尿源性脓毒血症的处理

余姚市人民医院泌尿外科于教授的泌尿系败血症的治疗一书对泌尿系败血症的定义是指由尿路感染引起的败血症，即泌尿系统感染通过血液传播并引起严重全身感染的疾病。近年来，案件数量有所增加，人们的认识正在逐步提高。脓毒症是指由感染或高度可疑的感染病灶引起的全身炎症反应综合征。根据严重程度，分为败血症、严重败血症、脓毒性休克和难治性脓毒性休克。泌尿系败血症的诊断和早期及时的诊断是减少患者死亡的关键。诊断：1。明确的泌尿生殖道感染史，实验室确认的泌尿生殖道感染病原体与患者2的菌血症血培养病原体一致。患者sirs，SIRS，SIRS的诊断标准：体温 38或 90次/分钟呼吸 20次/分钟或paco2 12.0109/l或 10%或以上。只能满足两个或多个诊断标准。局部因素：结石梗阻、先天性尿路疾病、神经源性膀胱侵入性检查或其他手术、严重脓毒症的重要器官表现、肺：肺微循环灌注不足、肺表面活性物质减少、各肺泡无法维持相应的张力、肺萎陷、肺组织充血、出血、间质性水肿以及随后的严重实变。心脏：冠状动脉灌注不足，心肌缺血和缺氧，心肌纤维化和坏死，心肌收缩受到抑制，导致心力衰竭。肾：肾小动脉收缩，肾灌注不足，可引起肾小管坏死、间质水肿，并发展为急性肾功能衰竭。脑：作为一个高需氧量的器官，休克常导致低灌注、星形胶质细胞肿胀、脑缺氧加重和脑水肿。诊断指标为泌尿系败血症，确诊或疑似尿路感染伴有以下情况：一般指标发热(38.3)或体温过低(核心体温90/分钟)。气短、水肿伴意识或体液平衡显著改变(20毫升/千克，超过24小时)、无糖尿病高血糖症(血糖140毫克/升或7.7毫摩尔/升)、炎症指数白细胞增多症(白细胞计数12，000微升-1)、白细胞减少症(白细胞计数1毫摩尔/升)、毛细血管再充盈减少或色斑。器官衰竭指数动脉低氧血症(氧合指数Pao2/Fio20.5mg/dL或44.2mol/L凝血功能障碍(INR1.5或APTT60S)肠梗阻(肠音缺乏)血小板减少症(血小板计数4mg/dL或70mol/L)，总之：全身炎症反应综合征、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克是同一病理过程的不同阶段。具有明确感染过程的全身炎症反应综合征称为脓毒症，具有器官功能障碍的脓毒症称为严重脓毒症，具有心血管功能障碍(如顽固性低血压)的脓毒症称为感染性休克。泌尿系败血症治疗指南：1。在早期维持稳定的血压和氧饱和度。2.经验性治疗的早期足量和最佳抗生素剂量。3.最好的支持治疗必须与早期康复同时进行。4.多部门合作：重症监护室、抗感染科和泌尿科。(1)原发病灶的治疗：早期抗生素治疗和辅助支持治疗是基本措施。2.治疗开始时间对患者的存活率极其重要。早期诊断和治疗能显著提高治疗后泌尿系脓毒症患者的生存率。早期诊断最重要的是临床恶化的早期表现。这种早期变化对于早期诊断和特殊治疗是最有效的，也是死亡率的主要决定因素。3.容量复苏和应用适当的血管收缩药和血管升压药是支持治疗的关键，而全容量负荷是支持治疗的最重要环节，以保证血氧转运和组织氧及功能。4.低剂量皮质类固醇对严重脓毒性休克患者有益。泌尿科医生的治疗原则：1。在手术治疗前有意识地预防和治疗可能的感染。2.保持血液和泌尿道中抗生素的最佳浓度。3.控制引起尿路感染和并发症的因素。4.严重尿路感染的特殊治疗：早期快速明确的诊断是最重要的。控制原发病灶是早期治疗的关键步骤。应在早期应用有效的抗生素治疗，以确保早期组织供氧和疾病功能。诊断和治疗的具体措施：辅助支持治疗、有效的抗生素诊断和治疗、早期复苏、病因学治疗、1、2、3、4、病因学治疗、1、早期解除泌尿系统存在的梗阻和清除泌尿系统感染病灶，包括结石和脓肿等。例如，尿潴留患者的导尿；输尿管结石患者内镜下双J管留置术；脓肾患者的穿刺造瘘是治疗的关键步骤。作为一名泌尿科医生，病因治疗的另一个意义是提前预防手术和手术并发症。例如，在输尿管镜碎石术或经皮肾镜取石术之前进行尿常规和尿培养检查，并在必要时提前预防性使用抗感染疗法；术中控制手术时间和冲洗压力可有效降低患者死亡率。一旦确诊，应积极进行液体复苏，在6小时内达到复苏的目的：中心静脉压达到8 12cmH2O平均动脉压65毫微克，尿量0.5毫升/千克体重/小时。中心静脉(上腔静脉)氧饱和度70%或混合静脉血65%。早期和早期复苏方法：在应用天然/人工胶体或晶体溶液时，是否应使用白蛋白存在争议。补液应持续到患者的血流动力学(包括动脉压、心率和尿量)得到改善。液体复苏的最初治疗目标是达到至少8毫微克的中心静脉压(机械通气患者为12毫微克)，然后需要进一步的液体治疗。对于怀疑血容量不足的患者，应在头30分钟内至少使用1000毫升晶体或300 500毫升胶体液体进行液体治疗。如果器官灌注不足，应给予更快速度和更大剂量的液体治疗。如果液体治疗后中心静脉压达到标准，中心静脉氧饱和度不能达到70%或混合静脉氧不能达到65%，需要输注浓缩红细胞使红细胞体积达到30%以上，和/或应用血管活性药物达到上述标准。早期和早期复苏，2。血管活性物质可以显著改善血液灌注。当应用液体疗法来维持平均动脉压65毫微克时，即使低容量未得到纠正，也建议使用血管活性药物。去甲肾上腺素或多巴胺是纠正感染性休克性低血压的首选血管活性药物。如果去甲肾上腺素或多巴胺没有明显效果，推荐使用肾上腺素。然而，肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素不推荐作为首选的血管升压剂。败血症发生时，心脏功能经常受损。当心脏充盈压增加而心输出量减少时，可考虑使用强心苷或多巴酚丁胺，表明心肌功能障碍。早期复苏、有效的抗生素诊断和治疗、正确的微生物学检查是了解病原菌的首要条件：应选择抗生素进行早期经验性使用，并在获得药物敏感性结果后进行调整。一旦发现病原体，应选择最合适的单一疗法。建议初始经验性治疗包括一种或多种针对所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的药物，并且渗透到引起败血症的感染病灶的药物浓度足够高。1、有效的抗菌药物诊断和治疗，3、社区感染：选择头孢菌素类。广谱-内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科和氟喹诺酮耐药的大肠杆菌需要联合氨基糖苷类或碳青霉烯类进行初始治疗。医院尿路感染：第三代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦，联合氨基糖苷类药物或碳青霉烯类。中性粒细胞减少症：推荐经验性联合治疗。(1)有效的抗生素诊断和治疗，(3)建议对抗生素治疗计划进行日常评估，以防止细菌产生耐药性，降低毒性和成本。感染性休克或严重脓毒症时，应在1小时内尽快进行静脉抗生素治疗保持病人体内水和电解质的平衡是非常重要的。应进行定期监测和适当调整。2.糖皮质激素的适当应用：一般选用氢化可的松，剂量有争议。对于在充分液体复苏后需要加压药物维持血压的脓毒性休克，剂量可达每天200-300毫克，且不应高于300毫克。氢化可的松分3-4次给药，共7天。当病人不再需要升压药物时，激素就停止了。严格控制血糖水平：血糖应保持在8.3毫摩尔/升以下，静脉注射胰岛素可达50u/小时，血糖每3060分钟监测一次，血糖稳定后每4小时测定一次。4.活化蛋白C:对于严重脓毒症的治疗，如果没有禁忌，可考虑应用患有由脓毒症引起的器官功能障碍且临床评估为高死亡率的成年患者。结合膜的FVa和FVIIIa可以通过有限的蛋白水解而失活，APTT可以延长，并且可以实现明显的抗凝血功能。辅助支持治疗，4。结论：泌尿系脓毒症是一种起源于泌尿生殖系统感染并最终导致全身感染的炎症。它的死亡率很高。早期诊断和