第四章 牙体牙髓病

,作者：周学东,单位：四川大学,第四章,牙体牙髓病,第一节龋病,第二节牙体硬组织非龋性疾病,第三节牙髓病,第四节根尖周病,第五节牙体牙髓病的治疗方法,重点难点,龋病、牙髓病、根尖周病的病因、临床表现诊断与治疗原则,龋病、牙髓病、根尖周病及牙外伤的临床处理方法,各种牙体硬组织非龋性疾病的病因及临床表现,龋病,第一节,龋病（dentalcaries，toothdecay）是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生的慢性、进行性、破坏性疾病。就病因学角度而言，龋病可以称作是牙体硬组织的细菌感染性疾病。,（一）龋病的定义,1.临床特征牙体硬组织（包括釉质、牙本质和牙骨质）在色、形和质等方面均发生变化。2.病理特征口腔微生物将食物中的糖类组织转化为酸，引起无机物脱矿及有机物分解。,口腔科学（第9版）,一、龋病的定义及特征,（二）龋病的特征,（一）龋病病因的四联因素理论,1.微生物口腔中存在着超过700种的细菌，这些细菌相互作用，在牙齿表面形成“细菌社区”，即牙菌斑生物膜。（1）主要致龋菌：变异链球菌（Streptococcusmutans）；乳杆菌属；放线菌属。（2）致龋特性：对牙面的附着能力；利用糖产酸的能力；耐酸能力。2.食物食物中的糖类物质在龋病的发生过程中具有重要地位。糖的致龋性与其种类、生物性状（如黏度）、进食的频率、摄入的总量密切相关。,口腔科学（第9版）,二、龋病的病因,3.宿主宿主因素是指宿主对龋病的易感程度。（1）牙齿的形态：如牙面窝沟深浅。（2）牙齿结构：如牙体硬组织的矿化程度及微量元素的含量。（3）牙齿的排列：排列不整齐的牙齿更容易导致食物滞留诱发龋病。（4）唾液生理功能：如唾液的流速、流量、抗菌及缓冲成分。（5）宿主全身状况致龋特性。4.时间龋病发病的每个过程均需一定时间。,口腔科学（第9版）,1.按进展速度分类,2.按解剖部位分类,（1）窝沟龋和平滑面龋（2）根面龋（rootcaries）（3）线形釉质龋（linearenamelcaries）（4）隐匿性龋,口腔科学（第9版）,（1）急性龋（acutecaries）：又称湿性龋，多见于儿童或青年人。龋损呈浅棕色，质地湿软，病变进展较快。猖獗龋（rampantcaries，曾称猛性龋），是急性龋的一种特殊类型。（2）慢性龋（chroniccaries）：又称干性龋，龋损呈黑褐色，质地较干硬，病变进展较慢。静止龋（arrestedcaries）是一种特殊类型的慢性龋。（3）继发龋（secondarycaries）：龋病治疗后在充填体周围牙体组织上再次形成的龋损。,三、龋病的临床表现,3.按病变深度分类,口腔科学（第9版）,（1）浅龋（2）中龋（3）深龋,1.分类,（一）浅龋,2.临床表现,（1）颜色改变：窝沟龋的龋损部位变黑、平滑面龋一般呈白垩色、黄褐色或褐色斑点；（2）形态改变：多无龋洞形成；（3）质地改变：用探针检查时有粗糙感或能钩住探针尖端；（4）主观症状：患者一般无自觉症状，对冷、热、酸、甜刺激亦无明显反应；（5）辅助检查：X线片检查有利于发现隐蔽部位的龋损，荧光显示法或氩离子激光透射法可辅助诊断。,口腔科学（第9版）,（1）釉质龋：位于牙冠部，又可分为窝沟龋和平滑面龋。（2）牙骨质龋或者牙本质龋：位于牙颈或者牙根表面。,四、龋病的诊断,1.定义病变达牙本质浅层。2.临床表现（1）颜色改变：龋损部位牙本质呈黄褐或深褐色；（2）形态改变：龋洞形成，牙体缺损明显；（3）质地改变：病变牙本质质地较软；（4）主观症状：患者对酸甜刺激敏感，过冷过热饮食也能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。（5）辅助检查：X线片可见牙体组织低密度影像，累及牙本质浅层。,（二）中龋,口腔科学（第9版）,1.定义病变达牙本质深层。,（三）深龋,2.临床表现（1）颜色改变：龋损部位牙本质呈黄褐或深褐色；（2）形态改变：龋洞形成，牙体缺损明显；（3）质地改变：病变牙本质质地较软；（4）主观症状：主观症状：当食物嵌塞入洞中或患牙遇冷、热、酸、甜、化学刺激时，可出现疼痛，去除刺激后症状立即消失；（5）辅助检查：X线片可见牙体组织低密度影像，累及牙本质深层。,口腔科学（第9版）,牙体硬组织非龋性疾病,第二节,氟牙症又称做氟斑牙或者斑釉（mottledenamel），是指在牙釉质发育期因摄入了过量的氟而导致的牙体组织疾病。,（一）定义,生活在高氟地区中的婴幼儿及儿童（67岁之前），可通过饮水等途径从环境中摄入过量的氟。当体内氟浓度过高的时候，可抑制为牙釉质发育提供无机磷的碱性磷酸酶的活性，从而导致牙釉质发育不良或者矿化不全，病理表现为釉柱的过度矿化及釉柱间质矿化不良，这种情况表层的釉质更为显著。由于釉柱间质矿化不良，导致釉质多孔性增加，容易吸附外来色素而产生氟斑。如果多孔性所占体积大，表层釉质就会塌陷，形成牙体缺损。,口腔科学（第9版）,一、氟牙症,（二）病因,（三）临床表现,口腔科学（第9版）,具有地区好发性：患者多来自于高氟地区，如山西。恒牙多发，乳牙少且程度轻：乳牙的发育分别在胚胎期和婴儿期，胎盘屏障对氟有一定的阻挡作用。对称性斑块或牙体缺损：在同一时期萌出的牙齿的牙釉质上有白垩色到褐色的斑块或者釉质的实质缺损。对摩擦的耐受性降低，但是对酸的抵抗力增强。严重者可伴有氟中毒的其他表现，如氟骨症。,口腔科学（第9版）,（四）治疗,磨除；酸蚀涂层；复合树脂修复；贴面修复；烤瓷冠修复等。,四环素牙（tetracyclinestainedteeth）是指在牙齿发育矿化期间因服用四环素族药物引起的牙体硬组织病变。,（一）定义,在牙的发育矿化期（67岁以前）服用四环素族药物，药物可被结合到牙组织内，药物本身或者其降解产物的颜色使牙着色。初期呈黄色，在阳光照射下呈现明亮的黄色荧光，以后逐渐由黄色变成棕褐色或深灰色。,口腔科学（第9版）,二、四环素牙,（二）病因,（三）治疗,口腔科学（第9版）,1.已形成的四环素牙,漂白光固化复合树脂修复贴面修复烤瓷冠修复等,2.预防妊娠期妇女、哺乳期妇女及8岁以下小儿不宜使用四环素类药物。,（一）定义,口腔科学（第9版）,三、楔状缺损,（二）病因,1.内因,2.外因不正确的刷牙方法，尤其是横刷法是发生楔状缺损的主要原因。,（1）牙颈部釉质牙骨质界结构比较薄弱，易被磨去，缺损易发生。（2）颊面牙颈部是咬合应力集中区，长期的咀嚼压力使牙体组织疲劳，应力集中区出现破坏，也会造成楔状缺损。（3）龈沟内酸性渗出物的作用亦与缺损有关。,楔状缺损（wedge-shapeddefect）是指牙齿唇、颊面颈部硬组织发生的慢性缺损。,（三）临床表现,口腔科学（第9版）,好发年龄：年龄愈大，楔状缺损愈严重，二者呈正变关系。好发牙位：前磨牙，尤其是第一前磨牙，一般伴有牙龈退缩。病变外观：典型的楔状缺损，由两个平面相交而成，有的由三个平面组成，缺损边缘整齐，表面坚硬光滑，有时可有不同程度的着色。主观症状：较浅的缺损可无症状，也可发生牙本质过敏症。深至牙髓的缺损可伴有牙髓及根尖周病的临床表现。,口腔科学（第9版）,（四）治疗,口腔卫生宣教，指导患者改正刷牙方法、避免大量食用酸性食物、避免咬异物及硬物等不良习惯。牙体缺损少者，无临床症状无需特别处理；有牙本质过敏症状时，可用脱敏疗法。牙体缺损较大者，可行充填治疗。伴有牙髓根尖周病症状或缺损已导致牙横折时，可根据情况行牙髓治疗后冠修复或者拔除患牙。,牙本质敏感症（dentinehypersensitivity）是指牙齿受到生理范围内的刺激时出现的短暂、尖锐的疼痛或不适的现象。,（一）定义,口腔科学（第9版）,四、牙本质敏感症,（二）病因,1.局部因素凡能使牙釉质完整性受到破坏，牙本质暴露的各种牙体疾病和牙龈退缩致牙颈部暴露等均可发生牙齿敏感症。,2.全身因素无牙体组织缺损的情况下，机体或环境因素如气候环境的变化、月经期、孕期、感冒、疲劳、高血压等也可能诱发牙本质过敏症。,（三）临床表现,口腔科学（第9版）,刺激痛，尤其对机械刺激最敏感。发作迅速，疼痛尖锐，时间短暂。患者多能指出患牙。,（四）诊断,探诊：用探针探查牙本质暴露区可找到敏感点，敏感点多位于面釉质牙本质界处和牙颈部釉质牙骨质交界处。温度试验：通过口腔综合治疗台的三用气枪将室温的空气吹向敏感牙面，判断牙的敏感程度。主观评价。,（五）治疗,口腔科学（第9版）,积极治疗导致牙本质敏感症的相关疾病。脱敏治疗：局部涂擦氟化物可用于治疗牙本质过敏症，疗效因人而异。修复治疗：脱敏无效者，或磨损接近牙髓者，可考虑牙髓治疗，并做全冠修复。,牙隐裂（crackedtooth）指发生在牙冠表面非生理性的细小裂纹，常不易发现，是引起牙痛的原因之一。,（一）定义,口腔科学（第9版）,五、牙隐裂,1.内因牙齿结构上存在薄弱部分如牙面的深沟、釉质中的釉板，这些地方抵抗外力的能力较差。,2.外因牙齿承受的咬合力骤然增加，如咀嚼时突然咬到砂砾或者骨渣。,（二）病因,（三）临床表现,口腔科学（第9版）,好发牙位：最多发生于上颌磨牙，其次是下颌磨牙和上颌前磨牙。病变外观：隐裂位置皆与某些窝沟的位置重叠并向一侧或两侧边缘嵴延伸。主观症状：表浅的隐裂常无明显症状，较深时则遇冷热刺激敏感，或有咬合不适感。深的隐裂因已达牙本质深层，多有慢性牙髓炎症状，有时也可急性发作，并出现定点性咀嚼剧痛。,（四）治疗,调磨高陡牙尖及锐利边缘嵴，消除创伤。治疗口内其他患牙，修复缺失牙，均衡全口咬合力负担，防止个别牙齿负担过重。隐裂牙的处理。,牙外伤（dentaltrauma）是指牙齿受到各种机械外力作用后发生的牙体硬组织、牙髓组织和牙周组织的急剧损伤。,（一）定义,较大的外力直接作用于牙齿是牙外伤的主要原因，如交通事故、打架外伤、运动摔伤、啃骨头等。好发于前牙，儿童高于成年人。,口腔科学（第9版）,六、牙外伤,（二）病因,（三）临床表现,（1）牙周膜震荡；（2）牙折；（3）牙脱位。,口腔科学（第9版）,1.牙周膜震荡,（四）治疗,（1）休息患牙：告知患者尽量不要使用患牙咬物，必要时降低咬合并固定松动牙。（2）定期随访，有牙髓坏死发生时及早牙髓治疗。,口腔科学（第9版）,2.牙折,（1）冠折：缺损极少无牙本质暴露者不影响美观及咀嚼功能时，修磨锐利边缘；缺损致牙本质暴露或影响美观及功能时，有敏感症状先行脱敏治疗，观察68周无牙髓症状后可使用复合树脂、嵌体或者全冠修复牙冠形态；缺损过多导致牙髓暴露，年轻恒牙可做活髓切断术以利于牙根继续发育、牙根已经发育完成的牙齿应该行牙髓治疗。（2）根折：根尖1/3折断者，夹板固定，定期随访，有牙髓炎症或坏死症状时再行根管治疗；根中1/3折断者，复位固定，定期随访，有牙髓炎症或者坏死症状时行根管治疗；颈1/3折断者，需拔除冠方牙体组织行牙髓治疗后冠修复。（3）冠根折：处理同颈1/3根折。,口腔科学（第9版）,3.牙脱位,（1）不完全脱位牙：部分脱位及唇颊舌向移位的患牙及时复位固定，定期随访，有牙髓炎症或者坏死症状时行牙髓治疗；嵌入性不完全脱位牙若为年轻恒牙则观察，任其自然萌出；如牙根已经发育完成，则复位固定2周后行根管治疗。（2）完全脱位牙：就诊及时或者自行复位及时的年轻恒牙，牙髓常可保留，就诊不及时或拖延复位时间的患牙，只能体外完成牙髓治疗后再植。就诊及时或者自行复位及时的根尖发育完成的牙齿，可在34周后松动度减少时行根管治疗；如就诊不及时或拖延复位时间的患牙（超过2小时），只能体外完成牙髓治疗后再植。,酸蚀症（erosion）是因长期接触酸或者酸酐造成的牙体硬组织丧失的疾病。其脱矿过程与酸的关系明确，与细菌无关。,（一）定义,口腔科学（第9版）,七、酸蚀症,1.外源性酸从事制酸、汽车电池、电镀材料、化肥及酿酒行业等及长期大量饮用酸性饮料；特点是一般破坏前牙的唇面。,2.内源性酸各种原因导致的胃液反流，特点是一般破坏牙齿的舌腭侧。,（二）病因,（三）临床表现,口腔科学（第9版）,最初仅有牙齿过敏，以后逐渐出现实质性缺损。盐酸所致者表现为自切缘向唇面形成刀削状的光滑面，硬而无变色，切端可能因为太薄而折断。硝酸所致者，多发生于牙颈部，表现为白垩状、黄褐色或者灰色的脱矿斑块，质地松软、易崩碎而逐渐形成实质性缺损。硫酸对牙齿的腐蚀不明显，仅有酸涩感。其他低浓度酸导致的破坏一般发生在釉牙骨质界，轻者出现沟状损害，重者出现大面积深度破坏。,口腔科学（第9版）,（四）治疗,积极进行劳动保护，注意刷牙、控制酸性饮食、积极治疗消化系统相关疾病。症状较轻的时候，可进行脱敏治疗。缺损严重可采用充填治疗、修复体修复等。有牙髓根尖周病变者需行根管治疗。对高危人群和已治疗者要定期复查，发现异常及时处理。,（一）分类,口腔科学（第9版）,八、牙发育异常和结构异常,1.釉质发育不全（enamelhypoplasia）2.遗传性牙本质障碍（hereditarydentaldisorder）,1.釉质发育不全在牙齿发育期间，由于全身疾病、严重营养障碍、内分泌失调、婴儿和母体疾病以及局部严重的乳牙根尖周感染导致的釉质异常。（1）釉质发育不全：釉质基质形成障碍所致，临床上常伴有实质缺损。（2）釉质矿化不全：釉质基质形成正常而矿化不良所致，临床上一般无实质缺损。2.遗传性牙本质障碍（1）遗传性牙本质发育不全（dentinogenesisimperfect）：常染色体显性遗传。（2）遗传性牙本质发育不良（dentinhypoplasia）：常染色体显性遗传。,口腔科学（第9版）,八、牙发育异常和结构异常,（二）病因,1.釉质发育不全（1）轻度釉质发育不全：牙冠形态完整，仅有色泽和透明度的改变，形成白垩色釉质，一般无自觉症状。（2）重度釉质发育不全：牙面可出现带状或者窝状的棕色凹陷，受累牙齿往往呈对称性。2.遗传性牙本质障碍（1）遗传性牙本质发育不全型：伴成骨不全；乳恒牙通常呈现琥珀色、半透明、显著磨损；影像学可见牙根又细又短，牙本质肥厚导致萌出前或刚萌出的牙髓腔闭锁。（2）遗传性牙本质发育不全型：不伴有成骨不全；牙齿完全通透；牙颈部明显缩窄形成球根状的牙冠。（3）遗传性牙本质发育不全型：牙齿大小及色泽与型相似；乳牙髓腔增大，影像学表现为牙齿由于牙本质萎缩而中空，又称“壳状牙”。,口腔科学（第9版）,（三）临床表现,3.遗传性牙本质发育不良（1）牙本质发育不良型：外观正常；影像学表现为牙根尖锐、呈圆锥形、根尖缩窄；恒牙萌出前髓腔闭锁，因而剩余的牙髓呈与釉牙骨质界相平行的星月形，而乳牙则牙髓完全闭锁。（2）牙本质发育不良型：与型表现类似；恒牙可能不受影响或者仅在影像学上有轻微异常，又称遗传性乳光牙本质。,口腔科学（第9版）,口腔科学（第9版）,（四）治疗,釉质发育不全：预防龋病发生；牙齿若发生着色或者缺陷，可使用复合树脂、烤瓷冠等方法进行治疗。遗传性牙本质发育不良：乳牙常有严重的磨耗，可使用垫预防处理；恒牙可采用烤瓷冠，也可使用垫处理。,（一）病因在牙胚发育时期，梅毒螺旋体导致的炎症细胞浸润，特别是在成釉器中有炎症渗出，致使成釉细胞受损，部分釉质的发育停止。同时，牙本质矿化出现障碍，前期牙本质明显增多导致牙本质塌陷，形成半月形损害。,口腔科学（第9版）,九、先天性梅毒牙,1.多见于恒牙，乳牙少见（1）梅毒对组织的破坏最严重的时期，是胚胎末期及出生后第一个月；（2）如果梅毒在胚胎早期严重侵犯组织，可导致胎儿流产；（3）梅毒螺旋体不易经过胎盘屏障直接作用于胎儿。2.半月形切牙3.桑葚状磨牙（mulberrymolars）4.蕾状磨牙（Pflgerteeth）,口腔科学（第9版）,九、先天性梅毒牙,（二）临床表现,口腔科学（第9版）,（三）治疗,妊娠早期治疗梅毒是预防先天性梅毒牙的有效方法。对梅毒牙可采用复合树脂或者修复学方法进行修复。,（一）过小牙、过大牙、锥形牙,1.临床表现（1）过小牙（microdontia）/过大牙（macrodontia）：个别牙偏离了解剖上正常值的范围，并且与牙列中其他牙明显不相称。过小牙多见于上颌侧切牙、第三磨牙和额外牙。（2）锥形牙（conicshapedteeth）：呈现圆锥形，即牙的切端比颈部狭窄。2.治疗（1）前牙区的过小牙影响美观，如果牙根有足够长度，可使用复合树脂或者冠修复，以改善美观。（2）过大牙冠而牙根小者，导致菌斑的堆积和牙周病的发生，加上有碍美观，可考虑拔除后修复。,口腔科学（第9版）,十、牙齿形态异常,（二）融合牙、双生牙、结合牙,1.临床表现（1）融合牙（fusedteeth）：由两个正常的牙胚融合而成，融合的原因多为压力所致。（2）双生牙（geminatedteeth）：有一个内向的凹陷将一个牙胚不完全分开而形成不完全的双生牙。（3）结合牙（concrescenceofteeth）：两个牙的牙根发育完全后发生粘连的牙齿。2.治疗（1）乳牙列的融合牙或者双生牙：如确定已有继承恒牙，应定期观察及时拔除。（2）上颌前牙区域的恒牙双生牙或者融合牙：运用复合树脂处理，可做适当调磨，使牙齿略微变小，以改进美观。,口腔科学（第9版）,（三）畸形中央尖,1.病因在牙齿的发育期间，牙乳头组织向成釉器突起，在此基础上形成牙釉质和牙本质。2.临床表现（1）畸形中央尖被折断或者磨损后，表现为圆形或者椭圆形黑环，中央有浅黄色或者褐色的牙本质轴，在轴中央有时可见黑色的小点，此点就是髓角，但是探针无法探入。（2）终止发育的牙根根尖呈喇叭形。,口腔科学（第9版）,3.治疗（1）圆钝而无妨碍的中央尖可不作处理。（2）尖而长的中央尖可在麻醉和严格消毒的情况下，一次磨除，然后制备洞型，进行盖髓治疗；或适当调对颌牙的同时，多次少量调磨此尖。（3）中央尖折断，已经引起牙髓或者根尖周病变时，应根据具体情况选择根管治疗术或者根尖诱导成形术。,口腔科学（第9版）,（四）牙内陷,1.病因牙发育时期，成釉器过度卷叠或者局部过度增殖，深入到牙乳头中所致。2.临床表现（1）畸形舌侧窝（2）畸形根面沟（3）畸形舌侧尖（4）牙中牙3.治疗（1）早期按照深龋处理，如有牙髓根尖周感染则需行根管治疗。（2）畸形根面沟的治疗应该根据沟的深浅、长短以及牙髓牙周波及状态制定治疗计划。,口腔科学（第9版）,（一）病因（1）额外牙：过多的牙蕾或牙胚分裂而成。（2）个别牙的缺失：原因不清，但一般认为有遗传倾向。（3）全口多数牙缺额或者全口缺额牙：全身性发育畸形的局部表现。（4）无牙畸形：常伴有外胚叶发育不全。,口腔科学（第9版）,四、牙齿数目异常,1.额外牙2.先天性缺额牙（1）个别缺牙；（2）多数缺牙；（3）全部缺牙。,口腔科学（第9版）,四、牙齿数目异常,（二）临床表现,1.早萌2.迟萌3.异位萌出4.萌出困难,口腔科学（第9版）,五、牙萌出异常,牙髓病,第三节,1.微生物因素口腔中存在着超过700种的细菌，这些细菌相互作用，在牙齿表面形成“细菌社区”，即牙菌斑生物膜。,（1）急慢性创伤；（2）过高的温度刺激或温度骤然改变；（3）相邻或对颌牙采用异种金属修复体，或使用牙髓电活力测试、离子导入治疗、电外科手术时操作不当等；（4）激光。,2.物理因素,口腔科学（第9版）,（1）充填材料、酸蚀剂、粘结剂等；（2）消毒药物。,3.化学性因素,4.免疫因素,一、牙髓病的病因,1.可复性牙髓炎,（1）急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）；（2）慢性牙髓炎（包括残髓炎）；（3）逆行性牙髓炎。,2.不可复性牙髓炎,口腔科学（第9版）,（1）髓石；（2）弥漫性钙化。,3.牙髓坏死,4.牙髓钙化,5.牙内吸收,二、牙髓病的分型,1.一过性刺激痛；,（一）临床表现,2.无自发性疼痛；,口腔科学（第9版）,三、可复性牙髓炎,3.患牙常见有接近髓腔的牙体硬组织病损，或有深牙周袋、咬合创伤等。,1.主诉对温度刺激一过性敏感，患牙对冷测试表现为一过性敏感。,（二）诊断,2.无自发痛病史。,3.可找到能引起牙髓病变的牙体或牙周组织病损。,口腔科学（第9版）,四、不可复性牙髓炎,（一）急性牙髓炎（acutepulpitis）,（1）剧烈疼痛：自发痛；阵发痛；夜间痛；温度刺激疼痛加剧：“热痛冷缓解”；放射痛。（2）视诊：患牙常有深龋、充填物、外伤等可引起牙髓感染的疾病。（3）探诊：常可引起剧烈疼痛，有时可探及微小穿髓孔；部分患牙可探及深牙周袋。（4）温度测试：患牙反应敏感或表现为激发痛。刺激去除后，疼痛仍持续。（5）牙髓电活力测试：炎症早期：反应性增强；炎症晚期：迟钝。（6）叩诊：炎症早期：对叩诊无不适反应；炎症晚期：可出现垂直方向的轻度叩痛。,1.临床表现,口腔科学（第9版）,（1）具有典型的疼痛症状。（2）可见引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。（3）牙髓温度测试可帮助定位患牙。（4）对患牙的确定是诊断急性牙髓炎的关键。,2.诊断,（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）,口腔科学（第9版）,慢性闭锁性牙髓炎（chronicclosedpulpitis）（1）无明显的自发痛，有长期的冷、热刺激痛史，可定位。（2）视诊：可查及深龋洞、冠部充填体或其他近髓的牙体硬组织疾病。（3）探诊：患牙感觉较为迟钝，去净腐质后无肉眼可见的露髓孔。（4）温度测试：多为迟缓性反应，或表现为迟钝。（5）牙髓电活力测试：多为迟缓性反应，或表现为迟钝。（6）叩诊：多有轻度叩痛。,1.临床表现,口腔科学（第9版）,慢性溃疡性牙髓炎（chroniculcerativepulpitis）（1）多无自发痛，食物嵌入患牙洞内或遇冷、热刺激产生剧痛，可定位。（2）视诊：可及深龋洞或其他近髓的牙体损害。常可见患牙有大量软垢、牙石堆积。去除腐质可见穿髓孔。（3）探诊：用尖锐探针探查穿髓孔时，浅探不痛，深探剧痛且有少量暗红色血液渗出。（4）温度测试：敏感。（5）叩诊：一般无叩痛，或者仅有轻微的叩诊不适。,口腔科学（第9版）,慢性增生性牙髓炎（chronichyperplasticpulpitis）（1）多见于青少年患者，一般无自发性痛，有时可有进食时患牙疼痛或出血现象。（2）视诊：患牙大而深的龋洞中有红色的牙髓息肉。（3）探诊：探牙髓息肉患者无疼痛感，但极易出血。（4）温度测试：异常。（5）叩诊：一般无叩痛。,口腔科学（第9版）,（1）可定位患牙的长期冷、热刺激痛病史和（或）自发痛病史。（2）可查及引起牙髓炎的牙体硬组织疾病或其他病因。（3）患牙对温度测试的反应异常。（4）叩诊反应可作为很重要的参考指标。,2.诊断,（三）残髓炎（residualpulpitis）,口腔科学（第9版）,（1）自发性钝痛、放散性痛、温度刺激痛，多有咬合不适。（2）视诊：患牙牙冠有做过牙髓治疗后的充填体或暂封材料。（3）温度测试：反应可为迟缓性痛或稍有感觉。（4）叩诊：轻度疼痛或不适感。（5）探查患牙根管深部时有感觉或疼痛。,1.临床表现,口腔科学（第9版）,（1）有牙髓治疗史。（2）有牙髓炎症状。（3）强温度刺激患牙有迟缓性痛。（4）叩诊疼痛。（5）探查根管深部有疼痛感觉即可确诊。,2.诊断,（四）逆行性牙髓炎（retrogradepulpitis）,口腔科学（第9版）,（1）可表现为典型的急性牙髓炎症状，也可呈慢性牙髓炎症状。（2）患牙均有长期的牙周炎病史。（3）视诊：牙体多完整，无引发牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾病；可见牙龈水肿、充血，牙周袋溢脓。（4）探诊：可及深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变。（5）温度测试：反应可为激发痛、迟钝或无反应。（6）叩诊：反应为轻度疼痛（）中度疼痛（）。（7）松动度检查：患牙可有不同程度的松动。（8）X线片检查：患牙有广泛的牙周组织破坏或根分叉病变。,1.临床表现,口腔科学（第9版）,（1）有牙髓治疗史。（2）有牙髓炎症状。（3）强温度刺激患牙有迟缓性痛。（4）叩诊疼痛。（5）探查根管深部有疼痛感觉即可确诊。,2.诊断,（1）患牙一般无自觉症状，也有以牙冠变色为主诉的患者。（2）视诊：牙冠可存在深龋洞或其他牙体硬组织疾病，或有充填体、深牙周袋等。部分患者牙冠变色，呈暗黄色或灰色，失去光泽。（3）探诊无反应。（4）温度测试无反应。（5）牙髓活力测试无反应。（6）叩诊多无反应或者有不适感。（7）X线片显示患牙根尖周影像无明显异常。,口腔科学（第9版）,五、牙髓坏死,1.临床表现,口腔科学（第9版）,（1）无自觉症状。（2）牙冠变色、牙髓活力测试结果和X线片表现。,2.诊断,（1）髓石一般不引起临床症状，个别情况出现与体位有关的自发性痛，也可沿三叉神经分布区域放散，一般与温度刺激无关。（2）患牙对牙髓活力测试的反应可异常，表现为迟钝或敏感。（3）X线片显示髓腔内有阻射的钙化物（髓石），或呈弥漫性阻射影像而使原髓腔处的透射区消失。,口腔科学（第9版）,六、牙髓钙化,1.临床表现,（1）X线检查结果可作为重要的诊断依据。（2）有外伤或氢氧化钙治疗史可作为参考。（3）需排除其他可引起自发性放射痛的疾病，并经过牙髓治疗后疼痛症状消失才能确诊。,2.诊断,根尖周病,第四节,1.急性根尖周炎,（1）根尖周肉芽肿；（2）慢性根尖周脓肿；（3）根尖周囊肿；（4）根尖周致密性骨炎。,2.慢性根尖周炎,口腔科学（第9版）,（1）急性浆液性根尖周炎；（2）急性化脓性根尖周炎。,一、根尖周炎的分型,（1）主要表现为患牙咬合痛。患牙初期只有不适浮出感，与对颌牙早接触；随着病情的发展，患牙出现自发性持续性钝痛、咬合痛。（2）视诊：患牙可见龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾病；牙冠可变色。（3）探诊：有时可探及牙周袋。（4）牙髓活力测试：无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力测试可有反应，甚至出现疼痛。（5）叩诊：疼痛（）（）。（6）松动度检查：患牙可有度松动。（7）扪诊：患牙根尖部有不适或疼痛感。（8）X线片检查根尖周组织影像无明显异常表现。,口腔科学（第9版）,1.临床表现,（一）急性浆液性根尖周炎（acuteserousapicalperiodontitis）,二、急性根尖周炎,（1）患牙有典型的咬合痛症状。（2）对叩诊和扪诊有反应。（3）牙髓活力测试无反应。（4）患者有牙髓病史、外伤史或牙髓治疗史等。,2.诊断,口腔科学（第9版）,（1）患牙出现自发性剧烈、持续的跳痛，伸长感加重，不敢咬合。（2）视诊：根尖部牙龈潮红，但无明显肿胀。（3）叩诊：疼痛（+）（+）。（4）松动度检查：患牙可有度松动。（5）扪诊：患牙根尖部扪诊轻微疼痛，相应的下颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。,口腔科学（第9版）,1.临床表现,（二）急性化脓性根尖周炎（acutesuppurativeapicalperiodontitis）,根尖周脓肿,（1）患牙的自发性胀痛及咬合痛减轻，全身症状缓解。（2）视诊：根尖区黏膜的肿胀已局限，呈半球状隆起。（3）叩诊：疼痛（+）（+）。（4）松动度检查：患牙可有度松动。（5）扪诊：波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。,口腔科学（第9版）,黏膜下脓肿,（1）患牙持续性、搏动性跳痛更加剧烈，可伴有体温升高、乏力等全身症状。（2）视诊：严重病例可在颌面部出现间隙感染，牙龈红肿，移行沟变平。（3）叩诊：疼痛（+）。（4）松动度检查：患牙可有度松动。（5）扪诊：有明显疼痛，深部有波动感。,骨膜下脓肿,2.诊断主要依据患牙典型的临床症状及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。,口腔科学（第9版）,（1）一般无明显的自觉症状，部分患牙咀嚼时有不适感。患牙多有牙髓病史、反复肿痛史或牙髓治疗史。（2）视诊：可查及深龋洞、充填体或其他牙体硬组织疾病；部分患者可见牙龈脓包、牙冠变色。（3）探诊：无反应；有窦型慢性根尖周炎者，可查及位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面的窦道口。（4）牙髓活力测试无反应。（5）叩诊：反应无明显异常或仅有不适感。（6）松动度检查：一般不松动。（7）扪诊：部分患者出现扪诊疼痛感。较大的根尖周囊肿可在患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起，有乒乓球感，富有弹性。,口腔科学（第9版）,三、慢性根尖周炎,1.临床表现,（8）X线片表现：根尖周肉芽肿的根尖部有圆形的透射影像，边界清晰，周围骨质正常或稍显致密。透射区范围较小，直径一般不超过1cm；慢性根尖周脓肿的透射区边界不清，形状不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状；根尖周囊肿可见较大的圆形透射区，边界清楚，并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕；根尖周致密性骨炎表现为根尖部局限性的骨质致密阻射影像。,口腔科学（第9版）,1.临床表现,2.诊断（1）患牙X线片上根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据。（2）患牙牙髓活力测试结果、病史及患牙牙冠情况也可作为辅助诊断指标。,口腔科学（第9版）,牙体牙髓病的治疗方法,第五节,（一）再矿化治疗（remineralizativetherapy）（二）预防性树脂充填（preventiveresinrestoration）,口腔科学（第9版）,一、龋病的非手术治疗技术,非手术治疗适用于早期龋，主要采用再矿化、预防性树脂充填等技术，终止或消除龋病。,（1）窝洞的分类（G.V.Black分类）：类洞；类洞；类洞；类洞；类洞。（2）窝洞的命名。（3）窝洞的结构：侧壁（lateralwalls）；髓壁（pulpalwalls）；洞角；洞缘。（4）窝洞预备的基本原则：去净龋坏组织，保护牙髓，尽量保留健康牙体组织，预备抗力形和固位形。抗力形：是指使修复体和余留牙结构获得足够抗力，在承受正常咬合力时不折裂的形状。包括：洞深；盒装洞形；阶梯结构；窝洞外形；去除无牙本质支持的无机釉；适当降低薄壁弱尖的高度。固位形：是防止修复体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。包括：侧壁固位；倒凹固位；鸠尾固位；梯形固位；去除无牙本质支持的无机釉；适当降低薄壁弱尖的高度。,口腔科学（第9版）,1.窝洞预备（cavitypreparation）,二、龋病的充填修复治疗,（1）棉卷隔离；（2）吸唾器；（3）橡皮障隔离法（rubberdamisolation）；（4）选择性辅助隔离法。,口腔科学（第9版）,2.术区隔离（toothisolation）,3.窝洞封闭、衬洞及垫底,4.充填,三、牙痛的应急治疗,口腔科学（第9版）,（1）急性牙髓炎：局麻下直接进行牙髓摘除，完全去除牙髓