第15章 、手术期间病人的监测

第十五章麻醉、手术期间病人的监测,哈尔滨医科大学附属第四医院王颖,重点难点,重点：麻醉、手术期间病人的基本监测和常见的扩展监测；监测方法选择原则与策略难点：麻醉、手术期间监测的基本操作方法、基本原理及其临床意义,麻醉中监测的实质和目的,实质：对内环境的各个器官系统生命机能（组分）的瞬时状态或动态变化的描述（表现为生命体征），是人体与麻醉医生的对话目的反映手术应激、麻醉方法和药物的作用方式和效果消除疼痛和不适感、为手术创造平台条件尽可能降低相关并发症发生率和死亡率,临床麻醉监测（ClinicalMonitoring),定义：在全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复等所有麻醉科医师参与的临床麻醉活动过程中，通过医疗设备对患者生命指标及生理参数进行快速、动态、反复甚至是连续的物理检测或化学检验，以数据或图像形式呈现出来，为临床医师诊断和治疗提供依据的一门技术内容基本监测（basicanestheticmonitoring）扩展监测（extendedmonitoring）,第一节基本监测和扩展监测,监测内容,基本监测指所有患者（无论轻症患者还是重症患者）在麻醉期间都必须连续进行的常规监测方法，主要包括氧合、呼吸、循环和体温四个方面的监测,监测内容,扩展监测：指术中某器官系统的功能状态可能会发生迅速改变的长时间、复杂大手术时，或者伴随有严重系统疾病的高危患者手术时，用于调整或补充的监测项目，与基本监测相比更精确、更全面，从而提升监测的敏感性和特异性，有利于医生实施正确及时的临床干预，以保证手术患者围手术期的各器官功能正常和内环境稳定二者相互关系相对的、开放的，二者可以相互转化,基本监测氧合监测呼吸监测循环监测肾功监测体温监测神经-肌肉传递监测神经系统功能监测扩展监测氧合监测呼吸监测循环监测肾功监测体温监测神经-肌肉传递监测神经系统功能监测内环境监测凝血监测,目录,监测氧合监测,基本监测FiO2SpO2皮肤、指甲或黏膜以及术野血颜色扩展监测SaO2PaO2SvO2ScvO2RTO氧合指数动脉血氧含量氧供和氧耗氧摄取率肺内分流,监测呼吸监测,基本监测胸部的听、叩诊，RR、气道通畅下的胸廓起伏幅度和呼吸囊运动等呼出容积测定VTVD/VTVEVAPpkPplat呼气末压力（PEEP、CPAP）PaO2P（A-a）O2扩展监测PaCO2PETCO2RawCLP-V环F-V环WOBP（A-a）CO2闭合气量最大呼气流量-容积曲线动态顺应性的频率依赖性,监测循环监测,基本监测ECGNIBP脉搏失血量心音听诊颈外静脉充盈度四肢皮肤黏膜色泽温度SpO2波形扩展监测IABPCVPRAP、RVP、PASP、PADP、PAP和PAWP、RVEF、RVEDVCOSPV、PPV、SVVTEE胃黏膜pH值,监测体温监测,基本监测皮肤温直肠或膀胱温食管温鼓膜温和鼻咽温扩展监测脑温监测,监测肾功能监测,基本监测尿量监测扩展监测血尿素氮浓度血肌酐浓度,监测神经系统监测,基本监测意识状态的粗略判断扩展监测BISNarcotrend指数EntropySEP、MEPEMG脑氧脑血流ICP脑温,监测神经肌肉传递监测,基本监测腹肌的紧张度抬头试验握手试验睁眼试验吸气负压实验等麻醉恢复期TOF比率扩展监测麻醉全程TOF比率,监测内环境和凝血监测,内环境监测体液容量血电解质血糖血乳酸血浆蛋白Hb凝血监测PTINRaPTTPLTACT,第二节监测项目的选择与使用的注意事项,目录,一、监测项目选择的基本原则和策略二、监测项目选择的注意事项三、监测项目使用与数据分析的注意事项,一、监测项目选择的基本原则和策略,前提：有合格的麻醉医师持续的临床观察和判断基本依据：患者专科疾病和合并系统疾病的评估以及循证证据基本目标：临床短期和长期转归根据已有的设备条件及各个监测指标的适应证，选择恰当的监测项目组合，为确立围术期生命机能调控的目标提供必要的生命体征信息在必要时通过不断的信息反馈和监测中评估，及时调整或补充监测项目，以实现围麻醉期个体化管理策略,尽量选择最贴近理想监测特征的监测项目：无创、敏感性好、特异性高、价格低廉依据个体化原则和麻醉目标管理的需求，确定个体化的“标准监测项目方案”病人内在的生理因素、病理生理变化、测量本身的准确性和精确性、医生的技术水平和对监测指标的诠释能力等都将影响监测项目的选择和使用对于创伤比较大或者可能出现严重并发症的监测方法，需要根据监测需要和操作者的操作水平权衡利弊、慎重选择应用,二、监测项目选择的注意事项,三、监测项目使用与数据分析的注意事项,注重动态趋势的分析和综合分析要强于孤立的数据绝对值分析和单项目指标数据的分析注意同一监测指标在不同的监测产品中的变异及其动态反应特性的变化监测指标参数正常范围的确定不仅要依据一般原则，还要根据患者的个体情况评估实施个体化原则所有监测必须设定警报限和警报音，以便在超过警报时能及时发出警报,小结,基本监测氧合监测呼吸监测循环监测肾功监测体温监