全科医疗临床诊疗模式与流程ppt课件

.全科医学临床思维与诊疗流程，张永健，1.全科医学临床思维，全科医学临床思维：以病人为中心，以问题为导向，循证临床思维。以病人为中心的整体护理思维整体护理整体护理整体护理整体护理；全面的家庭护理，全面的持续护理；多学科综合护理。例如：全职护理，70岁，男性，既往有糖尿病史，血压，血脂，重要器官保护(眼底，心脑：血管检查，肾脏保护)，感染。前列腺癌，流感疫苗，肺炎疫苗，骨质疏松症，跌倒预防。全身皮肤检查。健康教育：日记(血糖、运动、饮食、血压、体重)胰岛素注射法。全科医生：理解和解决跨学科、跨学科、多层次、宽范围问题的能力。例如：手掌和脚底干燥、蜕皮、开裂、增厚，可能的诊断、角化病、真菌感染、营养缺乏、接触性皮炎、干燥症、湿疹、湿疹、自体湿疹、干燥症、维生素B12缺乏症(血液学)、甲状腺功能(内分泌学)。1、全科医学中常见的临床问题，(1)采集问题，(1)全科医师的会诊任务，会诊，确认和治疗存在的问题，预防保健，提高医疗行为的依从性和管理的连续性，新模式的体现，存在问题的原因，分析，解剖，确认当前存在的问题与生物-心理-社会医学模式，确认当前存在的问题，医生了解两个同等重要的事项，以新模式补充旧模式，1。症状：你哪里不舒服？2.问：你这次来看病，想让我帮你解决什么问题？风马牛不到的东西！甲状腺功能减退症-牙痛，慢性阻塞性肺病-身体右侧虚弱，糖尿病患者-夜尿增多(血糖，尿感，前列腺，夜间睡眠，喝茶)3，潜在问题：对于慢性腹泻患者，请他咳嗽？甲状腺机能亢进和肠癌。急性腹泻患者被问及头晕、黑眼圈、心悸、大便颜色？(1)访问问题，(4)过去的疾病，(5)个人习惯，(6)药物过敏，(7)手术，(8)家族史。例如，主诉：腹痛：过去：多次肠梗阻发作，每次发作都给予抗感染和其他对症治疗，其中大部分可以改善，有2次完全肠梗阻，需要手术治疗。家族史：父亲和兄弟死于肠梗阻。问题的发现是临床思维的开始和基础。这是获取病史资料的重要手段。这是医生诊断和治疗疾病的第一步。我们应该完成从“疾病”到“疾病”的飞跃。它可以用来诊断80%的问题。在一般实践中，绝大多数患者寻求的是基于症状(问题)而不是疾病的治疗。全科医生需要知道更多病人希望医生这次能帮助他们解决的问题。全科医生作为初级医生的最重要作用是对症状(问题)的最可能原因进行初步诊断，同时排除严重疾病。全科医学比罕见疾病和罕见疾病涉及更多的常见病。健康问题多于疾病。整体比细胞更重要，这是一般实践的基本理念。无论如何，任何问题都可能预示着一种严重的疾病，我们必须对此保持警惕。在疾病发展的过程中，我们也应该警惕一个新问题并发症的发生。鼻塞-上呼吸道感染-病毒性心肌炎-并发症是最适合基层医疗的诊断方法，已大大取代了传统的诊断方法，成为全科医生应掌握的主要诊断思维方法，必要时辅以基于疾病的诊断思维方法和基于器官系统的诊断思维方法。不同的症状反映不同的疾病，一种症状可能出现在许多疾病中。发热：几乎所有器官、全身性疾病的上腹痛：心肌梗塞(心脏病)、坏死性胰腺炎(外科)、消化性溃疡(消化性溃疡)、肺炎(呼吸内科)、带状疱疹(皮肤科)、荨麻疹(皮肤科)、糖尿病(内分泌科)。一种疾病可以产生许多不同的症状。心绞痛、呼吸困难、暂时性黑蒙=，症状三联诊断法。心绞痛、呼吸困难、短暂的黑色面罩=主动脉狭窄、月经不调、肥胖、多毛症=多囊卵巢综合征、腹痛、腹泻、发热=克罗恩病、疲劳、重症肌无力、疼痛性痉挛=低钾血症、腹痛、寒战、高烧、黄疸(这三种症状需要按此顺序出现)。继发于肝外胆管结石的胆管炎惠普尔三联综合征低血糖、昏迷和精神病性神经症状的自发周期性发作，每天空腹或分娩后出现。(2)发作时血糖低于2.78毫摩尔/升；口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。胰岛素瘤。2.静脉压增高，15cmH2O，颈静脉扩张；3.动脉压降低，脉压降低。当心包积液或缩窄性心包炎和其他限制性心脏扩张疾病发生时，就会发生心室舒张功能障碍。对于常见问题，全科医生必须知道如何正确解决和处理前20种症状(占常见症状的75%)，并且应该能够处理30种最常见的症状(占常见症状的85%)。可以处理85%-90%患者的健康问题，全科医学中常见的症状大致有：1。咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.喉咙痛；4.发烧。5.耳朵不适、疼痛和耳鸣；6.消化不良；7.腹痛；腹泻；9.便秘(直肠指纹)；10.肩痛；腿部疼痛或痉挛；12.腰痛；13.胸痛；14.皮疹。15.皮肤瘙痒；16.白带过多或瘙痒；17.月经异常；18.眼睛疼痛或不适；心悸；失眠；头晕或眩晕；22.头痛。23.便血；呼吸急促；25.视力下降或模糊；26.尿路症状；27.疲劳(疲劳)；28.体重减轻；29.手指(脚趾)指甲问题；30.当地群众。美国家庭医生(高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、甲状腺机能亢进、甲状腺功能减退、希恩综合征、各种皮肤病)，吸烟、酗酒、吸毒、家庭暴力(虐待儿童、妇女、老人、)、文化水平低和健康知识差、营养不良、记忆力丧失、避孕、少女怀孕、幼儿智力发展、计划免疫、难以与病人打交道、各种预防性保健问题、各种健康教育问题。(3)常见疾病下面列出了在一般实践中最常见的系统的一些疾病，涵盖了初级保健中诊断的前80%的疾病。全科医生应该能够很好地诊断和处理这些疾病。呼吸和耳鼻咽喉科系统：上呼吸道感染(病毒性或细菌性)、过敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳炎(急性、慢性、浆液性)、咽鼓管功能障碍、鼻窦炎症。2.心血管系统：高血压、冠心病、心力衰竭、脑血管意外。胃肠系统：肠胃炎(病毒性、细菌性、寄生虫性、急性、慢性)、便秘、肠易激综合征、消化不良、结肠炎(溃疡性或非溃疡性)、痔疮。4.泌尿生殖系统：尿路感染、阴道炎(真菌性、萎缩性阴道炎等。)，功能性子宫出血，更年期综合征，良性前列腺增生。神经系统：头痛(偏头痛、紧张性头痛等。)、头晕或眩晕、压迫综合征(如腕管综合征)。6.眼睛：结膜炎(细菌性、病毒性、过敏性)、流泪(包括泪道阻塞)、眼睑问题(睑缘炎、睑板腺囊肿、眼睑外翻或外翻)、白内障、结膜下出血。皮肤：感染(细菌、病毒、真菌、疥疮)、湿疹(遗传性过敏反应、接触性湿疹)、过敏反应(如风疹、药物反应等)。)，病毒性皮疹(如水痘、玫瑰疹)、痤疮。8.肌肉骨骼系统：肌肉和软组织的扭伤和劳损、关节炎(膝关节和髋关节骨关节炎、风湿性关节炎、痛风)、脊柱退行性疾病(如颈椎强直、腰椎强直、椎间盘突出)、肩综合征(如肩周炎、疼痛性足弓综合征)、腱鞘炎(如网球肘、扳机指)、足底筋膜炎。内分泌系统：糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松。10.心理问题：抑郁、焦虑(包括惊恐障碍)、心理障碍、依赖(包括烟草依赖、酒精依赖、药物依赖、赌博依赖、网络依赖等)。)。(1)大多数问题仍处于未分化的早期阶段。大多数病人只感到不舒服，或者只有一些症状和不典型的体征，但没有明确的疾病证据。甲状腺疾病，早期阑尾炎，希恩综合征。(4)全科医学常见问题的临床特征，全科医生应该专注于掌握理解和处理早期未分化健康问题的基本技能。最重要的两项技能是：(1)在疾病早期阶段从常见问题中识别严重和威胁生命的疾病并及时转诊的技能；低血糖(昏睡)、腹痛(坏死性胰腺炎)。(2)确认与健康问题相关的问题的性质是生物的，还是心理和社会的。(2)往往伴随着大量的心理和社会问题，医生经常感到困惑，许多病人有非常痛苦的经历，却没有明显的阳性体征和实验室检查结果，这使得很难对身体疾病做出明确的诊断。严重的腹痛(家庭问题)胃灼热到目前为止还不好，这些病人通常被称为躯体化者。由于这些病人不会主动寻求以“心理和社会问题”为主诉的医疗，这就要求全科医生对这些问题保持高度的敏感性。识别或解决这些问题是全科医生需要掌握的一项重要技能。(3)急性问题、短暂性或自我限制疾病所占比例很高。急性问题通常始于急性发作，病程较短。在紧急情况下，病人经常求助于当地的全科医生。经过适当的治疗，他们要么会好转，要么会被转诊。许多紧急情况是短暂的功能障碍问题，在没有明确诊断或任何治疗的情况下已经得到缓解。(胃肠痉挛-腹痛)其他一些疾病是自我限制的，如普通感冒和一般腰痛。即使不治疗，他们也能在一两周内治愈。(4)慢性病数量多，持续时间长，对健康影响大。主要慢性病的发病率仍然很高。名慢性病患者经常去看医生，这使得干预很困难。它需要长期的连续性和全面性，涉及广泛的心理、行为和社会问题。预防和控制工作应从儿童开始，以社区为重点。(5)社区人群患病率与住院患者患病率有很大差异。社区卫生服务所面临的人群与整体人群相似，医院接收的患者由社区卫生机构进行筛查，或者患者的疾病发展为临床症状，且在入院前症状明显。例如，对于没有其他症状的疲劳，家庭医生首先考虑抑郁，血液学家首先考虑贫血，内分泌学家考虑甲状腺功能减退。(6)健康问题具有很大的可变性和隐蔽性。自愿来看病的病人约占所有病人的1/4 1/3。还有更多的病人没有看医生。在这些患者中，有危险问题的患者需要由全科医生自愿发现。筛查工作有时可能看不到真正的病人，真正的病人可能是家庭的其他成员或整个家庭。(胆囊癌)，患者提供的线索可能不是真正的原因，而与问题性质相关的重要线索往往不被提及，关键问题可能隐藏在更深的层面。例如，一名初中二年级学生有3个小时的腹痛。月经正常，性生活史被坚决否认，轻度贫血(过去曾有贫血史，为了保持身材，长期饮食)肩周炎-带状疱疹腹痛-荨麻疹，全科医师应积极配合(7)健康问题的原因和影响往往是多方面和复杂的。原因和影响可能涉及许多因素和方面，如生物工程、身体、心理、个人、人际关系、家庭、社区、社会文化、宗教、政治、经济、医生和保健组织等。上述因素之间也有复杂的相互作用。肺癌：吸烟、污染、家族性幽门螺杆菌：消化性溃疡(8)社区出现健康问题后的积极医疗措施是，在少数社区中，每月有3/4的人遭受各种形式的患者痛苦，但其中只有1/3的人会去看医生。加强居民自我保健知识和能力培训。值得注意的是，虽然一些居民表现出共同的症状，他们可能表明严重和危险的健康问题。我不这样认为，因为缺乏相关的医学知识。这就要求医务人员积极寻找这类患者并妥善管理他们。(便秘-结直肠癌)(粪便中的血液-结直肠癌)甲状腺机能亢进-甲状腺功能减退。(9)处理社区常见健康问题的基本策略不同于专家的策略。专家的诊断和治疗目标不仅仅是缓解症状或治愈疾病，还应着眼于预防疾病和满足患者的需求。65岁以上的人每年接种一次流感疫苗。一种肺炎疫苗。糖尿病患者每年接种流感疫苗。成人破伤风疫苗接种/10年。白癜风-防晒霜-皮肤癌。二、诊疗流程和管理要求的一般做法。首先，首先要做的是识别或消除可能威胁病人生命的问题。每一种症状都可能是威胁生命的疾病。(2)临床重要和不确定问题管理的相关要求1。首先是重要问题。发现或怀疑有危险问题且无法自行处理的患者，应及时转诊至医院。2.对于留下来继续观察和治疗的患者(1)让同事和患者知道这个问题，并在病历或交接班记录上打上“红旗”；(2)告知患者可能的(发育)结果；(3)确认患者已经理解为了进一步确认诊断，您应该持续观察他的状况。(4)注意不要错过重要的检查项目或耽误宝贵的时间，以免病人的健康甚至生命受到损害或威胁。应努力克服临床诊断过于依赖各种诊断试验和检查项目的不良习惯。(肝硬化腹水)，(2)，基本诊断和治疗过程的一般做法，制定临床诊断和治疗流程图的基本程序，全科医学，患者的临床表现，是急性重症患者吗？开始治疗，需要进一步检查吗？评估或诊断检查、进一步治疗、重新评估，您康复了吗？转诊到专科医生处已经康复，这是关键的一步：是急性病人吗？这是基层全科医生必须首先判断的。流程图显示，在进一步检查后，应仔细重复判断。转诊的一般目的是：实验室检查和辅助检查；诊断；(3)治疗；(4)专家随访；指定转诊项目(公共卫生、某些传染病、地方病等)。)；患者的要求等。转诊前做好必要的准备。全科医生的基本思维训练(1)陈述病人病情的基本要求(1)病人的姓名、年龄和性别。2.访问日期。3.主要投诉；每个主诉都是根据以下问题描述的：(1)在身体的哪个部位？(2)它的性质是什么？(急性、慢性、恶心、良性？疼痛的性质等。)(3)受伤的程度(频率)、强度和程度如何？(4)什么时候开始的，是持续的(持续时间)/阵发性的还是进行性的？(5)在什么情况下/激励？(6)哪些因素会加重或减轻疾病？(7)伴随症状？4.你以前有过类似的抱怨吗？如果是，请回答：(1)当时做了什么测试？(2)当时通知病人的原因是什么？(3)当时是如何治疗的？加拿大麦克马斯特大学，见：循证医学实践和教学，詹思言译。北京大学医学出版社，2006年。5。对当前疾病的诊断和预后有实际意义并可能影响主诉评估或治疗的其他疾病的既往病史。这些疾病是如何治疗的？7.家族史。社会史。(关于主诉或疾病治疗)9。病人：(1)想法；(你认为你得了什么病？(2)关注；(你担心什么？(3)期望。(想象一下你自己会怎么样？(1)急性和/或慢性疾病？