麻醉及术中监测参考幻灯片

麻醉配合及手术监护,北京大学深圳医院手术室魏颖,1,主要内容,麻醉前准备与麻醉前用药常用麻醉方法、并发症及配合麻醉、手术期间病人的监测麻醉恢复期监测与护理,2,麻醉前准备与麻醉前用药,手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查病人体格与精神方面的准麻醉前用药目的及原则麻醉前基本用物、设备的准备及监测仪器检查,3,常用麻醉方法、并发症及配合,局部麻醉表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经阻滞麻醉椎管内麻醉全身麻醉吸入麻醉静脉麻醉复合麻醉,蛛网膜下隙阻滞麻醉硬膜外间隙阻滞麻醉蛛硬联合阻滞麻醉,4,局部麻醉,5,局部麻醉,概念局部麻醉药可逆性地暂时阻断外周神经冲动的产生和传导，使相应的外周神经支配区域产生麻醉作用。简单地说,就是应用局部麻醉药使麻醉作用局限于身体某一部分。特点操作容易安全性大经济简便术中病人清楚术后病人恢复迅速,6,广义的局部麻醉：,1表面麻醉Surfaceanesthesia2局部浸润麻醉Localinfiltrationanesthesia3区域阻滞麻醉Regionalblock4神经阻滞麻醉Nerveblock5椎管内麻醉Intrathecalanesthesia,7,局部麻醉药局部麻醉方法,8,一、局部麻醉药,根据它的药理学特性，目前临床上有如下几项用途：1、阻断周围神经局麻作用2、心脏传导阻滞抗心律失常作用3、影响中性粒细胞抗炎作用,9,常用局麻药,普鲁卡因procaine,novocaine：现极少运用，一次使用限量1克。可用于全麻。丁卡因tetracaine,dicaine,pontocaine：相对较少，主要用于表面麻醉。利多卡因lidocaine,xylocaine：常用局麻药。,10,常用局麻药,布比卡因bupivacaine,marcaine：常用局麻药，主要用于神经阻滞。罗哌卡因ropivacaine,naropine：新型局麻药，相对较贵，较常用。,11,12,13,14,1、毒性反应原因：(1)超量；(2)误入血管；(3)吸收过快；(4)体弱耐受性差；(5)代谢减慢。,局麻药不良反应,15,临床表现：(1)中枢神经系统：中毒初为皮层抑制性通路受抑制，兴奋性神经元相对兴奋，随着加重，整个中枢被抑制。(2)心血管系统：植物神经系统的间接抑制和心血管、心肌传导的直接抑制可导致心血管虚脱。(3)呼吸系统：抑制表现。,1、毒性反应,16,处理(1)立即停止注射局麻药(2)镇静，对症处理(3)维持循环呼吸功能稳定(4)必要时机控呼吸,17,2、过敏反应,极其少见以酯类为主Procaine皮试40%假阳性,18,3、局部毒性反应,大量高浓度或化学污染的局麻药进入蛛网膜下腔可引起神经毒性反应轻微的如腰麻后麻醉作用消退，但小便不能，即尿潴留，临床归纳为副作用，其实是一种极轻微的毒性反应。严重者可产生神经髓鞘变性,19,4、高敏反应,病人个体对局麻药的耐受有很大的差异。当应用小剂量的局麻药，或用量低于常用量或极量时，病人就发生毒性反应的初期症状，应考虑为高敏反应。,20,二、局部麻醉方法,注意操作方法和适用范围,21,（一）表面麻醉,概念：应用渗透作用强的局麻药直接作用于黏膜或皮肤，阻滞浅表神经末梢，产生麻醉作用。,22,部位：眼、鼻腔、咽喉、气管、尿道等。常用局麻药：1%-2%的丁卡因，一次使用限量40mg。,23,24,（二）局部浸润麻醉,概念：沿手术切口逐层依次注入局麻药，而产生麻醉作用。如：体表小的脂肪瘤切除。,25,常用局麻药：0.5%lidocaine限量10mg/kg,26,（三）区域阻滞麻醉,概念：手术区四周和底部注射局麻药，阻滞进入手术区神经如单侧的乳房切除术、腹股沟疝修补术。常用局麻药：0.5%lidocaine,27,28,29,（四）神经阻滞麻醉,概念：局麻药注射到神经干、丛、节周围，暂时阻断该神经支配区域的神经冲动传导而产生麻醉作用。,30,1.颈丛阻滞,解剖：由C1-4脊神经前支组成，C1运动神经，C2-4感觉神经，每支出椎间孔从后方越过椎动静脉向外，达横突尖水平分为浅支和深支，在胸锁乳突肌后连接形成颈神经丛。,31,解剖：浅支从胸锁乳突肌后缘中点穿出向前形成颈前神经，向下即锁骨下神经，向后上即耳大神经，向后则为枕小神经。深支分布于颈前和侧方的深层组织中。,1、颈丛阻滞,32,33,34,适用范围：颈部手术使用局麻药：1%lidocaine，也可复合0.25%bupivacaine或0.25%ropivacaine。,35,颈浅丛阻滞：胸锁乳突肌后缘中点，颈阔肌浅面。麻药容量5-8ml。颈深丛阻滞：方法多样，但禁忌同时进行双侧颈深丛阻滞。,36,并发症（1）误入椎管内；（2）局麻药毒性反应；（3）膈神经阻滞；（4）喉返神经麻痹；（5）Horner,ssyndrome,37,体位要求：,38,2.臂丛神经阻滞,解剖：C5-8和T1脊神经前支组成，每支从椎动脉后方穿出椎间孔，经肌间沟向第一肋骨方向走行，在锁骨上方第一肋骨面横过进入腋窝，在腋鞘内向下走行。,39,适用范围：上肢手术麻醉，肌间沟径路阻滞还适用于肩部手术。使用局麻药：1%lidocaine，也可复合0.25%bupivacaine或0.25%ropivacaine。,40,并发症（1）局麻药中毒；（2）肌间沟径路阻滞并发误入椎管内、膈神经阻滞、喉返神经麻痹、Horner,ssyndrome；（3）锁骨上径路阻滞刺破胸膜而发生气胸。,41,4、指趾根神经阻滞,支配神经：左右掌侧指神经和左右背侧指神经。阻滞点：手指根部两侧或掌骨间。,42,注意：指端缺血坏死。预防：局麻药禁加肾上腺素，容量不能太大。,43,44,45,椎管内麻醉,46,1、概念局麻药注入椎管内某一腔隙，使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。,47,2、分类：蛛网膜下腔阻滞也称腰麻硬膜外阻滞骶管阻滞腰麻-硬膜外联合麻醉,48,3、特点：病人神志清楚镇痛效果确切肌肉松弛良好内脏牵拉反应不能消除,49,1、椎管骨性解剖脊柱由颈椎、胸椎、腰椎、骶椎、尾椎椎骨连接组成。脊柱有四个生理弯曲：向前颈曲、腰曲向后胸曲、骶曲椎管,解剖,50,2、椎管外软组织,由外而内：皮肤皮下组织棘上韧带棘间韧带黄韧带,51,3、脊髓、脊膜、空隙脊髓：成人与儿童下端止点不同。脊膜：由内而外为软膜、蛛网膜、硬膜空隙：蛛网膜下腔硬膜外腔硬膜下腔,52,1、麻醉药的作用部位,蛛网膜下腔阻滞：脊神经根和脊髓表面硬膜外腔阻滞：间接作用,椎管内麻醉的生理,53,2、阻滞作用和麻醉平面,阻滞作用：交感神经、感觉神经、运动神经依次被阻滞。恢复顺序则相反。麻醉平面：通过针刺皮肤测定痛觉消失的范围。,椎管内麻醉的生理,54,截断性麻醉节段性麻醉,2、阻滞作用和麻醉平面,55,3、椎管内麻醉对生理影响,对循环功能的影响：血压、心率对呼吸功能的影响：对自主神经系统的影响：恶心、呕吐、尿潴留,56,蛛网膜下腔隙阻滞,57,1、分类,依给药方式分为单次、连续，依给药比重分为重比重、轻比重、等比重，依麻醉平面分为低平面、中平面、高平面（T4、T10）。,58,2、穿刺配合,体位：侧卧位、坐位、俯卧位穿刺部位:腰23或腰34以下,59,3、使用药物,普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、丁卡因重比重腰麻所用的药物及用量,60,4、并发症,早期并发症术后并发症,61,早期并发症,血压下降呼吸困难异感或出血恶心与呕吐,62,术后并发症,头痛尿潴留背痛神经损害：极为罕见感染：极为罕见,63,5、腰麻适应症,手术时间在23h内的下腹部、下肢、盆腔、肛门和会阴外科手术麻醉。,64,6、腰麻禁忌症,绝对禁忌症：中枢神经系统疾患、休克、穿刺部位或附近皮肤感染、败血症、脊柱外伤和结核、急性循环功能代偿不全。相对禁忌症：老年人、孕妇、高血压、心脏病等循环代偿能力可能下降者。,65,硬膜外腔阻滞,66,1、解剖和生理,67,2、穿刺术,体位：侧卧位和坐位入路：正中和旁正中径路,68,判断是否在硬膜外腔：阻力消失法、毛细管负压法或悬滴法,2、穿刺术,69,3、常用局麻药和用药方法,常用局麻药：1.5%2%利多卡因、0.2%0.3%丁卡因、0.5%0,75%布比卡因、0.5%0.75%罗哌卡因,70,4、并发症,早期并发症：穿破硬脊膜、全脊髓麻醉、置管并发症、血压下降和呼吸抑制、局麻药毒性反应、脊髓和神经根损伤。,71,术后并发症：硬膜外穿刺后头痛：其临床表现和治疗方法和腰麻后头痛相同。硬膜外血肿：罕见，多见于凝血功能障碍或应用抗凝药物的病人。,4、并发症,72,5、适应症,适应症广泛,73,6、禁忌症,绝对禁忌症：与腰麻相似，多了凝血功能障碍。相对禁忌症：低血容量、慢性腰背痛、全身脓毒血症、高血压、心脏病等。,74,腰麻硬膜外联合麻醉,75,76,穿刺准备,77,78,79,80,全身麻醉,81,1、全麻概念2、全麻实施：准备：人员、麻醉机、器具诱导：方法、插管优点、并发症维持：三种方法3、麻醉深度判断：术中知晓、指标4、全麻并发症防治：呼吸、循环、肌肉代谢,82,概念麻醉药经呼吸道、静脉、肌肉进入体内，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失、痛觉消失、遗忘、反射抑制、肌肉松驰,83,全身麻醉实施全身麻醉用药,84,全身麻醉实施,麻醉准备麻醉器械:(1)麻醉机(2)气管插管器具(3)辅助器具,85,麻醉实施麻醉诱导气管插管术麻醉维持麻醉苏醒气管拔管术术后镇痛镇静,86,一、器械准备（一）麻醉机功能1）供氧2）吸入麻醉药3）人工呼吸,87,主要结构：（1）气源氧气(oxygen)3.54kg/cm2、氧化亚氮(Nitrousoxide)空气(Air),88,气源,89,气体压力表,90,（2）麻醉药物蒸发器,sevoflurenceisoflurenceenflurence,91,（3）呼吸环路系统：无重复吸入系统呼出气体完全排除回路外优点:呼气阻力小;吸入浓度易控制;适用小儿麻醉,92,呼吸环路,93,重复吸入系统（了解）循环紧闭式半紧闭式半开放式,94,4)CO2吸收装置,95,麻醉面罩螺纹管喉镜气管导管管芯吸引管鼻、口咽通气道,气管插管用物,96,麻醉面罩,97,螺纹管(弹性管),98,99,喉镜插管钳,100,101,鼻、口咽通气道,102,103,104,粘膜收缩剂,105,鼻腔插管器具,106,二、全身麻醉的实施（一）全麻诱导（期）接受全麻药后，由清醒状态到神志消失的过程，大部分情况下需进行气管插管,107,1、全麻诱导的方法1）吸入诱导法开放点滴法面罩吸入诱导法2）静脉诱导法3）复合诱导法,108,面罩吸入诱导法,109,静脉诱导法：快、适、无污染循环干扰大,110,复合诱导法,111,2、气管内插管术（麻醉）定义：将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入到患者气管内。,112,1）气管插管的优点：（1）便于气道管理（2）便于控制呼吸（3）便于吸入麻醉药应用,113,2）气管插管适应症:（1）适用于所有需要手术患者（2）头面部手术，困难气道，危重病人，胸腔内、上腹部手术（3）危重病人需呼吸机治疗,114,3）气管插管的方法（1）经口腔明视插管（2）经鼻腔明视插管（盲探）(3)支气管插管(双腔气管导管插管术),115,气管插管体位,116,117,经口明视气管插管术,118,鼻腔插管,119,插入导管的深度(成人)经口1822cm导管ID女7.07.5男7.58.0经鼻2426cm导管ID6.57.5,120,4）导管的确认（1）压胸有气流（2）人工呼吸，胸壁对称起伏，呼吸音清晰（3）吸气、呼气管壁的变化（4）自主呼吸时气囊有张缩（5）呼末CO2波形,121,5)气管插管并发症（1）误入食道，导致缺氧（2）喉及声门痉挛、水肿,122,（3）损伤口、鼻、咽出血牙齿脱落和损伤喉返神经损伤(声嘶)下颌关节脱位环勺关节脱位(声嘶)气管粘膜坏死(慢性肉芽肿)气管破裂,123,(4)气道梗阻或通气不足术中导管扭曲或阻塞，导管过深或过浅(5)心血管副反应,124,（二）全麻维持（了解）1、吸入麻醉药维持N2O-O2-挥发性麻醉药混合吸入-肌松药O2-挥发性麻醉药吸入-肌松药2、全凭静脉麻醉药维持静脉全麻药-麻醉性镇痛药-肌松药,125,3、静吸复合麻醉维持吸入麻醉药-静脉麻醉药（麻醉性镇痛药）-肌松药4、联合麻醉全身麻醉药-区域阻滞麻醉（椎管内麻醉、臂丛）-肌松药,126,（三）麻醉深度判断临床指标及体征（Guedel)脑电图（幅度）双频指数（频率、幅度）诱发电位监测,127,麻醉深度判断标准,128,术中知晓（名词解释）无痛或有痛、肌肉松驰、意识存在(记忆或回忆),129,（四）全麻并发症及防治（结合后章节麻醉恢复期相关内容）,130,1、反流及误吸防治：禁食(68h)、禁饮(24h)抗酸药促胃动力药胃肠减压、吸引急诊饱胃病人采用清醒插管或快速诱导插管（Sillicks法）,131,132,2、呼吸道梗阻1）上呼吸道梗阻舌后坠、分泌物、喉头水肿、痉挛2）下呼吸道梗阻喉以下气道：导管扭折、气管堵塞、支气管痉挛,133,134,135,3、通气量不足:1）呼吸肌肌力恢复不充分残余肌松作用2）呼吸中枢抑制全麻药物的呼吸抑制作用：频率幅度,136,4、低氧血症原因：1）麻醉机故障、氧供应不足、导管位置异常、气道梗阻2）弥散性缺氧3）肺不张4）误吸5）肺水肿,137,5）低血压或高血压6）心律失常7）恶性高热防治：易患人群：先天性骨骼、肌肉疾病（家族史）麻醉药避免用琥珀胆碱、吸入麻醉药、氯胺酮特效药：丹曲林（Dentrolene),138,麻醉、手术期间病人的监测,基本监测（一）循环功能监测血压监测脉搏监测频率强弱节律心电图监测仪心电图,直接法适用于出血多、手术时间长、血压易于急剧波动、危重病人的手术,间接法无创监测易干扰,标P波明显心律失常胸ST段心肌缺血目前采用CM5导联,139,麻醉、手术期间病人的监测,基本监测（二）呼吸功能监测SPO2脉率、设置报警呼气末CO2分压（了解）,140,麻醉、手术期间病人的监测,基本监测（三）其他监测尿量每小时尿量心血管手术颅脑手术危重病人长时间手术病人少尿成人尿量0.5ml/(kg.h),小儿0.8ml/(kg.h)警惕防出现肾功不全,了解肾脏的灌注并间接反映内脏器官的灌注,141,麻醉、手术期间病人的监测,基本监测（三）其他监测体温中心体温测量部位鼻咽部鼓膜食管直肠警惕：防止低体温及恶性高热调控方法（见图片详解）室内温度调节麻醉机呼吸回路加温加湿输血输液加温器等,大脑温度,内脏温度,142,手术室的保暖设备,加热毯,143,手术室的保暖设备,充气升温仪,144,手术室的保暖设备,婴儿辐射保暖台,145,手术室的保暖设备,输血输液加温器液体恒温箱,146,麻醉、手术期间病人的监测,基本监测（四）ASA的基本监测标准基本监测要求基本监测项目,147,麻醉、手术期间病人的监测,特殊监测心功能、血红蛋白、麻醉深度等（了解）,148,麻醉恢复期监测与护理,麻醉恢复期呼吸系统的监测和治疗循环系统的监测和处理神志观察体温监测,149,麻醉恢复期,是指终止麻醉药物的给予到麻醉作用消失这段时期全身麻醉恢复期分四个时相1）麻醉深度的减浅，感觉和运动功能的逐步恢复2）出现自主呼吸3）呼吸道反射恢复4）清醒,150,麻醉恢复期,麻醉恢复的程度取决因素血药浓度吸入麻醉的苏醒速度MAC清醒值病人对外界语言刺激有反应静脉麻醉苏醒时间给药剂量和时间药物脂溶性药物在体内的灭活,151,麻醉恢复室,病人交接病人术前病史和并存疾病麻醉手术情况其它异常情况入恢复室病人病人控制或扶助呼吸吸氧监测并记录生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）,气管插管困难术前饱胃休克昏迷,152,麻醉恢复室的监测和护理,呼吸系统的监测呼吸频率潮气量每分通气量血气分析血氧饱和度呼吸的通畅程度病人皮肤、黏膜颜色,153,麻醉恢复室的监测和护理,恢复早期呼吸系统并发症及护理（一）通气不足表现：呼吸频率慢、潮气量低、呼吸浅快SpO245mmHg最大吸气负压20mmHg原因：麻醉药和肌肉松弛药的残余作用胸部活动受限疼痛呼吸道阻塞措施：扶助呼吸、控制呼吸、拮抗药,154,麻醉恢复室的监测和护理,（二）呼吸道梗阻（图片详见全麻并发症)上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻呼吸道分泌物、呕吐物、血液