中南大学流行病学课件第七章-疾病预后的研究与评价-黄民主

第七章疾病预后的研究和评价、流行病学研究室、李大顗、2、第一节的概要、第一、概念是疾病发展成各种不同的结果和结局(好转、痊愈、恶化、障碍、死亡)的预测。 疾病各种结果的发生概率及其影响因素的研究。 研究预后prognosis、预后研究、3、2、预后研究目的、1 )疾病对人类的危害性：了解未经特殊治疗的疾病的自然回归。 研究有治疗方法的病介入后的转归。 2 )探讨影响疾病预后的重要因素：某些因素与疾病的发展密切相关，如病情年龄、生活能力、并发症等预后因素与同一疾病预后因素不同。 3 )在研究改善疾病预后的措施上，发现了不良因素参与，4，2，疾病的自然史和病程1 .疾病发生、发展到最后的过程4个时期：生物反应期、临床前期、临床期、最后、2222222 2 .减少必须制定明确的纳入和排除标准以接受和统一的诊断标准确定研究对象的人。 3 .样品量设计中适当地估计必要的样品量研究所需的样品量越多，7、(2)研究内容，1 .结果变量精神反应：疾病和治疗引起的精神反应，如抑郁和兴奋等不愉快：晕眩、疼痛、恶心、无力等失败：各种家庭、学习、 包括工作等无法恢复的能力损害疾病：包括一系列症状症状和实验室检查异常死亡经常符合该病的研究目的和特征，选择最重要的结果作为预后的主要评价指标，其馀作为研究的补充，是辅助结果变量。 2 .从时间变量的起点到各种结局出现的时间是疾病预后研究的重要内容，3 .研究变量是影响预后的因素和可能存在的拥挤因素。8、2、随访观察、1 .研究起点对象观察的开始时刻应是该病发展的同一阶段，在研究设计时要明确规定将病程的哪一点作为起点。 2、随访和访问的丧失：随访时间必须足够长，可以观察研究疾病的所有结局。 理想：很难追踪所有患者的实际情况，时间越长，失去访问的情况越多，一般认为失去访问的103354怀疑结论，203354的结论不可靠3 .结局的判定结果指标最好采用盲法，9、第三节疾病预后的评价，第三节包括生命延长的情况，也包括生命质量改善的情况。 病程短，能治愈的疾病的预后指标治愈率多。 病程长、难以治愈的疾病用的复发率、缓解率等。 重症疾病的病死率(或生存率)、残疾率等很多。 慢性病总是增加生活质量的评价，10、率的计算遵循原则：起点必须统一作为与疾病研究相关的特异临床表现的最终指标必须明确定义，最终事件必须在随访期间内发生。 采用生命质量作为评价疾病预后的指标的情况。 是患者对身体、感情和社会功能的自我评价和对目前功能的满意度。 生命质量的好坏与个人之间的差异、个人期望值的高低有着密切的关系。 11、一、疾病预后的判断指标，1 .病死率(case-fatalityrate )是指在某些患者中因该病死亡的频率。 一般被用于在短期内看到结果的病中。 显示疾病的严重程度，也能反映医疗水平和诊断能力。 2 .残疾率是指身体或器官功能丧失占观察患者总数的比例。 12、3 .治愈率(curerate )是指某病治愈的人数占该病接受治疗的患者总数的比例。4 .缓解率(remissionrate )是指在给与某种治疗后，进入疾病临床消失期的病例数占总治疗例数的比例。 5 .复发率(recurrencerate )是指疾病在一定缓解或痊愈后复发的患者数占接受观察的患者总数的比例，13、评估疾病防治的最近效果，可以利用治愈率、效率、病死率。 研究肿瘤和其他预后差的疾病的治疗效果，需要长期随访观察，多使用生存率进行评价。 6 .生存率(survivalrate )从疾病临床过程的某一点(如发病、确诊、治疗开始或手术时间等)到某一点的生存概率p是生存率，n是随访时间的长度，一般以年为单位，o是观察开始点，病程短的癌症是一年生存率，一般癌症是五年、生存率的计算方法、直接法：观察满n年人数中满n年的比例。 优点：计算简单直观，病例多时误差小。 缺点：病例数少，出现后一年生存率高于前一年的不合理现象，下面的例子有七八年的二年生存率都高于第六年生存率的转移等原因失去访问，或死于与研究疾病无关的其他疾病，观察不到一年的人无法计算生存率，失去信息寿命表法：应用定群寿命表的基本原理，计算访问患者在满x年活到下一年的死亡概率，计算各个阶段的生存概率，根据概率乘法规则合并各阶段的概率得到一定年限的生存率。 用寿命表法计算生存率的优点是可以利用最后的资料，结果不会出现后一年的生存率比去年高的不合理现象。 缺点是计算比较复杂。 研究的出发点、出发点：根据具体情况，包括疾病的确诊日期、患者接受治疗的日期和出院日期等。 终点：随访期间患者死于研究病随访期间患者死于其他病随访期间患者因移动等原因中途停止观察患者由于生存时间长或随访时间晚，生存至规定的随访期限，其研究结果不明后三个原因没有达到预期的目标，不能得到观察对象的正确生存时间，得到了最后的数据。 计算生存率时，根据随访的开始时间，计算的生存率也不同，所以报告和分析的比较要注意。 年例数：某19741981年胃癌根治术后的随访结果，某胃癌根治术后的8年生存率，18，1965年在某市肿瘤医院接受手术的607例乳腺癌病例的随访10年的累积生存率，607例乳腺癌术后生存率的计算表，19， Wx表示中断X(X 1 )年间访问和观察的人数的这些人随访了x年以上，但因为不到(X 1 )年，计算时计算人数的1/2，计算为平均随访(X 1/2 )年。 dx只指死于乳腺癌的人，不包括其他死因死亡的人。 Nx为了修正观察人数，包含了实际的观察人数的意思。 Nx=Nx-1/2wx例： no=no-wo/2=607 (632 )=575.5 qx=dx/NX是死亡概率例“0-”群死亡概率Q0=dx/NX=59/575.5=0.1025 px=1- qx是期间生存频率，活在x年的可能性(X 1)年的累积生存率P(x 1)=P0P1P2Px术后满一年的累积生存率P(0 1)=0.8975术后满两年的累积生存率P(1 1)=P0P1=0.89750.8465=0.7597术后满三年的累积生存率p (2)=p0p1p2=0. 897650.84650 生存率的基准误差，例如，3年累计生存率的基准误差，21，用寿命表法计算的生存率数据可以制作生存率图表。 把横坐标作为时间，纵坐标作为生存率来绘制，把各年的生存率按年来绘制，用直线连接的话就能得到生存率曲线。607例乳腺癌术后生存率图表，22 .生存曲线描述疾病预后的前提：1.失去访问者的生存率与没有失去访问者相同2 .在不同时间排队的研究对象的生存率相同3 .结局的时间(死亡)是特定的时间(即观察到事件发生时) 实际上事件经常发生在两次随访之间，甚至还发现了随访和体检，有可能高估生存率。 因此，生存分析中的矩阵是假设矩阵，可以得到实际生存率的估计。 23，2，生命质量评价，(1)生命质量评价的内容1 .身体状况：2.功能状态：3.家庭关系：4.感情状态：5.治疗满意度6 .性/亲密关系：7.社会功能：8.对健康的整体感觉9 .生命质量评价。 24、(二)生命质量的评价方法，1 .根据研究目的选择评价对象的最佳治疗方案研究对象是采用不同治疗方案的患者，投资效果研究对象是接受不同费用治疗的患者。 2 .量表的选择和制定根据研究目的和对象选择量表。 既可以是现成的尺度，也可以是独自的尺度。 国外常用于肿瘤研究的量表： Kamofsky表现状态量表(KPS ) :评价癌症患者身体功能和化疗后生命质量的变化和疗效。 同样适用于慢性病。 简明生命质量指数(QL-Index ) :适用于肿瘤、慢性患者的调查。 癌症患者生活功能指数量表(FLIC ) :适用于不同类型的肿瘤患者。 肿瘤治疗功能评估量表(FACT )、肿瘤康复评估量表(CARES )、白血病化疗期间生活状况评估量表(LIP )、儿童肿瘤健康状况评估量表(MHS )、25，3 .检查量表的有效性、可信度和灵敏度(1)有效性：量表测量值和真值之间的适合度。 内容有效度：反映测定范围是否包含所有实质内容标准有效度：评价尺度的测定结果的分析判断基准结构有效度：为了评价评价尺度是否忠实地反映了测定对象，可以用与其他尺度的相关分析来表示。 (2)信赖度：用这个尺度测量结果的信赖度。 可以用尺度内各指标的统计学一致性和反复测定时的结果间的一致度来表示。 (3)灵敏度：尺度是指能准确反映患者细小病情和功能变化的能力。 26，4 .资料收集和统计分析、直接提问法、电话提问法、患者自我填写和家庭向研究对象提问中，有计数的“是/否”式有秩序的等级式，用好、好、普通、差、差、评分和评分法，近似地测定几个主观问题第27、第4节预后因素，一、影响疾病预后的因素称为预后因素，患者有这些因素，作为病程发展过程的结局出现的概率发生变化。 1 .疾病的性质、病程、临床类型和严重程度2 .患者自身状况、年龄、性别、营养状况、免疫功能和精神状况。 3 .医学干预的方式和程度，是否早期准确诊断和及时治疗，是影响预后的重要因素4 .社会和环境因素、医疗保险制度、社会保障制度、家庭经济条件、家庭文化教养和心理素质等28，2，疾病预后的分析方法，(1) 按研究因素将患者分为该因素和没有该因素的两组，比较两组中各种结果指标的发生率和发生时间，使用时间序列检测(Log-ranktest )进行统计学检查，筛选出与预后相关的因素。 29、表7-1急性白血病Log-rank单因子生存分析、30、(二)多因子分析、生存分析是研究因子与生存时间相关性和关联度大小的方法。 cox回归是生存分析中最重要的方法之一，其优点是应用条件广泛，有不可访问的病例，主要用于肿瘤和其他慢性病的预后分析，也用于矩阵研究的病因探索。 Cox回归描述多个变量对生存时间的影响。可控制一个或多个要素，并考察其它要素对生存时间的影响，以及各要素之间的交互。 多因子分析通常比单因子分析更准确地预测预后因子，因此，根据预后研究的多因子分析的结果，可以使用统计模型分析建立各种疾病预后的指数。 在、31、预后研究中，我们必须自问：1.这项研究有可能产生偏差吗？ 2 .是否采取措施避免或减少可能发生的偏差？ 3 .偏差的大小影响临床结论的真实性足够吗？ 32、第三节预后研究中常见的偏差及其控制一、预后研究中常见的偏差1 .访问偏差(losttofollow-up)2.零时刻不