支气管的内径，支架置入部位局部的炎性反应比较轻,适应症,不能进行外科手术切除治疗的、复发的良性气管支气管狭窄。大气道的急性炎症或水肿导致气管、主支气管急性梗阻，需要用气管、支气管支架作为应急手段，暂时解除大气道的梗阻，保持病人的呼吸道通畅生长迅速或复发的大气道内肿瘤导致呼吸道梗阻的病例,适应症,气管支气管吻合术后早期吻合口狭窄的病例，可用气管支气管支架暂时稳定病情，解除气道梗阻，为再次切除狭窄的吻合口并重建气道创造条件病人的大气道因肿瘤外压而导致外压性大气道梗阻者气管插管留置时间太长等原因所致的气管、支气管软化各种原因造成的气管瘘或支气管食管瘘,禁忌症,同纤支镜检查禁忌症老年体衰、患有严重心肺疾病，支架置入操作难度大，易发生危及生命的并发症时气管或伴有主支气管重度狭窄，纤支镜无法通过时各种病因引起的气管及支气管广泛狭窄，支架置入治疗效果不佳,所需设备,纤支镜及电视监视器支架置入器引导钢丝气管支架等,支架置入器,内套管,外套管,导丝套管,导丝套管,外套管,支架套入段,NiTi记忆合金,Boston支架,硅酮类支架,图2-20-18,图2-20-21,图2-20-22,气管下段狭窄支架置入,应用举例,右上肺支气管狭窄支架置入,应用举例,右上肺癌侵及气管下段支架置入,应用举例,图2-20-27,应用举例,并发症,文献报道并发症为1020。常见以下几种1刺激性咳嗽：2支架移位或脱落：3气道内分泌物堵塞支架：4出血：5气道狭窄复发6.支架断裂、解体等等,应用评价,若以气道阻塞症状的改善作为衡量支架置入成功与否的指标，成功率在7898。对于恶性肿瘤所引起的气道严重阻塞，支架置入可迅速、有效的改善患者症状，并可延长生存期良性气道狭窄，支架置入的远期效果仍有待进一步评价,应用评价,Ballarin等报道的以硅酮支架治疗63例良性支气管狭窄患者，82的患者继发于气管插管或气管切开，其中48例达到根治性疗效，15例姑息性疗效。48例根治患者中：16例长期留置，21例取出，4例再狭窄，6例移位，5例无关原因死亡。,介入肺脏病学的概念经皮针吸肺活检术（transthoracicneedleaspiration/biopsy,TTNA/B）经支气管镜支气管针吸活检术（transbronchialneedleaspiration,TBNA)经支气管镜支气管腔内近距离放射治疗经支气管镜气道球囊扩张术经支气管镜气道支架置入术经支气管镜支气管腔内冷冻治疗经支气管镜氩气刀(APC)治疗经支气管镜激光，高频电灼及微波治疗内科胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用,原理,是利用低温对支气管腔内病变组织的局部破坏作用来达到治疗目的。治疗过程需要将冷冻导管的头端紧贴病变组织或插入组织中，头端的温度可以达到40以下，通过对同一部位进行反复冻融，从而达到对组织、细胞的破坏作用含水量多的组织（皮肤、黏膜、肉芽组织）对冷冻比较敏感，含水量少的组织（脂肪、骨骼、纤维组织等）耐受性好，肿瘤组织较普通细胞对冷冻更敏感冷冻探头周围约3mm的半径出现组织损伤,适应症,无急性危险的气道腔内病变导致的气道阻塞利用冷冻的黏着作用，取出气道内异物治疗气道内低度恶性肿瘤和早期肺癌气管、支气管腔内的良性病变的根治性摘除,禁忌症,管外型压迫导致的气道狭窄重度气道狭窄对冷冻不敏感的组织导致的狭窄，如纤维组织或软骨组织,所需设备,支气管镜：硬质支气管镜可曲支气管镜（内径2.6mm)冷冻治疗机：制冷源CO2(-79);N2O(-89)冷冻探头控制装置,应用举例,并发症,发生率低于5出血组织肿胀导致气道阻塞急性加重,应用评价,1996年，Mathur报道了他们以N2O作为冷冻剂，采用可弯曲冷冻探头对20例恶性肿瘤导致的气管、支气管阻塞的肿瘤患者进行了腔内冷冻治疗，18例腔内恶性病灶均被完全去除，管腔得以疏通2001年，Deygas报道硬质支气管镜下冷冻治疗35例腔内型早期肺癌，1年后完全缓解率达91，随访4年局部复发率为28，共有22例患者随访4年以上，其中50长期存活,介入肺脏病学的概念经皮针吸肺活检术（transthoracicneedleaspiration/biopsy,TTNA/B）经支气管镜支气管针吸活检术（transbronchialneedleaspiration,TBNA)经支气管镜支气管腔内近距离放射治疗经支气管镜气道球囊扩张术经支气管镜气道支架置入术经支气管镜支气管腔内冷冻治疗经支气管镜氩气刀(APC)治疗经支气管镜激光，高频电灼及微波治疗内科胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用,概述,氩离子束凝固术（氩气刀），是近几年来应用的新一代高频电刀特点：利用高频电刀提供的高频、高压电流，再利用氩气特性将高频电流输送到靶组织，达到一种完善的临床效果，避免了电极与组织的直接接触。,发展历史,1991年，由Grund引入内镜治疗，并在消化内镜领域积累了很多经验1994年，在德国引入呼吸内镜，由于自身特点及安全性，其优势逐渐显现出来近10年，国外开展经验表明，在支气管腔内治疗方面可取代高频电及激光，且安全性高、经济节省，未来将成为支气管腔内治疗的主流技术,氩气特点,性能稳定、无毒无味、无害的惰性气体在高频高压作用下，被电离成氩气离子，具有极好导电性，可连续传递电流而氩气本身惰性，在手术中可降低创面温度，减少损伤组织的氧化、炭化（冒烟、焦痂）,工作原理,优势,非接触式热凝切技术使病变有效失活并干燥可成功对良、恶性肿瘤进行切除或消融有效、迅速的止血效应可安全的进行堵塞支架的再通术（不损伤金属或硅酮支架）组织穿透浅，仅为23mm，正确操作时很少出现并发症较少的烟雾，良好的视野,治疗恶性病变所致气道狭窄成功率,适应症,增生性（良、恶性肿瘤）、肉芽肿疾病支架置入后肿瘤、肉芽增生堵塞气管腔内弥漫性出血,禁忌症,支气管镜禁忌症超出可视范围的病变及出血支气管管外型病灶,所需设备,气管镜APC治疗仪主机：德国ERBEAPC300治疗仪导管：软性、不同形状、顶端有标度中性电极板：导电橡胶，与患者肢体接触,操作方法,患者平卧，电极板置于手臂下；气管镜进入距病灶2cm处；导入APC导管，伸出气管镜前端1cm；开启脚踏电凝开关，治疗后放开；退出APC导管；必要时活检钳清除坏死组织；术中心电、血氧饱和度监护。,操作注意事项,插入APC电极直至第一个黑色环型标志露出活检孔道APC电极末端距离病变组织5mm以内时，启动电凝切,清除凝结的坏死组织,是一种电凝切术，有止血作用，烧灼后很少会出血，可放心钳夹坏死组织。,随治疗时间延长，治疗深度无明显变化，而治疗范围向未凝固组织区域扩大。,并发症,早期或直接：气胸、纵隔气肿、皮下气肿后期或间接：管壁坏死，局部疼痛严重并发症:气道失火(吸氧浓度40%),1251例手术并发症,继发支气管壁损伤及坏死15严重出血9早期穿孔8呼吸衰竭4中风5心肌梗塞2低血容量休克1过敏性休克1肺栓塞1肺水肿1气管镜末端烧毁2内镜内失火1,典型病例,患者，女性，38岁，诊断：“气管支气管多发软骨瘤”,治疗前,治疗前,治疗后,应用评价,Reichle等对364例患者进行了482次治疗：186例恶性气道狭窄患者经APC治疗后2/3的患者部分或全部达到了预期的治疗目的，29患者至少实现了轻度的气管重新开放7例因为无效而放弃治疗119例咯血达到止血目的36例因支架置入再狭窄，经APC治疗后实现了再通，未损伤支架,介入肺脏病学的概念经皮针吸肺活检术（transthoracicneedleaspiration/biopsy,TTNA/B）经纤支镜支气管针吸活检术（transbronchialneedleaspiration,TBNA)经纤支镜支气管腔内近距离放射治疗经纤支镜气道球囊扩张术经纤支镜气道支架置入术经纤支镜支气管腔内冷冻治疗经支气管镜氩气刀(APC)治疗经支气管镜激光，高频电灼及微波治疗内科胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用,激光,激光照射活体组织时，一部分被组织吸收，光能转化为热能而产生一系列组织变化，如细胞水肿与死亡、蛋白质凝固、组织脱水、组织燃烧等常用的激光器有：Nd:YAG激光器：适用于可曲支气管镜，输出功率大，热灼伤深度可达3mmCO2激光器：仅适用于硬质支气管镜，稳定性能好，术中不