标准治疗指南(Standard Therapeutic Guidelines, STGs)PPT参考幻灯片

1,标准治疗指南(StandardTherapeuticGuidelines,STGs),DrugandTherapeuticsCommittee药物与治疗学委员会,北京大学第一医院肖永红,1,大纲,STGs定义简介STGs的优点STGs的缺点建立和实施指南总结,2,DFM,STGs定义,有助于医生或患者在特定临床条件下确定恰当医疗保健决定的系统性陈述(规定)。Asystematicallydevelopedstatementdesignedtoassistpractitionersandpatientsinmakingdecisionsaboutappropriatehealthcareforspecificclinicalcircumstances,3,DFM,简介,疾病治疗可有许多途径与方法,日新月异;医生可能没有(难于)掌握最好的治疗方法；最佳治疗对患者和卫生保健系统均非常有益;如果使用错误药物，处方集管理的价值将有限;专业分科细化的弥补.,4,DFM,STGs对卫生保健人员的益处,为从业医生提供标准指南，指导医生在特定条件下使用最有效的药物(治疗方法)以提高医疗服务质量;促进优质服务使病人得到最好的治疗;使用处方集药物或基本药物，医疗卫生系统只需要提供指南中的这些药物;为所有从业医生,特别是那些技术水平比较低的，提供帮助;使从业医生能够专注于做出正确诊断.,5,DFM,对医疗机构管理者的益处,评价医护专业人员服务质量提供基础依据;依据质量标准提供有效的治疗;提供控制费用系统;向病人提供所在医疗机构服务标准信息;对特殊疾病，如ARI或TB等提供完整的方案.,对药品供应的益处,使用指南医疗卫生系统只需要提供指南中的药物,简化处方集药物或利于基本药物推广;为药品预计和订购提供信息;为购买预包装药品提供信息.,7,DFM,对患者的益处,病人可接受最佳药物治疗;病人能获得各级各地医疗人员提供的持续性的、可预测的治疗;通过指南持续使用,可提高药品的可及性;由于病人得到最佳的治疗，因此有助于病人获得良好的治疗结果;降低费用(优秀的性价比,cost/effective),缺点,不正确的指南可能提供错误的信息:如指南基于现行做法,而不是循证医学证据;指南的制订及维护需要大量时间和努力;更新不及时,不利于新技术应用与旧技术淘汰;可能会产生虚假的安全意识并阻碍不断的前瞻性独立思维(医务人员懈怠).,9,DFM,指南的制订(1),建立STG委员会制定综合发展规划选择发展模式组织书写人员和审核人员确定STG所针对的疾病决定正确的治疗手段使用尽量少的药物选择经济有效的治疗使用处方集药物有二线，三线药物可供选择时使用一线药物提供剂量、疗程、禁忌症和副作用,10,DFM,指南的制定(2),STGs中应该包含哪些信息临床状况诊断标准和排除标准治疗的目标非药物治疗药物选择重要的处方信息参照标准病人教育信息临床反应不佳时的处理,指南的制定（3）,起草STG大纲广泛征求意见选择进行试点出版宣传官方发布培训监测和评价修订和更新,12,DFM,指南的制定(4),指南的重要特性简易性:易于理解使用;可信性:编写专家,引用信息与数据来源;所有层次的医疗机构使用相同标准;依据标准供应药物;可用于培训学生动态性与定时更新提供耐用的手册,13,DFM,指南的制定(5),确定指南所要涉及的疾病针对性：仅针对一个问题制定标准化治疗方案选择性：针对少数需要优先考虑的问题制定治疗方案全面性：针对最主要的疾病制定标准化的治疗方案应重点考虑的问题以循证医学研究结果为依据选用经济有效的治疗(COST/EFFECTIVE)仅使用处方药物请名医或专家参与,14,DFM,指南的执行,由卫生行政官员主持,官方发布(依据指南的主办方而定)初期培训执行指南的重要概念在开始应用前提供培训后续训练:工作中指导,监督,反馈打印参考资料STG的参考手册，海报和培训材料监督管理:DTC的责任使用结果评估,举例：社区获得性肺炎指南,1998,IDSA;2000,IDSA,revised2003,IDSA,updated1993,ATS2001,ATS,revised2007,IDSA/ATS,CAP的流行病学：发病率,全球130/1000/年，欧美国家511/1000/年美国普通人群:1-11.6/1000，65岁:25-44/1000，护理院65岁:68-114/1000；美国:560万病人/年,110万入院;第6位死亡原因,45,000人/年;感染性疾病中首位死因;化费84亿美元;CAP中1550需住院（美，英，西班牙）住院CAP中510需入ICU（英，西班牙）,证据水平,CAP相关病原体,CAP相关病原体,CAP相关病原体,病原体分布受气候、季节、地区等因素影响。但地区差别总体而言并不很大地方性传染病和流行病对病原体构成有影响，如在东南亚地区类鼻疽伯克霍尔德菌是重要的CAP病原体；美洲部分地区组织胞浆菌相当常见。不同国家、地区细菌耐药率不同，差异可以很大，但总体趋势又基本一致,CAP相关病原体,关于微生物学诊断：基本观点,ATS2001年主张门诊治疗的CAP病人不常规进行微生物学检查IDSA2001年指南主张所有CAP都应当进行微生物学检查，有利于合理选择抗生素。但2004年关于指南update中表示“门诊病人不做病原学检查被认为是一种标准的方法”。但同时指出，在有指征的病人留取痰标本涂片。干燥后保存（不染色），对以后可能是有用的IDSA/ATS新指南认为门诊CAP病原学检查是随意的。抗菌治疗大多仍是经验性。但病毒（特别是有重要流行病学意义者）、军团菌、结核、CA-MRSA、地方性真菌等怀疑时病原学诊断是必要的和重要的,培养结果的解释,确定的病原学诊断：从无污染标本（血液、胸液、经支气管吸引或经胸壁穿刺）发现病原体，或者从呼吸道分泌物发现不在上呼吸道定植的可能病原体（如结核分枝杆菌、军团菌、流感病毒、RSV、副流感病毒、腺病毒、SARS-CoV、肺孢子菌和致病性真菌）可能的病原学诊断：呼吸道分泌物（咳痰或支气管镜吸引物）涂片或培养发现可能的肺部病原体且与临床相符合；定量培养达到有意义生长浓度或半定量培养中至重度生长。,免疫血清学检测均主张对于个体CAP患者无需进行免疫血清学检测。对于支原体、衣原体、军团菌进行血清学检测对流行病学研究更有用，而不是作为个体患者的临床处理常规抗原检测军团菌型：尿抗原检测轻症患者敏感性4053，重症患者高达88100，推测住ICU患者常规检测肺炎链球菌：免疫层析法敏感性7080，特异性95%。非常有前途，但需要进一步研究,培养结果的解释,IDSA/ATS：扩展病原学诊断试验的临床指征,a气管吸引物或BALFb真菌和结核菌培养c按暴露情况选择d军团菌特殊培养基,CAP严重程度的评价方法,PSICURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血压、65岁)ATS重症肺炎标准IDSA/ATS新指南与过去不同，较多地采用CURB-65指标，而不是PSI。门诊、住院和入住ICU各指南的标准大体相似,严重性评估对于确诊为社区病人CAP的管理(CRB-65score)UPDATED2004.,任何:神志不清*呼吸30/min血压(SBP90mmHgorDBP60mmHg)年龄65years,0,1or2,3or4,CRB-65score,可能适合家庭护理,考虑医院治疗,紧急入院,*DefinedasaMetalTestScoreof8orless,ornewdisorientationinperson,placeortime,IDSA/ATS关于重症CAP的新标准,次要标准R30bpmPaO2/FiO2250多肺叶浸润意识模糊/定向障碍BUN20g/dl白细胞降低4109/l血小板降低10万/mm3低体温36低血压需要积极的液体复苏主要标准有创机械通气脓毒休克需要血管加压素,IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案,大环内酯高水平耐药(MIC16g/ml)Sp菌株高感染率(25)地区，无合并症CAP考虑采用(2)所列药物,IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案,IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案,定义：CAP尽管给予抗菌治疗，没有出现足够的临床反应615的住院CAP对初始抗菌治疗没有反应。非住院病人抗菌治疗失败率不清楚。治疗无反应病人较有反应病人总体病死率增加数倍，可达49。另有报道早期失败病例其病死率为27。在无反应组患者APACH评分不是死亡相关的唯一独立因素，提示过高的病死率还与病情严重程度以外的其他因素即治疗反应相关。,无反应性肺炎的处理,无反应CAP的病因和类型,无改善早期（治疗72h）：正常延期：耐药肺炎旁渗液/脓胸医院二重感染（NP、肺外）非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管类、药物热恶化或进展早期(治疗72h):病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊延期：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病,总结