疾病诊断相关分组DRGs概念、作用机制、应用分析

.疾病诊断相关小组(DRGs )表示，一、卫生服务支付方式影响卫生服务供应商的医疗行为，产生费用管理、资源配置、医疗质量和卫生服务过程中的效率、公平明显的指导和制约作用。 目前，国际通用的支付方式主要有预算控制方式、按服务项目支付、按平均费用标准支付、按病种支付、按首付支付、向其他员工医生支付的系统。 是指根据政府部门规定的预算为特定项目和卫生机构提供资金。 另外，特别预算(补偿设备、工资等，特别预算专用)和总额预算(对医院进行总额补偿，但资金的使用不限定)，(1)预算制度方式，优点：发展中国家最常见的支付方法，这主要是在传统的中央集中计划体制下，采用预算管理进行补偿缺点：传统的预算确定方法很少关系到服务的生产，所以不激励医院提高效率。根据医疗机构提供服务的项目和数量，支付医疗服务费用的形式，这种支付方式是“后付制”。 也就是说，医疗服务行为发生后以不同项目的单价支付是最传统的支付制度。 现在中国大部分医院都用这种方法结算费用。 (二)按服务项目支付的优点：操作比较简单，适应性强，灵活性强，有利于医学科技成果的及时应用和服务项目的持续更新。 缺点：对医疗费支出的制约最弱，医疗费很难管理。 医疗机构本着利益，通过增加医疗服务项目和数量来达到增收目的，为患者提供过度不必要的服务，刺激医疗需求。 是指将医疗服务流程以特定参数分为一个服务单元(例如，门诊人数、住院病床日)，医疗保险机构根据医疗机构的服务单元数支付。 其总费用公式，总费用=平均服务单位费用服务单位量，(3)按平均费用标准支付，优点：对门诊住院实施了单位服务的动态定额控制，因此在控制医疗费方面优于分项目费用，医疗费的结算流程变得简单。 缺点：由于没有控制单元服务总量，医院通过增加单元服务的量获得更多收入，医疗费总额容易失控的支付标准统一固定，使医疗机构服务质量降低，容易移交重症患者。每次生病、生病过程所需的所有服务都预先定价后，医疗保险机构以支付费用的方式，属于“预付制”。 医疗机构诊疗患者时利益和利益有多少取决于疾病的标准费用和实际住院费用之间的差额。 (4)按病种支付，优点：在合理补偿医院的同时，为医院提供更有效的服务，提高服务质量，加强医院内部管理。 缺点：制定单一病种费用标准是不完善的科学、不合理的医疗机构，如果医疗费用超过定额标准，可能会损害医疗质量，在医院发生责任现象。 (五)根据卫生服务机构在一定期间内保障的人数事先领取补偿的方式。 其计算公式为，总费用=人均卫生费用保障人数，优点：由于有很强的定额制约，医院自主控制费用意识提高，医疗费支出总量容易管理，管理成本较低。 缺点：可能让医疗服务提供者给低风险的人投保，并吸引重症患者的医疗机构为了降低成本，可能会损害医疗质量。、有机地结合不同的补偿方式，可以对不同的供应商实行不同的补偿计划，对医院采用病种补偿，对初级保健医生采用按头付款的预付方式，对某些供应商，例如医院可以通过总额预算来补偿固定成本，对病(6)混合支付系统，优点：灵活、实用，能有效避免单一支付系统的负面效应，留下综合优点。 缺点：补偿方式多样，对管理机构要求很高。各种支付机制的评价，一些结论：没有完善的补偿方式需要建立一些收费机制，鼓励经济高效的临床方案和新技术的应用在任何系统中都需要建立质量标准和数据库支付不公平可测量对服务质量的影响，二、DRGs的背景和发展，一) DRGs的背景，美国政府在肯尼迪总统的倡导下，从1965年开始向部分国民提供健康保健补助金，即老年医疗保险基金和面向穷人的医疗援助基金但是，美国老年医疗保险组织到1983年为止实际报告了医疗费，无论医院提供的服务是否合理，社会对医疗服务的需求都不合理增加，医疗费急剧上升，大大超过了美国GDP的增加速度。 1965年至1980年，美国卫生总支出从139亿美元激增到996亿美元，医疗卫生经费从占GDP的2.0%激增到3.8%。 如果不采取有效措施限制医院的不合理费用，老年医疗保险基金预计到1998年全部用完。 医疗费的激增给美国政府带来严重的财政威胁，实施合理的医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。 1979年，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心的BobFetter等提出了一种新的住院患者病例组合方案，首次命名为DRGs。 之后联邦政府卫生财政管理局(HCFA )根据收费的需要，支持这项研究，开发了第二代DRGs。 这个版本构成了现在版本的基础。 1982年里根总统签署法令，对全美享受老年医疗保险和贫困医疗救助的住院患者，从当年10月1日开始实施DRGs预付，结算费用约占全国住院医疗费用的40%。 之后HCFA (现在改名为CMS )每年都在修改DRGs版本。 1987年，美国纽约州政府与3M卫生信息公司和国立儿童医院等机构合作，向HCFA-DRGs增加了新生儿和HIV等病例组，形成了复盖所有住院患者的病例组方案，即AllPatientDRGs，AP-d 另外，美国还开发了APR-DRGs、IR-DRGs、R-DRGs等其他DRGs系统。 (二) DRGs的发展，DRGs在美国的成功应用，很多国家都在模仿。 许多西方发达国家，如澳大利亚、英国、法国、葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威、瑞士等研究和实施了DRGs。 另外，在亚洲的新加坡、台湾、马来西亚、南美的巴西、智利等国家和地区也有DRGs的应用报告。 澳大利亚：从1984年2月开始实施了被称为“国家医疗看护制”的全民医疗保险计划。 根据这个医疗保险计划，所有澳大利亚人都可以免费享受医院的医疗服务，患者在公立医院的费用不需要自己支付。 公立医院的经费大部分来源于州政府的资金，国家的负担加重了。并且，作为重大改革，澳大利亚于1988年开始将DRGs引入医院内部和医院间的评价。 1991年成立澳大利亚病例组合临床委员会(ACCC )，统一了病例组合方案的研究。 从1992年到1992年，联邦政府投资了2930万元支援研究，开发了1992年初版的AN-DRGs。为了反映医学科学的新进展，AN-DRGs每年6月修订一次，现在约有900个DRG组。 德国：决定2000年以澳大利亚PS系统为基础。 2003年AR-DRGs完全转换为G-DRGs，2004年G-DRGs目录首次被大幅修正。 为了适应医学科学的发展，德国的DRGs管理机构InEK每年修改和重新计算一个DRGs，不断完善分组、编码、成本和价格方案。 2004年在德国有148家医院与InEK签订了合同，参加了DRGs收费系统。 预计2006年医院数量将增加到220处。 挪威： 1997年引进了PS收费系统，1999年实施了PR-DRG。 目前正在执行总额预算和PS支付相结合的支付方法。 费用权重编制根据2002年的数据每年更新，有18家医院参加制定。 2005年，DRG占医疗卫生支出的60%。DRGs系统扩展：耶鲁DRG1977年，HCFA-DRG1983年，HCFA-DRG1995年意大利，澳大利亚DRG1983年，澳大利亚DRG修订版1999年，法国DRG2003年，美国北欧版DRG1996年、法国GHM1986/1999年，已经成熟、正在进行中，今后，加拿大、UnitedStates、Mexico、Uruguay、Argentina、Australia、NewZealand、Taiwan Switzerland，Italy Spain，Portugal，France，Belgium，UK，30，PuertoRico，CzechRepublic，Singapore，China，Japan，Malaysia，Brazil Qatar，Peru Netherlands，Columbia，三，DRGs的概念，内涵和基本特征，DRGs的概念，DRGs的英语全称是诊断，中文被翻译成疾病诊断相关组。 是专门针对医疗预付款制度的疾病分类方法。 它根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术、病情的严重性、并发症和转归等因素将患者分为数百个诊断相关组，决定应给医院多少补偿。 (二) DRGs的内涵、DRGs的指导思想，通过制定统一的疾病诊断分类分配支付标准，达到了医疗资源利用的标准化。 有助于医院加强医疗质量管理。 医院为了获利积极降低成本，缩短住院天数，减少引导医疗费用支付，有利于费用管理。DRGs是以将在某方面具有相同特征的病例分组，使管理变得容易为中心的患者分类方案。 DRG分类的基础是对患者的诊断，并在此基础上考虑患者的年龄、有无手术、并发症及并发症等的影响。 把医院对患者的治疗和所发生的费用结合起来，为制定收费标准，特别是实施预付提供了基础。 (三)基本特征，1.DRGs组使用的患者特征必须在医院信息系统直接收集的信息DRGs中限制患者的特征，保证DRGs能广泛应用。 通常收集的患者信息包括年龄、第一诊断、第二诊断、完成的手术操作。 如果DRGs的研究只是基于少数医院的信息，或者是基于难以收集和计算的信息，患者分类就无法在医院之间统一应用。2.DRGs组中必须存在容易管理的数量。 它基本上是所有住院患者的限制DRGs的数量易于管理的数量，如数百人的患者组，对于几千人而言，对大多数DRGs来说，通常的医院有足够的历史数据，能够完成有意义的比较分析。 如果每个DRG有少数患者的话，就很难制作病例的组合和费用模型，向临床医生说明研究结果也很困难。3.各DRG组患者必须有类似的资源消耗，以建立医院病例组合和所消耗资源之间的关系。 类似的资源消耗意味着每个DRG组患者使用的资源类似，但不要求完全相同。因此，虽然不能根据患者所属的DRG正确地预测某特定患者的资源消耗，但DRG患者组的平均资源消耗可以正确地预测。4 .每个4.DRGG组的患者应具有相似的临床特征。 DRGs的主要应用之一是与临床医生交流，临床上每个DRGG组的患者必须相似。 也就是说，必须具有临床上的一贯性。 例如，进行前列腺肥大切除术和扁桃腺切除术的患者被认为与资源消耗类似，如住院天数、术前住院天数、手术时间、辅助设备的使用等。 但是，由于这些涉及到不同器官系统和不同的医学专业，DRGs的临床一致性要求决定这两种患者不能分为同一DRGG。 (一)医院经济补偿机制，医院作为特殊的生产单位投入。 但是，医疗投入生产与物质产品的生产经营具有不同的特征。 DRGs适应医疗生产特征，提供计算医疗生产、产量和产量的科学标准，建立医疗投入生产模式，为完善经济补偿机制提供科学依据。 (二)医疗质量保证机构，DRGs包含医疗质量的全面质量特性，通过病例质量监视进行定量的病例医疗质量评价。 特别是DRGs的普及，产生了临床路径、全面的质量管理等先进的医疗质量管理方法，进一步完善了DRGs的质量保证机制。(3)内在制约和竞争机制、DRGs预付费的实施，引导医疗供应商加强医院内部管理，建立自我制约机制，包括质量保证、合理费用和合法经营、公平竞争机制。 为了保障DRGs的运行和作用，还需要相关的技术要求和环境政策的保证。 从技术上看，DRGs需要疾病分组系统、完善的医疗信息系统、医疗质量保证系统、DRGs运行组织系统和DRGs人才。 政策环境包括医疗卫生服务竞争环境、保障医疗服务供求平衡的供给系统、医疗服务价格的管理政策、运营DRGs所需的保障政策，如DRGs的法律地位、成本计算模型、医生报酬体制等。五、从DRGs的应用效果、国外最近20年的研究和应用经验来看，DRGs与其他收费方式相比，是比较合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，考虑到政府、医院、患者等多方面的利益，达成了医疗质量和费用的合理平衡。 DRGs实施效果的形象，DRGs，DRGs不是医院的投入，而是制定医院接受的病例及其相应的补偿标准，使政府医疗费用的控制更直接，同时，补偿标准的制定会给医院带来良好的制约作用，降低医院的医疗成本(1)抑制医疗费的增加，美国实施DRGs后，Medicare住院总费用的增加速度从1983年的18.5%增加到1990年的5.7%，手术费的增加率从1984年的14.5%增加到1992年的6.6%，平均住院天数为1980年的10.4天.