吴继雄主任右心衰诊治解读.ppt

安义大学第二附属医院心内科，2012年中国右心衰竭诊疗专家共识解读。背景：心力衰竭是各种心血管疾病的常见途径，而右心衰竭是心力衰竭的常见终末途径。其发病率、发病率、致残率和死亡率都很高。目前，国内外对右心衰竭的诊断和治疗尚无专门的指南和/或专家共识。右心衰竭的治疗缺乏规范，诊疗水平参差不齐。中华医学会心血管病分会制定的中国右心衰竭诊疗专家共识全文于2012年6月发表于第40卷第6期中华心血管病杂志。专家共识的主要内容，右心衰竭的病因右心衰竭的病理生理学和发病机制右心衰竭的临床表现右心衰竭的实验室检查右心衰竭的诊断、分期和分类右心衰竭的治疗导致右心衰竭的几种主要基础疾病的诊断和治疗右心衰竭的定义。右心衰竭(RHF)是当右心收缩和/或舒张功能障碍不足以产生所需心输出量或正常充盈压时出现的临床综合征。RHF诊断至少有两个特征：症状和体征符合RHF；右心结构和/或功能异常或心内压升高的客观依据。美国右心衰竭的患病率为5%，相当于左心衰竭的患病率。没有关于中国右心衰竭患病率的流行病学数据。我国约有200万先天性心脏病患者，以每年10万例以上的速度增长。在北京等农村地区，15岁及以上人群的慢阻肺患病率平均为3%。瓣膜疾病、特发性肺动脉高压、肺血栓栓塞和结缔组织疾病相关的肺动脉高压是右心衰竭的常见原因。由左心疾病如冠心病和充血引起的慢性心力衰竭可进一步发展为肺动脉高压和右心衰竭。右心衰竭的病因学、右心室压力和/或容积过载：慢性左心衰竭是右心室压力过载以及其他呼吸系统疾病如肺栓塞、动脉性肺动脉高压、慢性阻塞性肺病/缺氧相关肺动脉高压、由肺动脉瓣狭窄引起的右心室流出道阻塞等的最常见原因。先天性心脏病，如三尖瓣、肺动脉瓣反流、房间隔缺损等。会导致音量过载。右心室心肌病变：右心室梗塞和缺血、右心室心肌病等。心包疾病和体循环障碍：缩窄性心包炎、三尖瓣狭窄等。右心衰竭的病理生理和发病机制，右心室顺应性高，其对容积负荷的适应性强，但不能很好地适应压力负荷。神经激素系统过度激活导致右心衰竭的机制研究较少。据推测，其机制与左心衰相似。神经内分泌因子过度激活，如儿茶酚胺、RAS、利钠肽、内皮素、炎症反应、氧化应激等。导致右心室心肌重构、心肌细胞凋亡、基因异常表达、水和钠潴留等。右心衰竭的临床表现和症状：劳力性呼吸困难、疲劳、消化道症状、水肿、夜尿、心悸等。体征：心脏病、紫绀、心脏增大、病理性心音和杂音、P2功能亢进、格雷厄姆-斯蒂尔杂音、全身充血、晚期消瘦甚至恶病质的原始体征。实验室检查右心衰竭、心电图、胸片：非特异性应与临床密切结合。超声心动图：它是筛查右心衰竭原因的重要手段，也可用于疾病监测。心肌做功指数(MPI)，也称为Tei指数，定义为右心室等容收缩时间(ICT)等容舒张时间(IRT)与射血时间(ET)之比。它被认为是评价右心室整体功能的一个有价值的指标，并且不受诸如心率、右心室形状、血压有可能导致右心衰竭的原因(尤其是左心衰竭、肺动脉高压、右心室心肌病变、右心瓣膜病和一些先天性心脏病)。急性右心衰竭可根据引起急性右心衰竭疾病(如肺栓塞或右心肌梗死)的低血压和休克来诊断。根据与左心衰竭相似的阶段，右心衰竭的阶段和分类可分为四个阶段：A:阶段为右心衰竭的高危因素，心脏结构和心力衰竭症状和体征无变化。B:期有右心衰或结构改变，但无心衰症状。C:期有右心衰竭或伴随右心衰竭症状和/或体征的结构变化。D:期难治性右心衰竭，虽然积极治疗，但在休息时也出现严重症状。纽约心脏协会的心脏功能分类(4级)可用于右心衰竭。对心力衰竭不同阶段的治疗原则，a阶段：积极治疗原发性疾病，改善生活方式，戒烟戒酒，并加强锻炼。第二阶段：强化初级治疗(瓣膜疾病、先天性心脏病手术、肺动脉高压的积极治疗等)。)。与左心衰不同，ACEI、ARB和-受体阻滞剂不推荐用于第一大类肺动脉高压引起的右心衰(可能导致体循环压力明显下降、矛盾肺动脉压力升高、心力衰竭加重、诱发肺水肿等风险)。C期：可增加心脏强化和利尿治疗，可考虑起搏治疗(阴极射线管、AICD)，对某些先天性心脏病、心脏瓣膜病和慢性血栓性肺动脉高压手术治疗是可行的。D期：在上述治疗的基础上，考虑房间隔造口术、右心室辅助装置、肺移植或心肺联合移植。一般治疗，消除诱因：如感染、疲劳、怀孕、分娩(建议终止硬膜外麻醉)等。对于SAO 2 92%，飞行时应给予氧疗。改善生活方式：盐2g/天、戒烟、饮酒、避孕(建议使用避孕药，因为雌激素会增加静脉血栓形成的风险)。氧疗：可改善重要器官缺氧，降低肺动脉阻力，减轻心脏负荷。建议对血氧饱和度90%的患者进行常规氧疗，对血氧饱和度 15h/天的持续低流量氧疗，以维持血氧饱和度 60 mmhg。康复治疗：呼吸锻炼和运动等专业康复治疗。健康教育、心理学和心理治疗。药物治疗，利尿剂：慢性阻塞性肺疾病患者应避免强利尿剂引起的代谢性碱中毒，在使用过程中应监测血气分析和血电解质。洋地黄制剂：缺氧和低钾血症易导致洋地黄中毒，慢性阻塞性肺疾病患者应慎用。抗凝治疗：因体循环淤血，卧床不起，易并发静脉血栓形成和肺栓塞，可使用低分子肝素或华法林进行抗凝治疗。血管活性药物：多巴酚丁胺和多巴胺。ACEI和受体阻滞剂：在完全性心力衰竭中，ACEI可增加右心室射血分数，降低右心室舒张末期容积，降低右心室充盈压；受体阻滞剂卡维地洛或比索洛尔可改善右心室功能。非药物治疗，因为左右心室不同步会加重右心衰竭，左右心室同步治疗可以改善心力衰竭。 QRS间隔经常伴随着明显的加宽。当QRS间期大于180毫秒时，容易发生室性心动过速和心源性猝死。原发性疾病的治疗可减少室性心律失常的发生，如开通狭窄的冠状动脉、纠正心脏畸形、解除瓣膜狭窄、降低肺动脉压、控制右心衰竭。射频消融术对于诱导性单室性心动过速是可行的，ICD被推荐用于具有高猝死可能性的患者。不同基础疾病引起的右心衰竭、肺动脉高压和右心衰竭的治疗，肺动脉高压是指以肺功能逐渐增强为特征的临床综合征特殊药物：前列环素、内皮素受体拮抗剂(波生坦)、5-磷酸二酯酶抑制剂(西地那非)。非药物治疗：经皮球囊肺动脉扩张或支架植入、经皮球囊房间隔瘘、肺动脉血栓内膜切除术、心肺移植。注意：硝酸酯类和硝普钠不能选择性扩张肺动脉。相反，它们应该避免，因为降低主动脉和外周动脉的压力会加重右心的缺血和缺氧，增加肺动脉阻力并加速患者的死亡。ACEI不能增加其运动耐量和改善血流动力学，但由于动脉压降低，可使疾病恶化。受体阻滞剂还会恶化患者的运动耐量和血液动力学。急性肺血栓栓塞症、急性右心衰竭治疗、一般治疗：监测、卧床休息、吸氧、心律失常纠正、抗休克等。抗凝治疗：抗凝治疗(肝素、低分子量肝素)适用于低风险和中等风险患者。不推荐常规溶栓疗法。溶栓治疗：如果没有绝对禁忌症，对于高危患者(心源性休克和/或持续性低血压)，首选溶栓治疗。通常使用尿激酶或rt-PA。溶栓后应继续抗凝治疗。当禁止溶栓时，可使用导管碎片或外科血栓切除术。慢性阻塞性肺疾病，右心衰竭治疗，主要疾病的积极治疗：氧气吸入，解痉，哮喘缓解，祛痰，抗感染等。随着缺氧的改善，心脏功能也会改善。利尿剂：缓效、间歇、少量、联合和交替使用。强心药：对单纯性右心衰竭疗效不佳，所以从小剂量中选择速效制剂。正性肌力药物：小剂量多巴胺、多巴酚丁胺或米力农。血管扩张剂：当使用血管扩张剂如硝普钠时，应增加氧气吸入流量，以克服血氧分压的下降。合理抗凝：普通肝素或低分子量肝素可用于7-10天的治疗。治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)右心衰竭，控制感染，合理氧疗，减少毒素和缺氧引起的心肌损伤，有助于预防和治疗右心衰竭。合理的机械通气：采用低潮气量，在保证氧合的基础上尽可能降低呼气末正压水平。严格的液体管理：确保适当的灌注，减少肺水肿。正性肌力药物：多巴胺和多巴酚丁胺用于正常血压，去甲肾上腺素用于低血压患者，并可与血管扩张剂联用。左西孟旦：钙离子敏化剂，具有血管扩张和正性肌力作用。合理抗凝：急性呼吸窘迫综合征患者肺微血栓的治疗和预防。主动脉内球囊反搏(IABP):在短时间内对右心支持有效，增加冠状动脉血流量，增加血压，并减少使用加压药物(导致肺血管收缩)。体外膜肺氧合(ECMO):体外循环可以降低肺动脉压力和右心室负荷，减少右心室充盈和射血负荷，改善左心室充盈。应用过程中需要抗凝。高速旁路会影响血细胞。应监测血小板和血红蛋白。治疗左心衰竭合并右心衰竭，一般治疗：控制病因，解除诱因，适当休息，预防和治疗静脉血栓形成，适当限钠和控制饮水；低氧血症患者的吸氧。药物治疗：利尿剂、ACEI、阻滞剂、洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、左旋西孟旦等。仪器治疗：阴极射线管、ICD和单个左心室辅助装置可能加重右心室负荷，建议双心室辅助。外科治疗：主要目的是纠正病因(如经皮冠状动脉介入)。如果晚期左心衰竭合并右心衰竭无法纠正，可以考虑心脏移植。三尖瓣反流：利尿剂可改善静脉充血，严重的反流伴有瓣膜结构异常或药物治疗不能控制严重的心室扩张，可考虑三尖瓣环成形术。由于机械瓣膜血栓发生率高，应选择生物瓣膜进行瓣膜置换。复发性三尖瓣返流，治疗急性右心梗和右心衰竭，一般治疗：卧床休息、吸氧、止痛等。天鹅-甘孜管可以放置在危重病人，以监测RAP，PCWP和其他参数，以指导药物治疗。右心室前负荷和后负荷的优化：当没有左心衰竭时，应谨慎使用利尿剂、血管扩张剂和吗啡，并首选扩张疗法。稳定的血流动力学：对于有效扩容后低血压的患者，可使用多巴酚丁胺、左旋西孟旦、多巴胺和米力农。维持有效的房室顺序起搏：心房扑动或房颤可选择胺碘酮或电复律，高房室传导阻滞可选择临时起搏。再灌注治疗：尽早溶栓或PTCA。机械辅助治疗：主动脉球囊反搏可增加右冠状动脉灌注，改善持续低血压时的右心室收缩功能，体外膜氧合器氧合(ECMO)是可行的。治疗心肌病引起的右心衰竭，致心律失常性右心室心肌病(ARVC):主要目的是减少心律失常引起的心源性猝死，次要目的是治疗心律失常和右心衰竭。心力衰竭患者应该接受心力衰竭治疗。胺碘酮和索他洛尔仍可用作抑制心律失常的辅助疗法。植入ICD治疗危及生命的室性心律失常。导管射频消融可用于反复室性快速性心律失常和ICD频繁放电的患者。限制性心肌病(RCM):地尔硫卓、-受体阻滞剂和ACEI可缓解症状，并在适当情况下使用抗凝剂控制心律失常。严重的内膜心肌纤维化或附壁血栓可以通过心内膜剥脱、纤维心内膜切除术、根据瓣膜返流进行瓣膜替换以及在末期进行心脏移植来治疗。仪器治疗和右心衰竭，大多由右心室起搏引起的异常激活序列引起；少数病人因导丝而出现严重的三尖瓣反流。对于前者引起的右心衰竭，经规范合理用药后疗效不佳的患者，起搏器升级即阴极射线管治疗是可行的。对后者引起的右心衰竭的治疗没有统一的看法，应个体化治疗。如果药物治疗无效，可以通过静脉取出心室导线，然后再次放置。少数严重三尖瓣关闭不全的患者可能需要手术瓣膜替换或修复。右心衰竭的围手术期处理原则，确保适当但不过度的右心室前负荷(容量控制)以确保足够的全身血压。使右心室心肌功能最大化，即维持正常心率和节律，确保房室运动的协调，并使用正性肌力药物(多巴胺、多巴酚丁胺、米力农和左旋西孟旦)。使用肺血管扩张剂(吸入性一氧化氮、前列环素、伊洛前列素、重组人脑利钠肽、西地那非、波生坦)以确保充足的氧气供应，避免低氧血症和酸中毒，降低机械通气对肺血管的压力，并降低右心室后负荷。保持足够的主动脉根部压力