肾病综合征课件

,肾病综合征NephroticSyndromeSyndromeNphrotique,宁大小班化教学课件,中文版,英文版,法文版,一、定义,是肾小球疾病的常见表现，是由多种病因、病理生理、共同的临床表现所组成的一组临床症候群。,大量蛋白尿,低白蛋白血症,浮肿,高脂血症,肾病综合征,国内：24h尿蛋白定量3.5g国外：3.5g/（1.73m224h）,（ALB30g/L）,血胆固醇6.5mmol/L甘油三脂1.24mmol/L,二、诊断标准,三、病因（1）,1、特发性微小病变（Minimalchangedisease,MCD）局灶节段硬化型（Focalsegmentalglomerularsclerosis,FSGS）系膜增生型（Mesangialproliferativeglomerulonephritis,MsPGN）膜型（Membranousnephropathy,MN）膜增生型（系膜毛细血管性肾炎）（Mesangiocapillaryglomerlonephritis,MPGN）,2、继发性系统性红斑狼疮（Systemiclupuserythematosus,SLE）糖尿病（Diabeticnephropathy,DN）肾淀粉样变（Renalamyloidosis）过敏性紫癜（Allergicpurpura）,三、病因（2）,2、继发性（续）重金属（汞、镉）过敏（食物、花粉）药物（氨苄青霉素、非类固醇抗炎药）肿瘤（淋巴瘤、癌、白血病、骨髓瘤）感染（病毒、血吸虫）,三、病因（3）,大量蛋白尿,低白蛋白血症,浮肿,高脂血症,肾病综合征,四、病理生理,1、肾小球滤过屏障与蛋白尿形成,孔径屏障,毛细血管腔,包曼氏囊腔,上皮细胞足突,=阴电荷,=中性分子,1、肾小球滤过屏障与蛋白尿形成,电荷屏障,毛细血管腔,包曼氏囊腔,上皮细胞足突,=阴电荷,=中性分子,返回,2、低白蛋白血症尿中大量丢失蛋白蛋白分解代谢增加蛋白摄入不足其他成分丢失：IgG、C3、ATIII等降低,返回,四、病理生理,3、水肿基本原因：低白蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，水分从血管腔内进入组织间隙高盐饮食肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活原发于肾内水钠潴留,四、病理生理,凹陷性浮肿,腹水,返回,4、高脂血症肝脏脂蛋白合成增加低蛋白血症促使脂质合成增加血浆胶体渗透压降低是促发因素外周利用及分解减少LDL受体缺陷，导致LDL清除减少,返回,四、病理生理,五、原发性NS临床与病理,病理分型：五型微小病变型（MCD）局灶节段硬化型（FSGS）系膜增生型（MsPGN）膜型（MN）系膜毛细血管增生型（膜增生性肾炎，MPGN）,（一）微小病变，MCD,1、临床儿童多见（75%），男:女=2:1多有上感史重度全身浮肿：胸水，腹水一般无血尿，选择性蛋白尿肾功能正常，血压正常，补体正常,2、病理（1）光镜基本正常（2）免疫荧光阴性，无免疫复合物沉积（3）电镜上皮细胞足突融合,3、对治疗反应激素治疗：90%敏感复发率：高预后：好,（二）局灶节段硬化型，FSGS,1、临床发病率515%血尿（65%）、非选择性蛋白尿高血压（30%）、肾功能不全（10%）10年进入肾衰,2、病理（1）光镜硬化病变呈局灶、节段分布肾小球毛细血管透明变性或玻璃样变（2）免疫荧光IgM、C3沉积（3）电镜足突融合、电子致密物沉积,经典型,顶端型,塌陷型,FSGS新分型,3、对治疗反应激素治疗1/3敏感，1/3依赖，1/3抵抗延长激素治疗时间，缓解率细胞毒药物缓解率：低复发,（三）系膜增生型，MsPGN,1、临床发病率30%青少年多见，有上感史蛋白尿伴血尿、高血压肾功能：正常或损害,2、病理（1）光镜系膜细胞增殖，系膜基质增生（2）免疫荧光IgAN：以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积于系膜区及毛细血管壁非IgAN：IgM或IgG、C3沉积（3）电镜足突节段性消失,IgA,3、对治疗反应激素治疗轻症：敏感重症：需加用细胞毒药物细胞毒药物,（四）膜型肾病，MN,1、临床中老年多见，男女起病隐匿，高血压不常见镜下血尿（60%），无症状性蛋白尿（20%）肾病综合征（80%），病变进展缓慢510年出现肾衰（50%），1/4自行缓解,2、病理（1）光镜弥漫性毛细血管壁增厚早期:肾小球基底膜上皮下均一性嗜伊红颗粒沉积进展期：基底膜钉突形成（2）免疫荧光上皮下IgG、C3细颗粒状沉积（3）电镜上皮下电子致密物沉淀，足突消失,3、对治疗反应自发缓解率：25%激素+细胞毒药物治疗早期缓解率60%晚期缓解率,（五）膜增生型，MPGN,1、临床青少年，有感染病史，持续性低补体血症蛋白尿伴血尿（肉眼血尿多见）高血压明显早期出现肾衰I型尿检异常II型持续性肾病综合征肉眼血尿急性肾炎综合征肾衰（25%）,2、病理（1）光镜I型肾小球体积大，呈分叶状II型肾小球毛细血管壁有电子致密物沉积呈“双轨状”III型基底膜断裂分层（2）免疫荧光系膜区、毛细血管壁IgG、C3颗粒样沉积（3）电镜系膜区、内皮下电子致密物沉积,I,II,3、对治疗反应治疗棘手激素治疗：多无效必须加用细胞毒药物预后：差数年内进展至慢性肾衰（CRF）10年内进展至终末期肾衰（ESRD）,六、NS并发症,感染低血容量性休克血栓及栓塞性并发症高脂血症和蛋白质代谢紊乱肾功能衰竭急性肾功能损伤肾前性少尿特发性急性肾功能衰竭肾小管功能损害,七、诊断,诊断步骤诊断确立原发性或继发性临床与病理,八、鉴别诊断,原发性急性感染后肾小球肾炎各种病理类型之间鉴别继发性过敏性紫癜肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病,NS病因分析原发性继发性儿童MCD先天性NS过敏性紫癜青年MsPGN,FSGS狼疮性肾炎中年MPGN,FSGS,MN狼疮性肾炎老年FSGS,MN,MCD多发性骨髓瘤糖尿病肾病肾淀粉样变,肾活检指征,1、对激素治疗不敏感或激素依赖的儿童NS2、成人NS明确病理类型指导治疗判断预后,九、治疗,（一）一般治疗1、休息2、饮食高质量蛋白11.5g/kg/d热量3035kcal/d低盐NaCl1年治疗结果激素敏感、依赖、抵抗,1、肾上腺皮质激素副作用,柯兴氏表现三大代谢紊乱（糖、脂肪、盐）胃肠道反应、消化道出血感染（细菌、病毒、霉菌）生长延缓,骨质疏松精神、神经系统症状白内障动脉硬化肾上腺分泌不足,（三）主要治疗：抑制免疫与炎症2、细胞毒药物环磷酰胺（CTX）瘤可宁（苯丁酸氮芥，CB1248）硫唑嘌呤（AZA）环孢素A（CysA）霉酚酸酯（MMF）FK506,（1）环磷酰胺，CTX剂量口服：2mg/kg/d812周CTX冲击疗法：iv，0.61.0g/次，每月1次总量：810g,（1）环磷酰胺，CTX付作用骨髓抑制肝功能损害性腺抑制,脱发出血性膀胱炎致第二肿瘤,（2）环孢素A，CysA原理选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞剂量35mg/kg/d口服，23月后减量疗程一般用6月，不宜超过1年,（四）中药雷公藤多甙片至灵胶囊百令胶囊保肾康肾炎康复片冬虫夏草,（五）免疫调节剂转移因子胸腺素玉屏风散,（六）并发症的防治感染血栓与栓塞预防血ALB20g/L肝素华法令潘生丁尿激酶急性肾功能衰竭HD治疗基础疾病利尿SB蛋白质及脂肪代谢紊乱降脂治疗：他汀类药物,十、NS预后,缓慢良性疾病10年存活率80%有的国家高达96%我院达90%以上不同病理类型预后差别很大,决定预后的因素,病理类型临床特点年龄性别高血压肾功能并发症治疗与随访,自我测试题,典型病例,男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：pro（+）、RBC（-），24小时尿蛋白8g，ALB25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？A急性肾炎BIgA肾病C肾病综合征D急进性肾炎,典型病例,男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：pro（+）、RBC（-），24小时尿蛋白8g，ALB25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？A急性肾炎BIgA肾病C肾病综合征D急进性肾炎,典型病例,男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：pro（+）、RBC（-），24小时尿蛋白8g，ALB25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？A急性肾炎BIgA肾病C肾病综合征D急进性肾炎,典型病例,男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：pro（+）、RBC（-），24小时尿蛋白8g，ALB25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？A急性肾炎BIgA肾病C肾病综合征D急进性肾炎,典型病例,男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压105/60mmHg，尿常规：pro（+）、RBC（-），24小时尿蛋白8g，ALB25g/L，肾功能正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？A急性肾炎BIgA肾病C肾病综合征D急进性肾炎,Q2、最可能的病理诊断是：A局灶节段肾小球硬化B微小病变C系膜增生性肾炎D膜性肾病,Q2、最可能的病理诊断是：A局灶节段肾小球硬化B微小病变C系膜增生性肾炎D膜性肾病,Q3、最合理的