糖尿病治疗指南ppt课件

糖尿病,定义,糖尿病是一组以血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病群。引起血糖增高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及或胰岛素作用缺陷。,糖尿病分型,1型糖尿病（胰岛素细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性B.特发性2型糖尿病（胰岛素抵抗为主，伴有胰岛素分泌不足）其他特殊类型糖尿病A.细胞功能的遗传缺陷B.胰岛素作用的遗传缺陷C.胰腺外分泌病变D.内分泌腺病E.药物及化学诱导F.感染G.免疫介导的罕见病类H.伴糖尿病的其它遗传综合症妊娠糖尿病（）,血糖异常：病因分型与临床阶段的关系,病因及发病机制,胰岛素抵抗,是指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常。表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖摄取减少及抑制肝葡萄糖输出作用减弱。,胰岛素通过三个环节来调节葡萄糖内环境,抑制肝葡萄糖输出刺激内脏（肝脏和胃肠）摄取葡萄糖刺激周围组织（肌肉、脂肪）摄取葡萄糖葡萄糖：氧化非氧化利用（糖原合成、糖酵解）,胰岛素抵抗的部位,肝脏葡萄糖输出增加肌肉葡萄糖清除降低内脏、脑组织葡萄糖清除正常,2型糖尿病往往是一系列的代谢异常相互作用的结果，包括了细胞功能障碍及胰岛素敏感性下降。胰岛素抵抗与胰岛细胞功能障碍相互作用导致IGT、2型糖尿病的发生。,胰岛素抵抗和b-细胞功能减退造成了2型糖尿病,胰岛素抵抗(机体对胰岛素的反应减退),2型糖尿病,-细胞功能减退(胰岛素生成不足),过早死亡,主要由心血管疾病引起,2型糖尿病代谢异常导致高血糖,胰岛素抵抗,高血糖,葡萄糖摄取减少,胰腺,胰岛素分泌受损,肝糖原分解增加,脂肪及肌肉组织,AdaptedfromDeFranz,Diabetes1988;37:667687.,临床表现,慢性物质代谢紊乱表现：血糖升高渗透性利尿多尿、烦渴、多饮脂肪及蛋白质分解增加乏力、体重减轻组织能量供应不足易饥、多食高血糖晶状体渗透压改变、屈光改变视物模糊急性物质代谢紊乱表现：酮症酸中毒、非酮症高渗综合征器官功能障碍表现：眼、肾、神经、心血管等感染：皮肤、泌尿生殖系统、肺结核无任何症状，仅在常规健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。糖尿病流行病学调查表明至少约一半糖尿病患者无任何症状，仅在检测血糖后确诊。,胰岛素抵抗,肝糖输出,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,IGT,47年,“诊断糖尿病”,ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000,显性糖尿病,2型糖尿病的自然病程,微血管,大血管,2型糖尿病的患病率(%)-2000(IDF),糖尿病流行病学,World-wideprevalenceofdiabetesmellitus(DM)estimatedat4%1andChinaandIndiawilleachfaceupto50milliondiabetespatientsby20252(WHO)PrevalenceofDMinChinaovertheyears-1981:0.61%(n=304,537subjectsfrom14provinces21:141414312CockramCS.HKMJ2000;6:4352,两种血糖值单位的换算法：,用单位符号表示为：mg/dl或mmol/l两种换算：mg/dl18=mmol/lmmol/l18=mg/dl,根据静脉血进行初步诊断糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准mmol/L(mg/dl),参考-WHO咨询报告：糖尿病及其并发症的定义、诊断和分类(1999),糖尿病诊断标准,糖尿病症状随机PG11.1mmol/L(200mg/dl)或FPG7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT中2hPG11.1mmol/L(200mg/dl)注：a.任意：一天中任意时间内，无论上次进餐的时间；b.空腹：至少8小时内无任何热量的摄入；c.OGTT：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服；d.糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。e.无急性代谢紊乱者择日按三个标准之一重复检测；f.临床常规首选OGTT，流行病学调查首选FPG。,i.ADA（1997）报告中建议流行病学调查中可仅采用空腹血糖值。以后WHO评议中认为，流行病学调查时可采用空腹及或OGTT后2小时血糖标准。如因任何原因不能采用OGTT,则可单用空腹血糖进行调查。但应注意，某些个体空腹血糖水平及OGTT后2小时血糖水平的判断结果可不一致，以致分别以此两水平调查所得的糖尿病患病率有时可有些差异。理想的调查是空腹及OGTT后2小时血糖值并用。附：OGTT试验要求：试验前3日每日饮食需含碳水化合物至少150克以上；试验前1日晚餐后停止进食，禁食至少8小时以上；无水葡萄糖75克溶于300ml水中口服，5分钟饮完；空腹、服糖后30、60、120、180分钟取静脉血查血糖。本实验用于糖尿病和妊娠糖尿病的确诊，对已确诊的糖尿病者，本实验用于评价细胞储备功能状况及外周胰岛素抵抗程度。,IFGimpairedfastingglucose;IGTimpairedglucosetoleranceIGHimpairedglucosehomeostasis糖稳态受损期,糖负荷后血糖,6.1mmol/L,7.0mmol/L,7.8mmol/L,11.1mmol/L,IFG/IGT,IGT,IFG,T2DM,IGT/IFG的诊断,空腹血糖,ADA无症状成年人糖尿病筛查标准,年龄45岁，特别是BMI25；如正常每3年筛查1次。BMI25或有以下情况筛查应提早或频率增加A.活动量小B.为糖尿病一级亲属C.高危种族的成员（非裔美国人、亚裔美国人、土著美国人等）D.9磅以上胎儿生产史或曾为妊娠糖尿病E.高血压患者（140/90mmHg）F.HDL0.90mmol/L，TG2.82mmol/LG.多囊卵巢综合征患者H.IGT或IFGI.合并其它胰岛素抵抗J.血管疾病病史,1型糖尿病临床特点,多在30岁前发病，起病急，症状明显，体型消瘦自身免疫性胰岛炎和B细胞破坏减少发病初ICA阳性60-85%，GAD抗体阳性80-90%与HLA相关，孪生子一致率为35-50%胰岛素水平低于正常糖负荷后胰岛素及C肽水平低平酮症倾向必需胰岛素治疗早期无并发症，糖尿病肾病为主要死因,LADA（latentautoimmunediabetesinadults）的诊断,20-48岁发病多尿、多饮、多食症状明显体重下降明显，BMI25空腹血糖16.5mmol/L血浆C肽空腹小于0.4nmol/L，糖负荷后小于0.8nmol/L，曲线低平GAD阳性HLA-DQB链57位为非天门氡氨酸纯合子伴甲状腺或胃壁细胞自身抗体胰岛B细胞自身抗体阳性排除线粒体基因突变和MODY,2型糖尿病临床特点,多在40岁后发病，起病缓慢，症状相对轻或无超重或肥胖，无自身免疫胰岛炎发病初，ICA阳性小于5%，GAD阳性小于12%与HLA无关联，孪生子一致率为95-100%胰岛素水平可正常，降低或高于正常糖负荷后胰岛素分泌稍低，正常或高于正常，高峰后延无酮症倾向诊断时即可有并发症，心血管病为主要死因一般不需要胰岛素,MODY的临床特点,发病年龄轻，至少一个患病成员起病年龄25岁3代或以上常染色体显性遗传，单基因突变短期不用胰岛素，无酮症倾向有胰岛B细胞功能障碍，但对糖代谢影响随突变基因不同而轻重不一临床表现与一般2型糖尿病相似肥胖较一般人群多，但比2型糖尿病少血管并发症与2型糖尿病相似，与血糖控制水平有关糖负荷后胰岛素分泌延迟或/和减低存在胰岛素抵抗或胰岛素分泌减少与HLA无关联，ICA和GAD阴性,各型MODY的区别,线粒体基因突变糖尿病,糖尿病家族史，且为母系遗传发病年龄多小于40岁无肥胖或反而消瘦，BMI小于24kg/m2B细胞功能逐渐衰退，常需要胰岛素治疗听力障碍家族史或感觉性神经性耳聋，可在DM数年后少数有线粒体心肌病表现和神经肌肉系统其他表现双胍类有增加乳酸中毒的倾向辅酶Q10可能有一定的作用,糖尿病病史采集,与血糖升高相关的症状及发生时间，既往实验室检查结果（包括与糖尿病诊断相关结果，糖化血红蛋白，肝肾功能，血脂）饮食类型，营养状况，运动情况，体重变化既往详细治疗经过，包括饮食控制和糖尿病自我血糖监测情况目前糖尿病的治疗，包括药物，饮食，运动及自我血糖监测结果糖尿病酮症（酮症酸中毒）、低血糖发生的诱因、频率、严重程度过去或现在发生的感染慢性并发症的症状和治疗情况，包括糖尿病性眼、肾脏、神经、膀胱、性功能、胃肠道功能、心脏、周围血管、足和脑血管并发症其他可能影响血糖的药物服用史动脉粥样硬化的危险因素，包括吸烟、高血压、肥胖、脂代谢紊乱，治疗情况糖尿病家族史女性患者妊娠史，包括是否有高血糖，巨大胎儿史（分娩胎儿体重4kg），妊高征,糖尿病体检重点,测量身高和体重，腰围和臀围测量血压散瞳后检查眼底（眼科）甲状腺检查心脏检查，注意心界大小，有无心律失常腹部检查，有无皮肤紫纹，肝脾触诊双侧桡动脉和足背动脉搏动有无减弱或消失足部检查，有无破溃、皮温、足底保护性感觉、振动觉皮肤检查，有无皮肤色素沉着，注射胰岛素者应检查注射部位有无红肿、硬结和皮下脂肪萎缩神经系统检查，深浅感觉、腱反射,糖尿病主要实验室检查,生化12或20，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白，尿常规，24小时尿白蛋白，心电图必要时行OGTT试验了解胰岛功能临床有提示需除外继发性糖尿病时行相应检查，如甲状腺功能，肾上腺皮质功能，垂体激素水平必要时行双下肢动脉彩超，颈动脉彩超，体感诱发电位，超声心动图检查必要时行GAD、IcA检查,WHO咨询报告（1999）,对代谢综合征的定义国际上还未达成一致的意见。下列建议是一种工作定义，即糖耐量减退或者2型糖尿病，和或胰岛素抵抗，并且同时存在下列2种或2种以上的其他情况：动脉血压升高高甘油三酯血症和或低HDL胆固醇血症中心性肥胖微量白蛋白尿其他代谢综合征的成分（即高尿酸血症、高凝状态、纤溶蛋白缺乏、PAI-1升高以及脂肪肝等）并不是确认代谢综合征所必需的。,代谢综合征（metabolicsyndrome,MS）,工作定义（1999WHO）,心血管病危险因素,高血压肥胖血脂紊乱糖尿病微量白蛋白尿或GFR55岁，女性65岁）早发心血管疾病家族史（男性55岁，女性65岁）,糖尿病治疗目的,消除糖尿病高血糖症状控制高血糖，使血糖浓度降到正常或接近正常纠正脂质代谢紊乱及其他代谢异常防治各种急性、慢性并发症的发生和发展，治疗各种伴发病，减轻病痛、残废和（或）早衰。提高患者的生命和生活质量，延年益寿。保证儿童和青少年糖尿病患者正常生长发育，身心健康。努力确保育龄期糖尿病妇女正常妊娠和分娩。,糖尿病的治疗原则,早期治疗长期治疗综合治疗措施个体化综合防治包括五方面：糖尿病教育饮食治疗体育锻炼药物治疗血糖监测,糖尿病治疗的控制目标（西太地区2型糖尿病政策组，2002）,注：胆固醇mmol/L38.61=mg/dl甘油三酯mmol/L88.5=mg/dl葡萄糖mmol/L18=mg/dl,*因这些数据与欧洲的人群相关，体重指数和血脂水平应在各国自己人群的正常范围内。,ADA推荐成年糖尿病控制目标,老年糖尿病的治疗目标,治疗目标：治疗有症状的高血糖，同时避免低血糖。不能把强化治疗目标应用于老年糖尿病，理由是：老年人做不到强化治疗所需要的技术、知识、记忆力。承受不了强化治疗常有的低血糖所引起的风险。糖尿病老年人预期寿限比非糖尿病老年人短。FPG控制在8mmol/L2hPG控制在11mmol/LHbA1c2.0mg/dl；肝硬化；糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术、酮症酸中毒；妊娠、哺乳；合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱葡萄糖苷酶抑制的效果。,阿卡波糖治疗效果,可显著降低餐后高血糖；空腹血糖亦可有轻度降低；HbA1c降低约1，与磺脲类合用HbA1c可降低约2；不增高血清胰岛素，反而使其稍降低；不增加体重，少数病人体重可下降；单独应用不引起低血糖；与其他降糖药或胰岛素合用有可能引起低血糖，如发生应采用葡萄糖治疗，其他糖类无效。,阿卡波糖用药方法,原则：开始量小，缓慢增加；在就餐时，先服药随即进餐，过早或过迟服药降低效果；开始时每日23次，每次25mg以后逐步缓慢加量，最多增至每日100mgTid；老年人用量酌减。,阿卡波糖副作用,主要副作用为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀，排气增加、腹痛、腹泻；经数周后，小肠中、下段葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收，不到达结肠，消化道反应即减轻、消失。,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮，Thiotholidinediones，罗格列酮(Rosiglitazone),降血糖作用机理：减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减少肝中糖异生作用；激活PPAR(过氧化物酶增殖体激活受体，peroxisomeproliferatoractivatedreceptor)：PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；促进外周组织胰岛素引起CLUT4介导的葡萄糖摄取。,罗格列酮的适应症及效果,治疗2型糖尿病，单独应用或与磺脲类、胰岛素合用；降低空腹及餐后血糖；单独应用可降低HbA1c约1，与其他降血糖药合用，HbA1c下降更多。,罗格列酮用药方法,此药清除半衰期约为3.64-3.78小时。剂量：临床试验常用剂量：2-8mg/天途径：口服次数：每日1或2次,罗格列酮副作用及禁忌症,常见副作用为头痛、头晕、水肿等。与磺脲类合用，不增加低血糖的发生率。曲格列酮应其肝毒性目前已被禁用。到目前为止，尚无罗格列酮具肝毒性的报道。,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂：瑞格列奈（Repaglinide)-Novonorm(诺和龙),化学结构：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物促进细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲类与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明显优于二药合用单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖此药主要由肝脏CYP3A4酶系代谢为非活性物，肝损害者血浆药物浓度升高,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂-瑞格列奈（Repaglinide),瑞格列奈与SU有以下区别与钾离子通道上分子量为36kD蛋白亚基特异性结合不象SU类，如格列本脲与140kDa的SU受体结合促胰岛素分泌作用较SU迅速，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服单独应用于2型糖尿病，可使空腹及餐后血糖下降，HbA1c下降,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂-那格列奈（Nateglinide),化学结构：非磺酰脲类，为苯丙安酸衍生物作用方式基本同于磺脲类，促使KATP通道关闭，膜去极化，钙通道开放，钙离子内流，胰岛素颗粒移动，胰岛素分泌；但与KATP通道结合、离解的速度皆快、刺激胰岛素分泌的作用快速而短暂KATP通道的组织选择性较SU好，对血管内皮细胞、心肌细胞KATP通道的结合较少具快速降低餐后高血糖的作用，单独应用低血糖较少,Insulin,HumanpeptidesequencePigandbeefinsulindifferby1(AlaB30Thr)and2(ThrA8Ala,ileA10Val)aminoacidsrespectively.,Typicalproductionbynon-diabeticadultis0.2-0.5U/kg/dayApprox50:50splitbetweenbasalandprandial(inresponsetomeals)Shortplasmat1/2of5-6mins50%clearedthroughliversoportalvenoussystemic,胰岛素结构图,胰岛素的剂型,普通胰岛素R（短效）鱼精蛋白锌胰岛素PZI（长效）普通胰岛素R（短效）速效胰岛素诺和锐优泌乐中效胰岛素Ndetemir长效胰岛素来得时预混胰岛素30R50R,动物来源,基因合成,各种剂型胰岛素作用时间模式图,024681012141618202224,速效,短效,中效,长效,预混胰岛素,detemir,甘精,胰岛素,来源：A8A10B30人苏异亮苏猪苏异亮丙牛丙缬丙纯度：普通95%，胰升糖素、胰多肽、胰岛素聚合体、胰岛素原单峰98%，胰岛素原含量小于10-50ppm单组分99%，胰岛素原小于1ppm酸碱度：酸性和中性作用时间：短，中，长效胰岛素类似物：Lyspro，B28为赖，B29为脯Aspart，B28为天门冬氨酸,胰岛素治疗适应证,1型糖尿病和妊娠糖尿病发生下列情况的2型糖尿病：NHDC、乳酸性酸中毒、DKA或反复出现酮症。血糖控制不良的增殖型视网膜病变患者重症糖尿病肾病神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征合并严重感染、创伤、手术、急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态。肝、肾功能不全妊娠期及哺乳期磺脲类药物原发性和继发性失效显著消瘦同时患有需用糖皮质激素治疗的疾病.,胰岛素应用方法,R,R,R,任何剂型,胰岛素静脉注射,适用于糖尿病急性合并症的救治糖尿病人手术、外伤时合并急性感染、发热需从静脉补充营养特殊人体功能试验,胰岛素静脉注射方法,静脉推注（普通胰岛素）适用于：糖尿病急性合并症抢救（剂量420U/次）胰岛素低血糖兴奋试验（0.10.3/Kg体重）,静脉滴注（普通胰岛素）适用于：糖尿病急性合并症抢救（46U/小时）静脉补充含糖制剂：葡萄糖：胰岛素46克1U应用原则：剂量由小至大，在监测血糖的基础上调整用量，避免低血糖发生,胰岛素静脉输注剂量调整,胰岛素皮下注射,注射空针注射笔无针注射仪,间断注射,持续注射,普通注射器：剂量误差大，用量最大胰岛素笔：剂量精确度高，稳定性好，用量相对减少无针注射器：药剂吸收快，起效快，用量减少10%CSII：更符合生理需要，节省胰岛素用量20%,各型胰岛素注射笔,诺和笔,诺和英,诺和灵特充,无针注射仪,胰岛素泵的发展历史,胰岛素注射泵,胰岛素分泌与血糖的关系,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basalinsulin,Basalglucose,Insulin(U/mL),Glucose(mg/dL),TimeofDay,胰岛素皮下注射模式的选择,参考条件：糖尿病分型（胰岛素分泌能力）体形（是否肥胖）现有治疗方式和血糖水平（全天血糖谱）患者自我管理能力及智能水平已有合并症情况主要脏器功能状况（心、肾、脑、肝脏）,单用胰岛素,胰岛素+口服降糖药,胰岛素注射方法,胰岛素剂型,？,1型糖尿病胰岛素治疗模式,单用胰岛素治疗(常用)每日3-4次皮下注射胰岛素胰岛素泵(CSII,continuoussubcutaneousinsulininfusion)每日2次皮下注射胰岛素(可用)每日1次皮下注射胰岛素(少用)胰岛素治疗+口服降糖药(可用),强化胰岛素治疗,常规胰岛素治疗,胰岛素强化治疗的禁忌症,1.有严重低血糖危险增加的病人例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、阻滞剂治疗者、垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者7.多数2型病人不需要,1型糖尿病胰岛素初始剂量估算,全天初始用量估算：0.20.3u/kg体重/日每日4次注射30%早餐前RI22.5%午餐前RI22.5%晚餐前RI25%晚睡前NPN每日3次注射52.5%早餐前RI+NPH30%早餐前RI22.5%晚餐前RI22.5%午餐前RI25%晚睡前NPN47.5%晚餐前RI+NPH,胰岛素泵初始剂量的确定,按病情轻重估计：全胰切除病人日需要4050单位；多数病人可从每日1824单位。国外主张1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0u；2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重。初始剂量40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量进食),胰岛素治疗+口服降糖药(常用)每日1次皮下注射胰岛素+口服降糖药（原治疗不变）每日2次皮下注射胰岛素+口服降糖药(常用)每日3次皮下注射胰岛素+口服降糖药(少用)每日4次皮下注射胰岛素+口服降糖药(少用)胰岛素泵(CSII)+口服降糖药(少用)单用胰岛素治疗(可用)胰岛素泵(少用),2型糖尿病胰岛素治疗模式,停用胰岛素促泌剂,单次胰岛素注射（原治疗不变）：晚睡前1次NPH：FBG(mg/dl)18=?U体重(kg)10=?U体重正常或消瘦者510u肥胖者515u早餐前1次RI+NPH：0.20.6U/kg/次（总量）RI：NPH=1050：5090%单餐前1次RI：参考餐后血糖11.1mmol/L4u16.7mmol/L6u,2型糖尿病胰岛素初始剂量估算,每日23次胰岛素注射（总量0.20.6u/kg/天）每日2次注射：RI+NPH(1:2)早餐前2/3RI+NPH(1:2)晚餐前1/3每日3次注射：RI+NPH(1:2)早餐前3/5RI午餐前1/5NPH晚睡前1/5RI早餐前2/5RI午餐前1/5RI+NPH(1:2)晚餐前2/5,2型糖尿病胰岛素初始剂量估算,胰岛素剂量调整注意点,在监测血尿糖的基础上，23天调整1次每日调整胰岛素的剂量不宜过多(0.851分血压140/90mmHg1分甘油三酯1.9mmol/L1分血尿酸386.8umol/L1分脂肪肝（GT25IU/L或B超显示）1分20年72%男：女=1.1：1,糖尿病神经病变分类,(一)周围神经病变1.对称性多发性周围神经病变2.非对称性单神经病变3.颅神经病变4.植物神经病变(二)中枢神经系统病变1.脊髓病变(假性脊髓痨、肌萎缩、侧索硬化综合征)2.脑病与脑血管病(急性并发症的脑水肿、缺血性、出血性),周围神经病变(一),1、对称性多发性周围神经病变最常见起病缓慢，弥漫性，对称性，感觉、运动及自主神经均可受累，运动神经受累出现肌无力和肌萎缩。呈渐进性，少有自行缓解。上下肢远端受累最多，对称性。常见的是疼痛、麻木、烧灼、肌痛，夜间为甚。严重者足部缺血、溃疡、坏疽，甚至截肢。,周围神经病变(二),2、非对称性单神经病变起病急，局限性单一周围神经或神经根，常选择性累及坐骨神经、胫神经、腓神经。疼痛剧烈多为自限性，可恢复原因多为缺血性,周围神经病变(三),3、颅神经可单发或多发动眼、滑车、外展神经麻痹单发以动眼神经麻痹常见，多不伴瞳孔改变滑车神经最少见，可单侧或双侧。多为急性起病，大部分可数周内恢复。,周围神经病变(四),4、植物神经病变可同时累及多系统：心血管体位性低血压（立卧位差30mmHg)，晕阙，心律失常。消化系动力减低，胃轻瘫致腹胀、饱涨感、恶心、呕吐、顽固性腹泻。膀胱受累尿潴留。生殖系统阳痿，性功能障碍。,糖尿病神经病变体征,糖尿病神经病变诊断,临床症状体征电生理诊断1.感觉及运动神经传导速测定体表和针电极刺激诱发电位（波幅降低、传度速度减慢）2.肌电图,糖尿病神经病变的治疗,病因治疗1.控制血糖DCCT:强化治疗降低DNP60%UKPDS:降低微血管病变危险25%2.控制血压UKPDS:强化组(144/82mmHg)降低微血管并发症终点危险37%3.纠正脂代谢异常,药物营养神经药物B族维生素B1,B6,B12,甲钴胺,C肌醇6g/d8-12周3.醛糖还原酶抑制剂(ARI)Sorbinil,Statil,Tolrestat,Salindar)4.神经节苷脂(Ganglioside)20-40mg/dm.16周5.PGI2类似物，PGE1,Nimodipine6.疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎药,辣椒辣素，慢心律,药物7.自主神经病变治疗体位性低血压增加钠盐心律失常心得安胃肠功能紊乱西沙比利胃复安易蒙亭张力性膀胱新斯的明停留尿管阳萎睾酮(安雄)Sildenafil(Viagra)PGE1,糖尿病急性并发症,糖尿病急性并发症,酮症酸中毒高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征乳酸性酸中毒,糖尿病酮症酸中毒(DKA),糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA),定义为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。,酮体的生成,酮体三种成份；乙酰乙酸最先生成；丙酮是乙酰乙酸脱羧的产物；-羟丁酸是乙酰乙酸的还原产物；酮体主要在肝脏生成。,酮体生成的意义,酮体是供能物质；是一种有效的代偿机制；酮体生成超过氧化能力，形成酮症；大量消耗碱储，引起DKA。,糖尿病酮症酸中毒的严重程度,酮症酸中毒昏迷,诱因,急性感染胃肠疾病（呕吐、腹泻等）创伤、手术胰岛素不适当减量或突然中断治疗CSII使用不当或发生故障有时可无明显诱因,糖尿病酮症酸中毒发病机理,激素异常胰岛素水平降低（绝对或相对）拮抗激素增加（绝对或相对）,代谢紊乱严重脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变,糖尿病酮症酸中毒发病机理,升糖激素增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）,胰岛素不足,血糖升高,FFA增加,细胞外液高渗,细胞内脱水电解质紊乱,大量酮体产生,代谢性酸中毒,临床症状,糖尿病酮症酸中毒症状有：烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)腹痛(特别是儿童)恶心呕吐腿痉挛精神混乱以及嗜睡昏迷(发生率为10%),实验室检查,血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下）血PH值下降尿糖强阳性尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）血酮体（有条件）定性强阳性，定量5mmol/L电解质紊乱,糖尿病酮症酸中毒治疗原则,补液控制血糖，纠正酸中毒胰岛素应用纠正电解质紊乱寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）,糖尿病酮症酸中毒治疗指南补液,液体量：1升/小时，给3小时;此后根据需要调整：通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至14mmol/L后，每4-6小时使用1升5%的葡萄糖；如果血PH值7.1,使用碳酸氢钠,注意个体化原则,糖尿病酮症酸中毒治疗指南胰岛素,初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1-12单位/小时)直到血糖降至30ml/h，血钾5.5mmol/L,补胰岛素的同时即可开始补钾若以后仍320mOsm/kgH2O)无显著酮症及酸中毒有效血浆渗透压的计算法：血浆有效渗透压=2x(血钠mmol/L+血钾mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L,血浆渗透压单位：mOsm/kgH2O,治疗补液,本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要。估计患者失水量，决定补液总量补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补1000ml，失水应在2448小时内纠正。补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压。补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利。,治疗胰岛素应用,小剂量胰岛素治疗法，静脉5u（412u）/小时滴注胰岛素。之后根据情况调整胰岛素用量。非酮症性高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避免糖尿病非酮症高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料。,治疗补钾,NHDC体内失钾相当多，可达510mmol/L。输注生理盐水过程中可出现低血钾。静脉补钾可按1015mmol/小时；口服可以补每天46克氯化钾或10的枸橼酸钾4060ml。,乳酸酸中毒,定义患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过2mmol/L（正常0.56-1.67mmol/L）诱因:糖尿病人服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）体力过度消耗，脱水，或酗酒,发生率、诊断率低，死亡率极高,乳酸酸中毒-临床症状,多有服用双胍类药物的历史乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有Kussmaul呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛,实验室主要检查:血浆乳酸测值:34mmol/L死亡率50%5mmol/L死亡率80%血AG测值(血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)18HCO3明显降低，常10mmol/L,乳酸酸中毒-治疗,恢复血容量积极矫正酸中毒（相对积极地补充NaHCO3)小剂量RI滴注疗法血液透析人工换气,糖尿病与高血压病,诊断评估高血压JNC7高血压诊断与分类新标准（2003）,JNC7，美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告,六大类抗高血压药物的强适应证,高血压降压治疗流程,改变生活方式治疗高血压,DASH，终止高血压膳食疗法,成人糖尿病患者高血压初始治疗指征和目标值,A级证据,开始治疗可用目前推荐的降压药中任何一种，然而某些种类，如ACEI，受体阻滞剂或利尿剂曾一再显示在治疗无并发症的高血压时对降低CVD事件尤为有益，故宜优先选用。如ACEI不能耐受，可用ARBs。别的药物可从这些或其他类中选择。临床试验支持下述论断：1型糖尿病伴任何程度白蛋白尿者，不论有无高血压，ACEI已显示能延缓肾病的进程。2型糖尿病伴高血压及微量白蛋白尿者，ACEI及ARBs已显示能延缓其向大量蛋白尿进展。2型糖尿病伴高血压，白蛋白尿300mg/d，肾病或肾功能不全者应强烈考虑使用ARBs，无效必须另选药物，要以降压为目的。,A级证据年龄在55岁以上的患者有高血压或无高血压，但有另一种心血管危险因素（心血管病史，血脂紊乱，微量白蛋白尿，吸烟），应考虑ACEI以减少心血管事件的风险。近期发生心肌梗死的病人另外要考虑用受体阻滞剂以减少死亡率。B级证据糖尿病患者的收缩压应降至130mmHg以下。C级证据有微量白蛋白尿或临床肾脏病变的病人，当不能耐受ACEI和ARBs时，应考虑使用非二氢吡啶类药。,专家共识,如使用ACEI或ARBs，应监测肾功能和血钾水平。老年高血压病人，血压应逐渐降低以避免并发症发生。已用包括利尿剂在内的三种药物仍未达目标血压值，且伴有严重肾脏疾病的患者应介绍给有治疗高血压经验的专家诊治。,糖尿病常用降压药物,其他降压药物,2型糖尿病合并血脂紊乱,2型糖尿病的脂质异常血症,甘油三脂水平增高餐后高脂血症和过多的残粒堆积低密度脂蛋白胆固醇水平增高高密度脂蛋白胆固醇水平降低,基于成年糖尿病患者LDL-C水平的治疗抉择,生活方式措施包括：,控制总热量摄入减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入增加植物性不饱和脂肪酸摄入增加粘性可溶性纤维摄入减少盐的摄入控制体重，保持合适的BMI增加体育活动戒烟限制酒精摄入，禁烈性酒,降脂药物分类,降LDL-C,血糖控制的改善对降低LDLC的作用很轻微，故对同时具有高LDLC和高血糖的患者，应同时开始用降糖药和他汀类降脂药治疗。首选他汀类药物：辛伐他汀（舒降之20、40mg/片）普伐他汀（普拉固10、20mg/片）氟伐他汀（来适可20、40mg/片）洛伐他汀（美降之20mg/片）次选胆酸螯合树脂类或非诺贝特,升HDL-C,行为干预如减轻体重，增加体力活动及戒烟药物：贝特类，他汀类，烟酸,降甘油三酯,优先考虑血糖控制，当血糖达到理想的水平（或至少达到尽最大可能的改善）后，TG仍未达目标值，可考虑加用贝特类药物。其他非药物治疗：控制饮食，减轻体重，减少饮酒药物治疗：TG介于200-400mgdl（2.3-4.5mmolL）之间时，是否开始药物治疗取决于医生的判断。当超过400mg/dl（4.5mmolL）时，应强烈考虑药物治疗。首选贝特类大剂量的他汀类适合于同时伴高LDLC者,混合高脂血症,血糖控制TC或LDL-C升高为主，首选他汀类TG升高为主，首选贝特类TG，LDL-C均升高，选用他汀类或贝特类都可以TG200-500mg/dl（2.3-5.6mmol/L）仍以降LDLC为首要目标他汀类和烟酸或贝特类联用可增加肌炎的危险性,糖尿病与低血糖,定义,血糖低于正常低限，引起相应的症状与体征。低血糖：血糖50mg/dl（2.8mmol/L），48小时内足月新生儿30mg/dl（1.7mmol/L）低血糖的三种情况：低血糖反应：有临床症状，血糖可以不低低血糖：血糖低