高血压糖尿病患者健康管理

国家基本公共卫生服务规范（第三版）,高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读,成都市疾病预防控制中心魏咏兰,高血压患者健康管理服务规范解读,一、服务对象,辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。,辖区内常住居民原发性,二、服务内容,（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。（更广）,收集问题：1、新规范中“对辖区内35岁及以上常住居民”请问是否对首次测量正常的人也要非同日测三次？”2.“对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量），这项工作有无相应的记录表？”,2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,问题,筛查发现异常人员患者基本信息中高血压、糖尿病未填确诊时间，确诊单位；,如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2BMI24kg/m2；肥胖：BMI28kg/m2腰围：男90cm（2.7尺），女85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；（6）年龄55岁。,新增内容,筛查,超重或肥胖：超重：28kg/m2BMI24kg/m2；肥胖：BMI28kg/m2,筛查,腹型肥胖腰围：男90cm（2.7尺）女85cm（2.6尺）,血压测量标准方法,测量工具汞柱式或上臂式电子血压计正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。,血压测量注意事项,安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5mmHg，应测第三次。,血压读数？,2010年中国高血压防治指南,未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和或舒张压水平大于等于90mmHg。,高血压诊断标准,在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。,诊断步骤,初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。,收集的问题：1.“乡村医生、乡镇医院和社区卫生服务中心可否有高血压、糖尿病的诊断资质？”2.“65岁以上老年人首诊高血压的标准是否是150/90mmHg？”,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。,诊断高血压时注意事项,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,高血压治疗目标,目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90mmHg以下；65岁高血压患者的收缩压降至150/90mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,随访评估,原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。随访内容测量血压。询问症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。,随访评估,处理后紧急转诊收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。,对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,分类干预,本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。,斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标如果是超重或肥胖高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。,辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。随访分类：“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况,用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。,健康体检,每年进行1次较全面的健康检查；与随访相结合；内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,血压测定：年检每年都需要双侧正常有10mmHg以内的压差血压差异过大的原因：主动脉夹层、血管炎、严重的动脉粥样硬化（造成锁骨下动脉，肱动脉血管狭窄），先天动脉畸形，此外脑梗塞后遗症，偏瘫侧血压也会较健康侧低,填表说明,填表说明,填表说明,关于健康体检表,相关提示,填表说明,关于健康体检表,相关提示,关于健康体检表,相关提示,关于健康体检表,相关提示,相关提示,健康评价血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）空腹血糖受损是指空腹血糖高于正常且又低于糖尿病诊断标准（在6.17.0mmol/L或110126mg/dl之间）继续建议定性加定量,健康体检表,相关提示,关于健康体检表,相关提示,关于健康体检表,相关提示,服务要求,由医生负责健康管理。主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。,工作指标,高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100。,最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。,指标解读,高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。,指标解读,管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压人数100。,分子“血压达标”的标准：血压控制是指收缩压140mmHg和舒张压90mmHg（65岁及以上患者收缩压150mmHg和舒张压90mmHg）,2型糖尿病患者健康管理服务规范,规范解读,服务对象：辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。,规范解读,规范解读,（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。,高危人群：,年龄40岁体重质量指数（BMI）24kgM2者男性腰围90CM女性85CM有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者有高血压和/或心脑血管病变者严重精神病和抑郁症,规范解读,（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。,2015年新增：血糖控制不满意的患者，增加2次随访。,规范解读,对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。,规范解读,若不需要紧急转诊，,足动脉搏动,近50%患者可出现大血管并发症下肢疼痛和间歇性跛行，部分患者还可伴有足趾溃疡及坏疽现象血管狭窄从轻到重往往需要810年或更长时间对于血糖控制不良或病史较长的糖尿病患者来说，其下肢大血管病变的发生率高且症状明显。,规范解读,（三）分类干预,预约进行下一次随访。,规范解读,结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。,规范解读,建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,规范解读,进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,规范解读,（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括：常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等。（空腹血糖、足背动脉搏动）对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,指标解读,糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。,指标解读,管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/年内已管理的糖尿病患者人数100。,管理率,高血压患者健康管理率70%得分=（高血压患者管理率-20%）/（70%-20%）分值高血压患者管理率20%，现场考核得0分高血压患病率以25.2%为准18岁以上人口比例81.57%糖尿病患者健康管理率60%得分=（糖尿病患者管理率-15%）/（60%-15%）分值糖尿病患者管理率15%，现场考核得0分糖尿病患病率以9.7%为准在管定义：管理年度至少有一次随访或体检,考核方式,每个机构核实在管高血压、糖尿病患者真实性各10名，其中5名接受入户面对面访谈，并现场测量血压；另随机等距抽取5名在管患者进行电话访谈（电话填写率60%）不真实档案同时判为不规范、不满意档案高血压、糖尿病患者规范管理率1份不真实档案数扣此