胃食管反流病及其食管外症状

2020/6/5，1，胃食管反流病(GERD)及其食管外症状，长沙，2015年12月5日，胡瑞成，呼吸内科，2020/6/5，2，3GERD主要指南的变化3GERD诊疗要点3胃食管反流病食管外症状简介，内容概述：2020/6/5，3，1.1 GERD诊疗指南：美国指南国际化，2020/6/5，4，2020来自亚太地区9个国家的消化疾病专家于2002年11月在夏威夷讨论并形成了关于胃食管反流病的亚太专家共识，该共识于2003年10月在新加坡举行的亚太消化疾病学术周上得到讨论和批准。1.3中国GERD诊疗指南：参考共享本地化、参考欧美指南、共享2003年亚太共识、制定2006年和2007年中国专家共识、制定2014年中国专家共识、2020年6月5日、8、2 GERD诊疗要点简介、2020年6月5日、9、胃内容物反流至食道、口腔(包括咽喉)或肺部引起的症状和并发症。胃内容物反流引起不良症状和/或并发症的疾病。2020/6/5，10，Gerdcanfenbertheclassificationpresenceofsymptomsythoutounsonedovices(非糜烂性胃食管反流病)或胃食管反流病(ERD)根据内镜表现进一步分为糜烂性胃食管反流病和非糜烂性胃食管反流病。2020/6/5，11，GERD的延伸缺乏明确的反流性食管炎胃食管反流性咽喉炎胃食管反流性咳嗽胃食管反流性哮喘反流性鼻窦炎？反流性肺炎？特发性肺间质纤维化？2020/6/5，12，典型症状胃灼热、反流、非典型症状消化不良、胸痛、早期饱胀、腹胀、嗳气、恶心、上腹烧灼感、食管外症状、咳嗽、咽喉症状、哮喘、牙糜烂等。王忠高院士等对2006年10月至2009年11月在二宝总医院住院的1014例GERD患者进行分析，其中248例为典型临床症状。766例(24.5%)出现反酸、反食、胃灼热等不典型症状，占喘息、呛咳、咳痰、咽部异物感、咽痛、胸痛、宁雅斤、王忠高等症状的75.5%。中国普通外科杂志(电子版)。2010，4 (3) :264-270，2020/6/5，14。有食管外症状的GERD患者的比例尚不清楚。欧洲的一项研究显示，6215名GERD胃灼热患者中有32.8%有食管外症状。考虑到一些GERD患者缺乏典型的胃灼热症状，据信超过三分之一的GERD患者有食管外症状。2003.17 (12) :1515-20。2020/6/5，15，GERD诊断试验及应用适应症，2020/6/5，16，典型症状患者的诊断程序，典型症状初步诊断PPI试验确诊。；排除诊断内镜检查明确诊断排除诊断动态回流监测明确诊断，2020/6/5，17，非典型症状患者诊断程序非典型临床症状GERD检查与排除排除诊断内镜检查直接或PPI试验明确诊断动态回流监测直接或PPI试验明确诊断，2020/6/5，18，非典型症状患者诊断程序牙侵蚀；GERD风险评估；排除GERD;疑似GERD或合并GERD;排除诊断；内镜检查；通过PPI试验直接或明确诊断；排除诊断；动态反流监测；通过PPI试验直接或明确诊断，2020/6/5，19诊断注释除非出现报警症状或高危患者，否则不使用钡造影诊断GERD。 Barrett食管的上消化道内镜检查不推荐作为GERD诊断的依据。其他内镜变化对GERD的诊断很重要。这既不是充分条件，也不是必要条件。对于没有巴雷特食管且没有新症状的患者，不建议进行内窥镜复查。不推荐远端食管粘膜活检。不建议对反流性咽喉炎进行常规幽门螺杆菌感染检查和抗幽门螺杆菌治疗。内窥镜表现缺乏特异性。2020/6/5，20。生活方式干预减肥提高床旁戒烟/戒酒避免夜间进食巧克力咖啡辛辣/酸性/高脂肪食物可能促进反流，2020/6/5，21，不同质子泵抑制剂治疗效果无显著差异，治疗期8周传统质子泵抑制剂饭前30-60分钟，新质子泵抑制剂早餐前免费推荐QD，对于效果差且有明显夜间反流症状和睡眠障碍的患者，推荐无反应的BID疗法。建议适当增加剂量。对于部分反应转变为BID或出现停药症状的患者，建议继续用药。对于糜烂性食管炎和巴雷特食管患者，建议在按需治疗或间歇给药后继续用药。建议在2020年6月22日继续用药。H2受体拮抗剂可作为选择性药物用于治疗后无糜烂性病变和减轻胃灼热症状的患者。如有必要，一些在维持治疗阶段出现客观夜间反流的患者可以在夜间睡眠前每天使用质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂治疗一次。当没有对胃食管反流患者进行诊断评估时，不推荐酸抑制疗法结合推进疗法和/或巴氯芬。其他药物，2020/6/5，23，外科治疗，减肥手术，抗反流手术，2020/6/5，24，减肥手术-推荐，胃旁路/旁路手术，胃袖状切除术，胃束带手术，2020/6/5，25，减肥手术-不推荐，胃内水球，胃折叠手术，2020/6/5，26，抗反流手术，适用对象：严重症状，反复发作，食管狭窄，出血，慢性溃疡患者的常用手术方法Belsey手术，Collis-Belsey联合手术，食管切除术，变位吻合术，胃大部切除术“Roux-Y”胃空肠造口术，2020/6/5，27，外科治疗中的注意事项出于治疗原因，对于有食管外症状且对PPI无反应的患者，应仔细选择慢性GERD的外科治疗。 如果考虑对肥胖的GERD患者进行手术，则不建议对胃分流术进行内镜治疗，并且传统胃底折叠术需要术前食管测压，以排除贲门失弛缓症和食管硬化患者。除糜烂性食管炎外，在手术前应进行动态食管酸碱度检测。食管外症状2020/6/5，28，3胃食管反流病，2020/6/5，29，慢性咳嗽是指胸片无明显异常的咳嗽，咳嗽为主要或唯一症状，咳嗽时间 8周为原因不明的慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽(GERC)蒙特利尔共识将GERC定义为呼吸综合征，咳嗽为胃食管反流性疾病引起的主要症状中国2009年版咳嗽指南将GERC定义为临床综合征，咳嗽为胃酸和其他胃内容物回流至食管引起的主要症状，3.1胃食管反流性咳嗽，2020/6/5，30，3.1胃食管反流性咳嗽， 中国慢性咳嗽的四大病因咳嗽变异型哮喘上气道咳嗽综合征嗜酸性支气管炎胃食管反流性咳嗽慢性咳嗽的病因组成受地域影响不同国家和地区慢性咳嗽的病因组成有很大差异，其中GERC约占所有慢性咳嗽病例的10%40%，平均约占20%，国内研究显示GERC占慢性咳嗽的5% 21%，2020/6/5，31，3.1胃食管反流性咳嗽， 胃食管反流的主要机制咳嗽神经反射和气道神经源性炎症咽喉反流和微误用管运动功能障碍一方面直接增加胃内容物反流和误吸的可能性，另一方面导致食管清除反流的能力降低。 此外，咳嗽是由食管-支气管反射和气道神经源性炎症机制引起的。2020/6/5，32，湖南地区GERC研究。胡成平333668例慢性咳嗽病因：咳嗽变异性哮喘30例，鼻后滴漏综合征21例，胃食管反流病13例(约20%)，支气管结核2例，真菌感染1例，嗜酸性支气管炎1例，唐勇军，胡成平。中国医学工程。2006，14 (3) :267-269。2020/6/5，33。我们对湖南GERC地区的研究，(1)2012年8月至2014年5月，年龄15岁的患者到我院呼吸科门诊就诊，(2)咳嗽为唯一或主要症状，(3)首次就诊时病程超过8周，(4)正面和侧面胸片未发现明确病变，(5)既往确诊患者未纳入研究。 慢性咳嗽病例的纳入标准为2020/6/5，34，研究设计为2020/6/5，35，以及入选患者的基本情况。 2020/6/5，36，胃食管反流性咳嗽诊断标准09版中国咳嗽指南，2020/6/5，37，GERC诊断标准(符合上述4项中的任何一项)，(1)有典型反流症状如胃灼热和反酸的患者应调整其生活方式(避免过饱和的就寝时间进食、吃酸性和油腻的食物、喝咖啡饮料和吸烟，并在晚上有明显反流症状的患者睡觉时适当抬起头)，以及每天进行两次质子泵抑制剂治疗，持续2周，导致明显缓解或消失(2)胃灼热、反酸症状不典型，但咳嗽有明显姿势相关性(指夜间睡觉前弯腰或换卧位引起的咳嗽或咳嗽明显加重)，排除鼻窦炎等鼻部疾病，调整生活方式，每日两次给予质子泵抑制剂，持续2-4周，咳嗽症状明显缓解或消失。2020/6/5，38，我们自己制定的GERC诊断标准(根据四个标准中的任何一个)，(3)对于不典型胃灼热、酸中毒症状和咳嗽且无明显体位相关性，但伴有胸闷、胸痛症状和/或反流性咽喉炎临床表现的患者，应进行24小时食管酸碱度监测，不包括鼻腔疾病，如胸廓占位性病变、CVA病、过敏性鼻炎和慢性鼻窦炎，德美斯特评分12.70和/或重症急性胰腺炎75%。(四)不符合上述第(一)至第(三)项，但有嗳气、腹痛、上腹胀满等消化道症状。排除胸廓占用上4项标准中的性病、CVA病、EB病、鼻病，调整生活方式(同第1条)，给予胃肠动力促进药2-4周，咳嗽症状明显缓解或消失。，2020/6/5，39，主要研究结果，总体研究对象的常见病因：GERC(33例，24.1%)，UACS (26例，19.0%)，CVA (22例，16.1%)，ACEI相关咳嗽(18例，13.1%)，CB (13例，9.5%)，2020/6/5，40，主要研究结果，69例单病因非老年患者，2例CVA合并GERC，1例不明原因的单病因脑血管病主要研究结果：老年组中14例胃食管反流病占21.5%，2020/6/5，42例。主要研究结果：非老年组咳嗽变异性哮喘的比例高于老年组(2=9.00，P0.05)。老年组ACEI相关咳嗽的比例高于非老年组(2=10.7，P0.05)。老年组慢性心功能不全的比例高于非老年组(2=4.56，P0.05)，2020/6/5，43，主要研究结果，非老年组男性GERC患者(9/9)为吸烟老年组男性GERC患者(6/8)吸烟男性GERC患者吸烟率为15/17，高于所有男性咳嗽患者吸烟率43/71(2=4.67，P0.05)，提示男性患者GERC可能主要研究结果：肥胖体型在非老年女性GERC患者中的比例(6/8)和肥胖体型在老年女性GERC患者中的比例(4/6)为10/14，高于肥胖体型在所有女性咳嗽患者中的比例(23/66) ( 2=6.38，P 0.05)，提示女性GERC患者可能与肥胖有关，2020/6/5，45。主要研究结果：(13/17)非老年组GERC患者有典型的反流症状，而(5/14)老年组GERC患者有典型的反流症状。具有典型反流症状的老年患者的比例低于非老年患者。(2=5.24，P0.05)除咳嗽外，非老年GERC患者常见的临床表现为胃灼热、反酸、嗳气、咽喉不适和胸闷。老年GERC患者的主要临床表现为胸闷、呼吸困难和咽喉不适。25/33的患者(75.8%)报告说，当他们晚上睡觉时(转换成卧位)，咳嗽症状明显恶化。2020/6/5，46。相关研究结论显示，GERD在湖南省慢性咳嗽患者中所占比例处于全国较高水平，这可能与湖南人的辛辣饮食有关。咳嗽在一些GERC患者(尤其是老年患者)中具有典型的体位相关性(夜间睡前采取卧位时咳嗽加重)，这对GERC的诊断具有重要的参考价值。2020/6/5，47，1892 Osler提出GERD与支气管哮喘有一定联系，并建议哮喘患者晚上睡觉前应尽量避免进食。1934年，布雷指出，暴饮暴食引起的胃扩张会引起反流介导的支气管收缩。直到20世纪60年代初，GERD相关哮喘的发病机制才逐渐受到重视。国内研究报告始于20世纪90年代。3.2胃食管反流与哮喘，GERD与哮喘的认知过程：2020/6/5，48，3.2胃食管反流与哮喘，中国最早关于GERD与哮喘的研究报告：2020/6/5，49，32例哮喘患者和9例正常对照者用放射性核素显像进行研究，哮喘组的胃食管反流与哮喘发生率为37.5%。然而，对照组没有发现胃食管反流，这表明哮喘与胃食管反流有密切关系。戴爱国等人的研究，3.2胃食管反流和哮喘，2020/6/5，50，哮喘合并GERD的概率33，360国际文献报道约60%的哮喘患者患有GERD。大多数国内文献报道复杂GERD的概率约为30%。一些病人缺乏典型的反流症状。反流症状的严重程度与哮喘和药物治疗的严重程度有关。国内报道显示，胃食管反流病在哮喘急性发作中的发病率达到87%，3.2胃食管反流病与哮喘，2020/6/5，51，GERD与哮喘的关系：蒙特利尔共识描述反流病与GERD的关系：哮喘与