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164烟台医院进医院记录部门：内科床号：三张床住院号码：2013173名称：产地：工作地点和地址：年龄：职业：记录时间：姓名家庭：结婚：住院时间：病史陈述人(姓名):与患者的关系：主要棘手问题：现役人员：过去史：一般健康状态：良好，急性和慢性传染病历史，上海历史，手术历史，药物过敏历史，没有输血历史。传染病接触史和预防接触史：个人史：出身，生活条件一般，过去和现在的职业情况，生活和劳动条件，没有传染病现场的历史，没有不好的爱好。没有地方病接触史。月经和婚姻的历史：月经的规律、月经初潮年龄/岁、月经/日、周期/日、最后月经时间/经量少、月经痛现象。/萨尔婚姻、分娩/儿子、/女性、配偶和子女的健康状况：/。家族史：没有父母、兄弟、姐妹的健康状况、家庭传染性、先天、遗传倾向病的历史。以上情况属实，请确认并签名：体格检查t/c、p/次要/分钟，r/次要/分钟，BP/MmHg普通：发育正常，营养好，脸自由，主动的姿势，体内协调。皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无血点，毛发分布良好。浅表淋巴结没有扩大，没有压痛。头骨没有畸形或肿块。没有眼睑结膜充血，巩膜无黄，角膜混浊，双侧瞳孔等圆形光反射。耳朵没有畸形，外耳道没有分泌物。双侧乳突压力疼痛，双耳听力正常。雨没有畸形，通风良好，没有分泌物，每个鼻窦没有压痛。嘴唇没有蓝色症，牙龈没有出血，脓溢。口腔粘膜没有出血点，没有溃疡，没有咽充血，扁桃体正常。颈动脉薄弱，颈静脉没有异常搏动，甲状腺正常，器官居中。胸腔两侧没有对称局部突出，没有舰壁静脉曲张。两侧呼吸相同，肋间隙不宽，不窄。两边声音颤抖相同，没有肋膜摩擦感。两肺打击乐清，呼吸声清，干湿不喜。心脏的前部没有隆起，触诊没有震颤，心脏的浊音系统正常。右侧(cm)肋间左侧(厘米)(锁骨中线到前中线cm)心率/财富/分钟心率整齐。心脏各瓣膜部位没有病理性杂音。腹部平坦，对称，腹壁静脉无撕裂，无皮疹，无疤痕，脾型，无限制性隆起。腹部柔软，没有压痛，没有反动，没有震动音。胆囊：不摸；肝脏：不摸；脾脏：不摸；双肾：不摸。肝浊声系存在，肝区打击乐器没有疼痛，没有移动性有声，双肾区打击乐器没有疼痛。长音正常，无血管噪音，外阴不明，肛门不明。脊椎的弯曲度正常，没有畸形，自由活动。没有压痛，没有打击乐器。四肢其余关节自由移动，不肿胀或肌肉萎缩。没有水肿。神经系统检查：存在膝腱和跟腱反射。伯文斯基签字没出，奥本签字没出，凯特尼斯京没出。专业情况(医疗鉴定):外来和外来重要辅助检查结果，包括检
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