慢病管理制度

缓慢的疾病管理制度村卫生室慢性非传染性疾病管理系统设立专门管理慢性病工作的职员，建立管辖的慢性病预防网，制定工作计划。对管辖区的高危人群及主要慢性病进行定期检查，了解慢性病的发生情况，建立信息档案。了解人口主要慢性病分类监测、登记、文件编制、定期抽样调查、慢性病的发展趋势。以他人为对象开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，出版宣传资料。在本辖区内控制和管理已确诊的三种慢性疾病(高血压、糖尿病、肿瘤)患者。为慢性病患者建立健康档案，规范管理，跟踪追踪，详细记录。建立相对稳定的医患关系和责任，以确保对慢性病患者的持续服务。慢性病监视制度医院公共卫生局专门负责慢性病监视管理，各科室医生或村卫生室医生是慢性病报告负责人。报告范围：诊断出的三种慢性疾病(高血压、糖尿病、肿瘤)。受理医生发现需要确认的上述三个申报的案件，及时向本单位公共卫生局报告，公共卫生局受理申报卡，登记、审计、管理。各种标语卡要完成，字迹清晰，项目不要遗漏。不按照要求报告的人，按照年度审查细则的规定，隐瞒与审查联系不报告的，在尽职调查时通知全市并处罚。慢性病门诊日志管理检查系统根据国家统一要求，诊所日志至少包括姓名、性别、年龄、职业、地址、联系人姓名、病名(诊断)、发病日期、访问日期、初诊、复诊、35岁以上患者的血压值、医生登记、注释等14项基本内容。临床医生应要求精心规范门诊日志。笔迹明确，豪爽率在98%以上。任何人都不能在门诊日志上乱涂乱画。临床医生诊断出新发现的3种慢性疾病(高血压、糖尿病、肿瘤)后，应按照慢性非传染性疾病报告制度和时限进行报告，并在慢性病检查登记本说明栏中注明“申报”。、医院定期(每周一次)或不规律地对各种慢性病工作进行自我检查(包括35岁以上患者的首次诊断血压、慢性病检查登记)，及时报告遗漏事例，发现问题。，明确标明检查过的门诊日志或其他登记本，签字并在咨询记录簿上登记。，门诊记录存档期限：3年以上。慢性病随访制度各负责医生要在各自的责任区内了解慢性病的基本情况和动态变化，并及时收集本区内居民慢性病的发生、死亡信息。，对各种慢性病患者进行动态管理和标准化后续管理。在管辖区定期进行居民健康教育和行动干预活动，评估干预的效果。高血压2型糖尿病的临时管理。、特定疾病的后续要求：高血压病随访、随访内容：标准化测量血压，掌握患者的病情变化；定期分层评价高血压患者的危险因素，根据评价结果制定追踪期限、治疗策略等，进行调整。根据高血压患者跟踪表的项目内容要求，进行流行病学调查，了解治疗方法和效果，提供常规药物和非药物治疗。对患者进行集中健康教育和健康咨询。，要求：每季度至少免费编写一次随访，逾期检查项目。后续措施中，根据对高血压患者危险因素的分层评价结果，对“高风险及高风险”，应立即后还原后填写朱县慢性病(高血压、糖尿病)严重患者的随访记录，两周后再随访。糖尿病随访、随访内容：了解患者的血糖、尿糖和行为控制。指导患者合理用药。引导患者合理进食、运动和科学自我检查；了解患者是否有并发症。敦促患者免费进行血糖检查，并定期对患者进行相关的理化检查。，敦促患者改变不良生活习惯。，要求：至少每季度完成随访、随访、年度检查表项目。6、慢性非传染性疾病奖惩系统孔雀岛制定区域慢性非传染性疾病年度工作计划。、调任执行区域慢性非传染性疾病控制工作；建立管辖地区的慢性病防治网络。对管辖区高危人群及重点慢性病进行定期检查，了解管辖区内慢性病的发生情况，建立信息档案。，了解人口主要慢性病分类监测、登记、备案、定期抽样调查、慢性病的发展趋势。，针对多人进行健康咨询和危险因素干预活动。运用多种形式，在管辖范围内开展广泛深入的慢性病健康教育宣传活动，举办慢性病防治知识讲座，分发宣传资料。，在管辖区内进行已确诊的3种慢性疾病(高血