脑血管解剖及脑梗塞定位诊断.ppt

脑血管解剖及脑梗塞定位诊断,缩写（动脉供血）,CCA：颈总动脉ICA：颈内动脉ECA：颈外动脉MCA：大脑中动脉ACA：大脑前动脉AComA：前交通动脉PComA：后交通动脉,缩写（动脉供血）,PCA：大脑后动脉BA：基底动脉VA：椎动脉SCA：小脑上动脉AICA：小脑下前动脉PICA：小脑下后动脉,脑动脉两大体系,颈内动脉系(前循环)：供血范围：大脑前部部分间脑（约占脑部血液供应量80%-90%)椎基底动脉系（后循环）：供血范围：大脑后部部分间脑脑干小脑（约占脑部血液供应量10%20%）,小脑幕为界,顶枕沟为界（3/2),前后循环通过威利氏环相互连通后面详细介绍,脑动脉,起于主动脉弓的3条主血管：无名动脉（头臂干）分成右颈总动脉和右锁骨下动脉左颈总动脉（CCA）颈外动脉起于CCA两条分支中较小的一条颈内动脉起于CCA分支C3-C4或C4-C5段左锁骨下动脉左右椎动脉分别起于两侧的锁骨下动脉,1.主动脉弓2.无名动脉3.左侧锁骨下动脉4.右锁骨下动脉5.右颈总动脉6.左颈总动脉7.右颈外动脉8.左颈外动脉9.右颈内动脉,10.左颈内动脉11.右椎动脉12.左椎动脉13.右侧内乳动脉14.左侧内乳动脉15.右侧甲状颈干16.左侧甲状颈干17.左侧肋颈干,基底动脉,椎动脉,颈总动脉,颈内动脉,颈外动脉,颈外动脉（ECA）,颈外动脉是颈总动脉的较小分支，其直径与颈总动脉直径比平均是0.62。颈外动脉向前外走行主要供血区域包括面部、头皮、耳鼻咽部、上颈部和脑膜等。,颈外动脉：总共分出8支分支。分别是甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、咽升动脉、枕动脉、耳后动脉、颌内动脉和颞浅动脉，这些分支在侧位影像上观察最好。,甲状腺上动脉：是颈外动脉的第一前支，起自颈外动脉的前壁，向前下内走行，进入甲状腺的上极，在造影的实质期可以看到甲状腺的染色。（上图5，下图1）,舌动脉：是颈外动脉的第二前支，起自颈外动脉的前内侧壁，甲状腺上动脉的上方，大多平颈3水平，走行于下颌角的下方。其主要供应舌部、咽部及颌下腺等血液。侧位造影观察最好。（下图2）,面动脉：是颈外动脉的第三前支，又称上颌外动脉。其自颈外动脉前壁发出后向上走行，继而弯曲向下绕过下颌骨向上跨过颊部。主要分支有腭升动脉、胲下动脉、颊及嚼支、上唇动脉、下唇动脉及鼻外侧动脉等。供血给面的大部。约有10%患者面动脉与舌动脉共干。（上图与舌动脉共干，下图3）,咽升动脉：起源于颈外动脉的后或内侧壁。此动脉较细，在颈内、外动脉之间向上走行，造影片上以侧位片为最佳投照角度。主要供应咽部肌肉、脑膜、神经和鼓室。（下图8）,枕动脉：起源于颈外动脉的后壁。供应枕部肌肉、皮肤和硬膜，并通过颈乳突动脉向岩骨供血。（上图5，下图9）,颞浅动脉：此动脉是颈外动脉的浅部终末支。供应头皮的前2/3和面部外上部皮肤，与枕动脉、耳后动脉有广泛的吻合，供应头、面部皮肤。（下图6）,耳后动脉：起源于颈外动脉后壁的腮腺区。主要供应耳廓的内面、耳后头皮和腮腺。（上图C，,下图7）,颌内动脉：是颈外动脉的另一终末支即深终末支。起于下颌骨颈处，向前上方走行，先后分出脑膜中动脉、颞后深支、腭降支、蝶腭支、眶下支、颞前升支等大小15支动脉分支。供血范围较大，包括鼓室、中耳、大脑镰、硬脑膜、眶板、颞肌、咬肌、颊部肌肉皮肤、副鼻窦、上下颌骨、齿槽等（上图为其分支，下图4）,2颞浅动脉、3耳后动脉、4枕动脉、7颈内动脉、8颈外动脉、10颈总动脉、16脑膜中动脉、27面动脉、28甲状腺上动脉,颈内动脉MCAACA脉络丛前动脉,颈内动脉是颈总动脉的较大分支，其直径与颈总动脉直径比平均是0.64，它向后内走行，入颅后分支为大脑前动脉和大脑中动脉。颈内动脉起始段和大脑中动脉是动脉粥样硬化的好发部位。,颈内动脉：双侧颈内动脉供应两侧大脑半球的大部分血液。颈内动脉的分段目前有多种命名方法，下面我们主要介绍Bouthillier分段（七分段法）,Bouthillier七分法,C1段（颈动脉球段）,C1段（劲升段）,C2段（岩段）,C3段（破裂孔段）,C4段（海绵窦段）,C5段（床突段）,C6段（眼段）,C7段（交通段）,第一段（C1）称为颈段，C1段又分为颈动脉球部和颈升段。颈动脉球又名颈动脉窦，是颈内动脉起始部分，呈局部扩张，正常时比颈总动脉直径略粗。颈升段延续于颈动脉窦，向上延伸到颅底,C1段(颈段),CCA分叉水平(C34/C45)-颈动脉管颅外口分叉可高到C1低达T2先在ECA后外侧，后在其前内侧入颅（颈动脉管）位于颈内静脉前内侧CNIXXII将他与颈静脉隔开几无分支罕见变异原始舌下动脉和前环椎节间动脉在头侧，ICA进人颈动脉管水平，于此处鞘分为两层，内层延续为颈动脉管的骨膜：外层延续为颅底颅外骨膜。,颈动脉侧位（左图）正位（右图）起始部ICA在ECA的后外侧，上升后（小箭）转到ECA的前内方,CCA,分叉部,ECAICA分叉后,Ica从后外转到eca后,已转到后内,颈内动脉狭窄支架成形术,术前,术后,第二段（C2）称为岩段，C2段是颈内动脉走行于颈动脉管内的一段，分为两个亚段，即垂直段（或称升段）和水平段，两段交界处称作膝部,C2（颈动脉管段、岩段）,位于颈动脉管内，自颈动脉管颅外口到破裂孔后缘。在颈内V前方、茎突内侧入颞骨，在耳蜗及鼓室下稍前向前内弯曲成角分三部：垂直部、弯曲部（颈内动脉后弯）和水平部（向前向内走行）。分支：翼管动脉和颈鼓动脉，小且不常存在，但很重要,膝部,男,57，反复左侧偏盲，有广泛的动脉硬化DSA(右上图）颈内动脉岩段狭窄。DSA(右下图）球囊扩张后有动脉夹层形成,放置支架后夹层消失,术后5个月复查：通畅,男，47，左侧外展神经麻痹CT，左侧岩骨尖及邻近斜坡受侵MR，高信号，动脉瘤,右上，DSA正侧位上，手术旁路示意图右下，术后造影正侧位,第三段（C3）称为破裂孔段，C3段很短，起自颈动脉管颅内端，止于岩舌韧带,C3（破裂孔段）,从颈动脉管内口开始，在充满软骨的破裂孔上方行走，沿蝶骨底的颈动脉沟上升到岩舌韧带（约到海绵窦段后膝部下1cm）处与C1、C2一样被蜂窝组织、静脉丛及自主神经所包绕被三叉神经节覆盖无变异,止于海绵窦段膝部下约1cm,膝部,第四段（C4）称为海绵窦段，C4段起于岩舌韧带上缘，止于硬脑膜环。分为三个亚段，后升部（垂直部）、水平部和前垂直部。两个交接部称作后膝部和前膝部,海绵窦段（C4）自岩舌韧带上缘到远侧硬膜环分三段，后升部（垂直段），水平段（长），前垂直部（短）分支，后主干（脑膜垂体动脉）和下外干主要解剖关系正常变异过度迂曲，旁正中行程（进入蝶鞍）异常原始三叉动脉,后升部,垂直上升后开始向后内弯曲,海绵窦段后膝部,海绵窦段后膝部,水平部,女，22，6个月前有颅面部外伤史，鼻口出血CT额眶上颌骨骨折，鼻窦（），A、B平扫，C、D强化,几天后，右眼黑朦，面部麻木，鼻出血，行眼眶减压术，随后几个月反复鼻出血，但通过鼻腔填塞可止血。5个月时做了CT和MR，CT显示蝶窦内有肿块并有增强，MR显示有流空，怀疑假性动脉瘤。,DSA证实右侧颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤，后来因鼻腔大出血而死亡,颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤,由于代偿良好，所以可闭塞颈内动脉；也可用弹簧圈栓塞动脉瘤。,CCF,第五段（C5）称为床突段，C5段是颈内动脉各段中最短的一段。起自近侧硬脑膜环，止于颈内动脉进入蛛网膜下腔处的远侧硬脑膜环,床突段（C5）一小楔形段（前膝一部分），长约4mm6mm，硬膜间结构，近、远侧硬膜环在后方海绵窦顶部融合在一起前外侧为前床突，内侧为蝶骨底的颈动脉沟，海绵窦的静脉小分支在硬膜环内行走眼动脉起自该段少见,减影与不减影图对照床突关系,眼动脉段（C6）自远侧硬膜环到PCoA起点近侧，向后及上弯曲构成ICA前膝（远侧硬膜环是颈内动脉硬膜内、外部分的分界线）有一疏松依附的硬膜凹陷（颈动脉陷窝）（在颈内动脉穿过远侧硬膜环的内侧，有时硬膜冗长，形成一个小的硬膜囊或隐窝，为硬膜内间隙的扩展，其尖端指向海绵窦，这个硬膜隐窝称之为颈动脉窝（Carotidcave）眼神经在其上方内侧，其周围为CSF分支：眼动脉和垂体上动脉,眼动脉,交通段（C7）自后交通动脉起始近端到分为大脑前和大脑中动脉分叉处主要关系在动眼神经和视神经间通过，终于前穿质下方分支后交通动脉PCoA，脉络膜前动脉AChA变异从ICA”胚胎样“大脑后动脉ICA后交通动脉起始部漏斗样膨大（直径3mm）异常AChA在PCoA近侧分出（动脉瘤手术时须注意，否则会造成脑梗死）,PCoA起自颈内动脉的背侧，向后行于动眼神经上方，途中发出数小分支：丘脑前穿动脉，供血内丘脑及第III脑室壁。AChA起自ICA后面，PCoA起点上方,大黑箭是AChA进入脑室颞角的脉络丛点（成角）,PComA,小箭PCoA在ICA起始部漏斗状扩张,大箭PCoA,胚胎型大脑后动脉（后交通延续）PCoA与PCA一样粗（PCoA未退化）,颈内动脉主干闭塞,颈内动脉的主要分支：1.眼动脉：自C6段发出，经视神经管入眶。2.后交通动脉：自C7段发出，与大脑后动脉吻合。3.脉络丛前动脉：自C7段发出，经脉络裂入侧脑室下角，形成脉络丛。皮质支：供应海马和钩；中央支：供应内囊后肢的后下部和苍白球等。特点是口径细、行程长，易发生栓塞，所以临床上苍白球和海马发病较多。,眼动脉：为颈内动脉出海绵窦后的第一支较大分支，自C6段发出，偶尔可从脑膜中动脉发出。从后向前呈波浪状走行，经视神经管入眼眶。眼动脉有眼复合动脉、泪腺动脉、眶上动脉、视网膜中动脉、筛前后动脉、镰前动脉、鼻背动脉等许多分支。眼动脉的一些分支与颞前动脉、脑膜中动脉的分支相吻合，是颈内动脉和颈外动脉的重要吻合血管。眼动脉逆流是二级侧枝循环开放的标志。,后交通动脉,后交通动脉的毗邻是：上方为视束和大脑脚内侧面，下方为蝶鞍，内侧为乳头体和灰结节，下外侧为动眼神经和颞叶海马回钩。,后交通动脉中央支,后交通动脉发出的中央支可以分为前后两组，前组供应视交叉下部，视束、灰结节、漏斗、乳头体、丘脑腹侧部和内囊后肢，后组分支供应丘脑底核。丘脑结节动脉属于中央支，供应灰结节、乳头体、丘脑腹侧部和内囊后肢。该动脉闭塞导致：静止性震颤或者意向性震颤，及舞蹈性手足徐动性静坐不能和丘脑手（使人感觉非生理性的手部挛缩），无感觉障碍和无疼痛为典型征象。,脉络膜前动脉,脉络膜前动脉在蛛网膜下腔中沿视束表面后行，至大脑脚前缘转向后外，行于大脑脚和颞叶内缘之间，在海马沟附近经脉络膜裂进入侧脑室下角，参与侧脑室脉络丛该动脉近端有两支较大分支称为纹状体内囊动脉，供应内囊后肢下2/5，苍白球内侧部、丘脑腹前核外侧部和腹外侧核群，底丘脑及中脑的红核、黑质。该动脉在未穿入侧脑室下脚之前，除发13个皮质支外，还发出23个穿支，1支穿视神经内侧至大脑脚，另两支即为纹状体内囊动脉。此动脉主要营养尾状核尾，行程长，管径较小，易发生栓塞。,脉络膜前动脉在进入侧脑室下角前后，发支供应钩、杏仁核、海马及齿状回前部、海马旁回、尾状核尾。在侧脑室下角脉络丛，脉络膜前动脉与脉络膜后外侧动脉相吻合。闭塞后可以出现以下症状：1、对侧偏瘫（大脑脚）、对侧偏身感觉障碍及偏盲（内囊后肢下2/5），特点为偏身感觉障碍重于偏瘫，而对侧同向偏盲又重于偏身感觉障碍，有的尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。2、海马受损可出现神智、情绪、记忆异常，或者癫痫发作、嗅幻觉和味幻觉。,脉络膜前动脉,WhichoneistheAnteriorChoroidalArtery?,脉络丛前动脉：侧脑室下角的脉络丛，并供应外侧膝状体、内囊后肢的后下部、大脑脚底的中1/3、苍白球等，易形成血栓阻塞。,脉络膜前动脉的供血范围,左图详示：基底节区的血液供应。,脉络膜前动脉闭塞,脉络膜前动脉闭塞,D.AxialT2-weightedimage(2500/80)revealsthepresenceofaninhomogeneousmassintherightlateralventricle.Thelowsignalintensitysuggetsthepresenceofcalcificationandhemorrhage.E.Angiogramoftherightinternalcarotidarteryobtainedonday3demonstratesahypervascularmassfedfromtherightanteriorchoroidalartery(arrows).,大脑前动脉的分段按Fischer分类法分为5段A1段，水平段；A2段，垂直段；A3段，膝段；A4段，胼周段；A5段，终段，为楔前动脉。,大脑前动脉,A1段：是大脑前动脉至前交通动脉的一段，向前内方走行，越过视神经、视交叉至中线。正位片上呈由外向内水平走向或略呈弧形。侧位片上成轴位投影并与大脑中动脉重叠，显示不清。A1段上移常提示鞍区占位性病变，大脑前动脉在此段闭塞可不产生症状，因远端可以从前交通获得血液。,A2段：为前交通动脉至胼胝体膝部下方的一段，侧位片上呈由后下向前上方走行，略成“S”形。正位片上显示为沿中线垂直上行，故又称垂直段。如大脑前动脉在前交通于Heubner返动脉之间闭塞，则出现如下症状：1、对侧上神经元性瘫痪，下肢重，上肢轻。因支配下肢的旁中央小叶前半和中央前回的上1/4皮质仅有大脑前供应，而支配头面和上肢的锥体束纤维，除有Heubner返动脉供血外，还有大脑中动脉供血，故上肢症状轻。2、对侧下肢感觉障碍，因胼周动脉供应区的中央旁小叶后部和中央后回的上1/4皮质缺血。3、额性共济失调：Heubner动脉，闭塞可引起（内囊前支的额桥纤维受损）4、精神症状如缄默、运动减少等。,A3段：以额极动脉与A2段为界，在侧位片上沿胼胝体膝部向后弯曲呈前凸的弧形。正位片显示为沿中线上行。,A4、A5段：为大脑前动脉主干所延续的胼周段和终段。侧位片上沿胼胝体上缘向后呈弧形走向。分布于额叶的部分为A4段，分布于顶叶的部分为A5段。,皮质支：1、眶额内侧动脉2、额极动脉3、胼缘动脉4、中央旁动脉（顶动脉）5、楔前动脉供应顶枕沟以前的半球内侧面及额叶底面的一部分，额、顶二叶上外侧面的上部。,重要分支及分布,（1）眶额动脉（也称嗅动脉、额底动脉、眶动脉）：起始于A1段或A2段，侧位片显示为沿前颅凹底向前走行，可与眼动脉平行或相重。正位片显示为向下外方走行。供血于嗅球、直回及眶回。于大脑中的外侧眶额动脉吻合。（2）额极动脉：起始A2段和A3段交界处，沿大脑半球的内侧面向上前方走行，供血于额上前回的内外侧面。正位片显示为向外上方走行。对鉴别额叶占位病变有重要意义。,1、额极和眶回共称为“眶额皮质”，为丘脑背内侧核的投射区，损害时可产生智能与行为障碍，如注意力不集中，精神抑郁和记忆力减退，严重者产生痴呆，也可引起自主神经功能失调，血压呼吸内脏紊乱等。轻度损伤可无症状。2、单独的额极动脉闭塞可引起对侧手部强握反射，这是额极病变的重要特征。3、单独的内侧眶额动脉闭塞可引起对侧中枢性面瘫和上肢瘫，下肢无瘫痪。,（3）胼缘动脉（额前内侧、额中间内侧、额后内侧动脉）：,1、起始于A3段，是胼周动脉较大的一个分支，侧位片显示其主干和分支沿胼周动脉的弧度分散走行。正位片上沿大脑中线上行，末梢向外下返折，分布于额上回的前内侧面及额叶内侧面。常与胼周动脉重叠。2、胼缘动脉和旁中央动脉闭塞可引起对侧下肢瘫痪及皮层感觉障碍，同时伴有排尿困难。,顶动脉（旁中央动脉）和楔前动脉：相当于A5段，是胼周动脉的延续和最后分支。顶动脉供应旁中央小叶和中央后回1/3，闭塞可引起对侧下肢痉挛性瘫痪、感觉障碍及膀胱直肠括约肌功能障碍。楔前动脉供应扣带回后部、楔前叶的前2/3以及顶上小叶和顶下小叶上缘。,中央支,即内侧豆纹动脉（中央短动脉），在前穿质内侧部入脑，包括：A.返支（Heubner动脉），多在大脑前动脉于前交通动脉相接处发出，供应纹状体前下部、尾状核头及内囊前下部；闭塞可引起：1、额性共济失调（内囊前支的额桥纤维受损）2、对侧中枢性的面舌瘫及上肢瘫（因内囊膝及后支前部受损，但因此区还有大脑中动脉的豆纹动脉供血，也可不出现症状）。B.基底支，供应视交叉和下丘脑视上区、胼胝体膝、透明隔、穹窿柱等部。,前交通动脉,前交通动脉从后面发出24个下丘脑支，向后分布于下丘脑视前区，视交叉，结节和漏斗。还发出胼胝体正中动脉，行于两侧大脑前动脉之间，绕过胼胝体膝走向后上，发支至一侧额叶内面皮质及胼胝体上面。前交通动脉瘤发病率高，约占脑内动脉瘤的30%，小的动脉瘤可无症状，大的动脉瘤可压迫大脑前动脉至额底面的分支、视交叉、下丘脑等诸结构而产生视力障碍、精神症状、胃肠蠕动增强、食欲亢进、无动缄默等。,大脑前动脉供血模式图,ACA,大脑前动脉在中央前回及中央后回的血液供应图,大脑前动脉主干闭塞,heubner动脉闭塞,大脑中动脉分段(Fischer分类法)M1段，眶后段（水平段）；M2段，岛叶段（回旋段、环绕段），发出颞前动脉，呈“U”形；M3段，外侧沟段，为M2基部发出向中央沟上升的升动脉；M4段，分叉段，发出顶后动脉、角回动脉和颞后动脉处；M5段，亦称终末支，即角回动脉。M2+M4+M5称大脑外侧沟动脉组。,水平段：大脑中动脉从颈内动脉分叉起，水平外行抵达前床突附近的外侧裂窝止，称为水平段。在正位片上显示为由内向外水平走向，故称水平段，长约1416mm。,环绕段：随后大脑中动脉呈C形绕过岛叶前端进入外侧裂，称为环绕段。分为上干和下干，在分叉处分开，在外侧裂池中向后走行一段距离后再接近。亦称侧裂段或岛叶段。侧位呈由前下斜向后上。正位呈外上走行、凸面向外的弧形。发出颞前动脉。,侧裂段：在分叉的远端，大脑中动脉干隐于大脑外侧裂内紧贴岛叶表面，由前下走向后上，此段为侧裂段。上干：外侧眶额动脉、中央前沟动脉、中央沟动脉、顶前动脉、顶后动脉。下干：颞极动脉、颞前动脉、颞后动脉、颞枕动脉、角回动脉。,分叉段：动脉干本身（多为下干）在顶枕颞交界处分叉为角回动脉和颞后动脉，此分叉称为分叉段。,终段：角回动脉一般被认为是大脑中动脉的终支，称为终段。,大脑中动脉的主要分支,皮质支：额底外侧动脉；中央前沟动脉；中央沟动脉；中央后沟动脉；顶后动脉；颞极动脉；颞前动脉；颞中间动脉；颞后动脉；角回动脉。供应大脑半球上外侧面的大部分和岛叶，半球内侧面为顶枕裂以前皮质和胼胝体；在背外侧面达额中回上缘或上半、额上回、中央前后回上1/4、顶上小叶及眶部内侧半等区域。中央支：即豆纹动脉，10mm以内的呈内侧豆纹动脉，10-20mm之间称外侧豆纹动脉，约219支呈波纹状向上走行，供应前连合外侧部、壳的大部、苍白球外侧段、部分额叶眶面皮质、外囊、尾状核头及体部（前下部除外）、内囊前肢和内囊膝部和后肢前边部分。此组动脉是供应纹状体和内囊的主要动脉，容易破裂出血，故称为脑出血动脉。,MCA中央支供应：壳核、尾状核、内囊前肢、内囊膝的背外侧和内囊后肢的背部区域。立体看，供应内囊上3/5,中央支（即豆纹动脉）,1）眶额外侧动脉：自M1段远端发出，由于投照的原因，在正位片上呈向外下走行，在侧位片上向前上走行。是额叶外下部的供血支。2）额前动脉：起始于M1段，可与眶额动脉或颞后动脉共干。侧位呈前上方走行，供血于颞叶外侧面。3）额顶升动脉（顶升动脉，中央前沟、中央沟动脉）：自主干发出后又分为23支，呈蜡台状向上走行，前支供血于额下、额中回，后支供血于额下回的脑盖部。4）顶动脉：分为顶前、顶后两支。顶前动脉起于中央沟动脉，走行在后中央沟内，供血于中央后回、中央沟的上部和顶叶的前部。顶后动脉多与顶前动脉或角回动脉共干，供血于顶下小叶和缘上回。5)角回动脉：起始于大脑中动脉的中后部，穿出外侧裂的后端，越过角回，分布于颞上回、缘上回、角回和枕叶的前上部。6）颞后动脉：起始于大脑中动脉后部，从外侧裂穿出后分布于颞上、颞中、颞下回。侧位片显示向后下走行。,皮层支,眶额外侧动脉：自M1段远端发出，由于投照的原因，在正位片上呈向外下走行，在侧位片上向前上走行。是眶回外侧部和额叶外下部的供血支。闭塞可产生1、智能与行为障碍，如注意力不集中，精神抑郁和记忆力减退，严重者产生痴呆，也可引起自主神经功能失调，血压呼吸内脏紊乱等。轻度损伤可无症状。2、运动性失语，有一支供应额下回后部。,额顶升动脉,为额升动脉，中央前沟动脉和中央沟动脉合称，主要供应额中回后部和中央前回下3/4区域。,额顶升动脉,额升动脉：闭塞影响到额中回后部可以出现眼球同向运动麻痹，两眼向病灶侧注视及书写不能（失写症，出现于优势半球）中央沟动脉：闭塞可导致病灶对侧偏瘫，以面部和上肢为主（中央前回中下部受损），同时伴有瘫痪侧感觉障碍（中央后回受损）中央前沟动脉：1、闭塞影响到运动前区（6区），出现肌张力增高，出现强握反射，虽然没有瘫痪及共济失调，但是不能完成写字缝纫等精细动作。2、影响到Broca区（优势半球三角部、额下回后部及额叶岛盖部）出现运动性失语（优势半球）、意识障碍、病灶侧一过性视力障碍。3、对侧面肌、舌肌麻痹，上肢单瘫（累及中央前回下3/4）。,顶动脉及角回动脉,顶前动脉（中央后沟动脉）：供血于顶上小叶前部和缘上回一部分。顶动脉闭塞可引起：对侧偏身感觉障碍（皮质感觉障碍），上肢比下肢重，上肢的尺侧更明显，特点是：痛触觉障碍轻，深感觉障碍如震动觉。两点辨别觉等较重。左侧病变时可出现伴有疼痛的感觉障碍（丘脑综合征）。顶后动脉：供血于缘上回及顶上小叶下缘，闭塞症状：1、运动不能（失用征），为优势半球的缘上回和顶上小叶后部皮质损害。2、对侧同向偏盲，累及深部的视辐射。角回动脉：角回和顶上小叶后部下缘。1、缘上回和角回附近的病变可以引起Gerstmann综合征，及手指失认，左右失认，失写，失算，称“四失征”。角回病变亦可出现失读和空间失认及身体部位的失认。2、对侧同向偏盲，累及深部的视辐射。,大脑中动脉颞下分支,颞极动脉：供应颞极颞前动脉：颞上、中、下回的前部颞中动脉：颞上、中、下回的中部颞后动脉：颞上、中、下回的后部,颞后动脉闭塞引起：1、颞上回后部损害可导致感觉性失语（wernicke失语）2、颞中回后部及颞枕交界处损害导致命名性失语3、颞中回后部及颞下回后部病变导致颞桥束损害出现共济失调和平衡失调，常向病变侧倾倒。4、对侧同向偏盲，累及深部的视辐射。颞上回以外的颞叶部分功能不甚明确，临床上曾称为“静区”。,大脑中动脉供血模式图,大脑中动脉供血区域示意图,1、大脑中动脉起始闭塞引起：对侧偏瘫和偏身感觉障碍，上下肢同样严重（累及中央前后回的下3/4和内囊后支）,对侧同向偏盲（累及视辐射）。2、大脑中动脉中央支闭塞：对侧上下肢偏瘫而无感觉障碍和偏盲（仅累及内囊后支的上3/5锥体束，内囊后支的下2/5感觉束及视辐射未受累，该区由脉络膜前动脉供血）。3、大脑中动脉发出中央支后闭塞：1.对侧偏瘫和偏身感觉障碍，头面上肢重，下肢轻或无（累及中央前后回的下3/4皮质，其上1/4皮质和旁中央小叶由大脑前供血）。2.混合型失语、失写、失读、失用（优势半球于书写文字有关的中枢受累。）,总结一下大脑中动脉及各分支病变特点,大脑中动脉主干闭塞,大脑中动脉分支闭塞,中央后沟（顶前）动脉闭塞case2,中央沟动脉闭塞,左侧大脑中动脉M1段动脉瘤,椎基底动脉系统（后循环）,椎动脉小脑后下动脉脊髓前、后动脉基底动脉小脑上动脉小脑前下动脉脑桥动脉迷路动脉大脑后动脉,基底动脉,椎动脉,供应脊髓上部、大脑后2/5、小脑和脑干供血,椎动脉,锁骨下动脉发出6-1颈椎横突孔枕骨大孔颅腔桥脑延脑沟左、右合成一条基底动脉,V1段：横突孔段，起始部和沿横突孔上升的一段。V2段：横段，穿出枢椎横突孔向外走行的一段。V3段：寰椎段，从V2段垂直上行至环椎横突孔的一段。V4段：枕骨大孔段，从V3段弯曲向内向上至枕骨大孔的一段。V5段：颅内段，从枕骨大孔斜向内上至中线与对侧椎动脉汇合成基底动脉前的一段。,椎动脉分段,椎动脉（VA）V1（骨外）段：向上进C6横突孔。V2（椎间孔段V3（脊椎外）段：V4（硬膜内段）：近侧椎动脉段解剖（A侧位；B前后位；C颏顶位）：骨外段（V1）横突孔段（V2）椎外段（V3）4.硬膜内段（V4）5.枕骨髁的大概位置,椎动脉行程,图A：斜侧位观；图B：前后位观；图C：俯观。,（1）椎动脉进入枕骨大孔处的硬膜之前，在颈部发出很多分支。主要分支有脊髓前动脉脊髓后动脉每一支又发出一些小的脊髓支，两侧分支结合在一起，分别在脊髓的前后面下行。前后脑膜动脉也从椎动脉远侧的颅外部分发出。（2）椎动脉入颅后，汇成基底动脉之前又发出几支重要分支，即脊髓前动脉后动脉动脉小脑后下动脉在侧位片上小脑后下动脉在枕骨大孔稍上方自椎动脉发出后，先向后下方走行随之向后上方走行，继而又转向后下，沿小脑扁桃体呈波浪状走行。远端又分为两支，中支在上，侧支在下。在额枕位上，小脑后下动脉中支沿中线弯曲上行，侧支向外上弯曲上行。供血于延髓，四脑室下部、小脑半球的下部及小脑扁桃体。,延髓的血管造影（层厚4mm）,延髓的血供,延髓内侧综合征medialmedullarysyndrome或舌下神经交叉性偏瘫alternatinghypogossalhemiplegia延髓外侧综合征lateralmedullarysyndrome亦称Wallenberg综合征,1、Wallenberg综合症即延髓背外侧综合症。详见小脑下后动脉后介绍。病灶位于延髓上部侧方、小脑后下动脉供血区。表现：同侧-（1）吞咽困难，软腭无力（疑核）；（2）面部感觉障碍（三叉神经脊髓束）；（3）眩晕、眼球震颤（前庭神经核）；（4）共济失调（绳状体及脊髓小脑束）；（5）Horner征（脑干网网状结构交感神经）。对侧-痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）。与同侧面部感觉障碍构成交叉性感觉障碍。2、Dejerine综合症（延髓内侧综合征、橄榄前动脉综合征）即舌下神经交叉瘫综合症。病灶位于延髓上部前方近中缝处。表现：同侧-周围性舌下神经麻痹。对侧-偏瘫。3、橄榄体后部综合症病灶位于、对脑神经核区，锥体束不受影响，有时累及脊丘束。表现：同侧-延髓麻痹（舌咽、迷走、舌下神经），转颈、耸肩无力（副神经）。对侧-痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）。根据症状大小不同有不同的名称：Schmidt综合症：、脑神经受损。Tapia综合症：、脑神经受损。Jackson综合症：、脑神经受损。Avellir综合症：、脑神经受损，伴有对侧感觉障碍（面部除外）。,延髓病变综合症,延髓内侧（中部）综合征（Dejerine综合征）,椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞，引起延髓锥体发生梗死时产生同侧舌肌麻痹（XII脑神经损害）和萎缩，对侧上下肢中枢性瘫痪以及触觉、位置觉、振动觉减退或丧失。,椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞,Magneticresonanceimageofthefluidattenuatedinversionrecoverysequencefortheaxial(left)andT2weightedcoronal(right)sections.Thereisawelldemarcatedunilateralmedialmedullaryinfarctjustbelowthepontomedullaryjunction.Therightsideofeachimagecorrespondstotheleftsideofthebrain.,小脑后下动脉（PICA）1、是椎动脉最大和最后一个分支。2、供应延髓、四脑室下部、下蚓、小脑半球的下面以及扁桃体。3、行程与延髓和小脑扁桃体有关。4、绕过延髓，分为前、外侧、后段。5、完全闭塞时在临床上出现典型Wallenberg综合征（延髓背外侧）。6、分支与小脑上动脉和小脑前下动脉存在着广泛的软膜吻合。7、基底动脉完全闭塞时，可代偿逆行充盈小脑上动脉和小脑前下动脉,小脑后下动脉供血模式图,小脑后下动脉综合征（延髓背外侧Wallenbergsyndrome瓦仑贝尔综合症）,现证实10由PICA引起，75由一侧椎动脉闭塞引起。余下由基底动脉闭塞引起。,(延髓背外侧综合症)小脑后下动脉梗塞,基底动脉在脑干腹侧面的正中部上行，终止于脚间池，末端分为左、右两个终支，即左、右大脑后动脉。在侧位片上，基底动脉沿斜坡上行，成凸面向前的浅弧形。在额枕位片上，基底动脉位于中线，可轻微弯曲而偏于一侧，但末端分叉点应位于中线上，偏离中线即意味着小脑存在占位性病变。,基底动脉,小脑下前动脉小脑下面前部迷路动脉（内听动脉）伴面神经、前庭蜗神经内耳门内耳道内耳迷路桥脑动脉桥脑基底部小脑上动脉小脑上面,基底动脉分支：,从基底动脉发出后，该动脉围绕脑桥下外行，由脑桥前池进入小脑桥上池，一般在三叉神经下方，越过面神经和前庭窝神经的腹侧、背侧或两神经之间，贴脑桥后下行，在内听道口处形成襻，称内听道襻。然后分成内侧支和外侧支，内侧支内行分布于小脑前下面和齿状核，外侧支较细小，沿小脑中脚外行经小脑边缘达水平裂。供血于小脑下部的前侧，途中发出小支供应脑桥下1/3和延髓上缘外侧。,小脑下前动脉：,供血模式图,小脑前下动脉区梗死可导致脑桥腹下部（桥脑基底外侧）综合征（Millard-GublerSyndrome)，详见后面脑干综合征,迷路动脉（内听动脉）,迷路动脉836%(41/49)起于小脑下前动脉,123%(6/49)起于基底动脉,41%(2/49)起于小脑下后动脉。行于第、脑神经之间,是供应面神经、前庭蜗神经和耳蜗与前庭器的主要动脉。内听动脉侧支循环少,血流速度慢,一旦闭塞可导致严重眩晕和永久性耳聋。治疗效果较差。,桥脑动脉,桥脑的血供源自椎基底动脉，桥脑基底外侧和被盖部由短旋动脉供应；桥脑基底部内侧由基底动脉中央支供应，旁正中支供应桥脑被盖部正中部分脑室底部、外展神经核、内侧纵束和网状结构；桥脑基底部和被盖部最外侧为长旋动脉供应。由于外侧区侧支循环丰富，发生梗塞概率较低。而桥脑旁正中动脉、短旋动脉呈直角起自基底动脉，易受高血压的影响而出现动脉粥样硬化，易出现梗塞。,脑桥的血供,桥脑的血管造影（层厚4mm）,脑桥背侧综合征dorsalponssyndrome脑桥基底部综合征basalpontinesyndrome或展神经交叉性偏瘫alternatingabducenshemiplegia,脑桥梗死的临床特点,貌似大脑半球病变的纯运动性偏瘫占桥脑梗塞的60.9%。这是因为锥体束位于桥脑基底部，基底部由基底动脉的旁正中深穿支供应血流，该部位动脉易有动脉硬化性改变和透明变性，其近端闭塞时导致基底部正中梗塞，使未交叉的锥体束受损。PICA和SCA引起的梗塞通常仅累及小脑；而AICA（供应脑桥外侧被盖部和小脑中脚）不同，它引起的梗塞灶多累及脑干和小脑中脚。桥脑梗塞时交叉性瘫及颅神经麻痹并不常见，因桥脑的颅神经核多分部于被盖部，由较丰富的长旋动脉及小脑上动脉供应血流，后交通动脉、大脑后动脉和小脑上动脉有侧枝循环，所以颅神经可不受影响。,1、Fovil综合症即桥脑中部基底综合症。表现：同侧-周围性面瘫，眼球不能外展（两眼向病灶侧的同向凝视麻痹），头部向病灶对侧轻度旋转（内侧纵束）。对侧-中枢性偏瘫（锥体束），感觉障碍（内侧丘系）。2、Millard-Gubler综合症即桥脑基底外侧综合症。表现：同侧-眼球外展不能（外展神经），周围性面瘫（面神经）。对侧-偏瘫，包括中枢性舌下神经瘫。3、Raymond-Cestan综合症即桥脑被盖综合症。病灶部位：桥脑上部三叉神经切面之被盖部。表现：同侧-小脑性共济失调（结合臂），面部感觉障碍（三叉神经），双眼球向病灶侧凝视麻痹（外展神经及内侧纵束）。对侧-半身分离性感觉障碍（脊髓丘脑束）。,桥脑病变综合症,桥脑基底中部综合症Fovil（福威尔）综合症,由基底动脉旁中央支血供障碍引起；病变对侧中枢性舌瘫对侧中枢性上下肢瘫痪同侧小脑性共济失调,基底动脉旁中央支血供障碍引起,闭锁综合症,桥脑基底外侧综合征（脑桥腹下部综合征Millard-GublerSyndrome米亚尼-居布勒综合症）,基底动脉周围支、小脑前下动脉阻塞引起。同侧外展N麻痹同侧周围性面瘫对侧中枢性舌瘫；对侧肢体瘫。也其它位置不同的突出症状可能出现,桥脑基底外侧综合症Millard-Gubler（米亚尼-居布勒）综合症,桥脑基底外侧综合征特征是：病灶侧外展神经及面神经麻痹，对侧偏瘫，半身感觉障碍，病侧眼球不能外展，面瘫为下运动元性（核性），症状明显，有电变性反应。血管病造成者较少，常常是由于脑炎病灶，肿瘤（胶质结节，胶质瘤），硬化斑,基底动脉周围支、小脑前下动脉阻塞引起,桥脑被盖（上部）综合症。Raymond-Cestan(雷蒙德塞斯塔)综合症,病变在桥盖部，外展神经与面神经之上基底动脉长周支、小脑上动脉闭塞引起眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭核损害）两眼向病灶侧水平凝视不能（脑桥侧视中枢损害）同侧肢体共济失调（脑桥臂、结合臂、小脑齿状核损害）；同侧Horner综合征（下行交感神经损害）同侧面部感觉障碍（三叉神经感觉束损害）和对侧痛觉、温度觉障碍（脊髓丘脑束损害）；对侧下肢深感觉障碍（内侧丘系外侧部分损害）双侧听力障碍，对侧较重。,基底动脉长周支、小脑上动脉闭塞引起,少见SCA综合征出现病变对侧感音性耳聋,桥脑被盖下部综合征,基底动脉分支（长周支和短周支）梗塞表现：同侧外展神经和面神经核性瘫痪眼球震颤，向病灶侧注视不能同侧偏身共济失调，协调不能对侧痛温觉消失，位置觉振动觉减退同侧软腭和咽肌节律性失常,基底动脉分支（长周支和短周支）梗塞可引起,小脑上动脉,供血模式图,起始于基底动脉末端的稍下方，侧位显示良好，先向后下方，再向后上方弧形走行。额枕位片上，近段向外走行于大脑后动脉P1段的下方，继之转向上行，位于大脑后动脉P2段的内侧，远段分为3支，即内侧支（上蚓动脉）、外侧支（小脑边缘动脉）和中间支（半球支）。小脑上动脉闭塞可以引起桥脑被盖综合症。Raymond-Cestan综合症，详见前脑干综合征,小脑上动脉,大脑后动脉,大脑后动脉于脑桥上缘、据小脑上动脉1-3mm处由基底动脉成对发出。在脚间池内沿大脑脚外行，从起始到于后交通动脉连接处称p1段或交通前段。大脑后动脉继续呈弓形绕大脑脚后外行，进入环池，之中脑后外面发出颞下分支。从后交通动脉起始至颞下分支起始部止，称p2段或交通后段、环池段。发出丘脑膝状体动脉、脉络膜后内侧、脉络膜后外侧及四叠体动脉。大脑后动脉绕顶盖而行，而后传过四叠体池，至丘脑枕处及外侧膝状体下方，在距状沟前端发出顶枕动脉和距状沟动脉两个分支，此段称p3段或四叠体段。由p3段发出颞下分支和胼胝体背侧动脉。从p3段末端向后上发出的顶枕动脉和距状沟动脉为p4段。,分段及供血范围,P1段，水平段（交通前段）；P2段，纵行段（交通后段、环池段）；P3段，四叠体段，为从P2段向外发出的颞支；P4段，为从P3段向上发出的顶枕动脉和距状沟动脉。皮质支：供应的范围包括海马旁回、梭状回、颞下回、舌回、穹窿回峡、楔叶、楔前叶后1/3及顶上小叶后部。中央支：分布范围有丘脑、下丘脑、底丘脑、膝状体及大脑中部，还有侧脑室及三脑室脉络丛。,1颈内动脉；2后交通动脉；3基底动脉；4丘脑前穿支；5丘脑后穿支；6大脑后动脉；7脉络膜后内侧动脉；8脉络膜后外侧动脉；9后胼周动脉；10顶枕动脉；11距状裂动脉；12枕颞动脉；13颞下前动脉,P1段：是从起始到中脑腹侧的一段，额枕位片上呈水平向外走行；侧位片上为向后走行。有许多细小的中央小动脉在此发出。供应中脑和下视丘。丘脑穿通动脉由此段发出。,P2段：是围绕中脑向后走行的一段。额枕位上呈向上走行，侧位片上向后走行，略呈弧形，主要分支为丘脑膝状体动脉、脉络膜后内侧、脉络膜后外侧及四叠体动脉。,P3段：大脑后动脉绕顶盖而行，而后传过四叠体池，至丘脑枕处及外侧膝状体下方，在距状沟前端发出顶枕动脉和距状沟动脉两个分支，此段称p3段或四叠体段。由p3段发出颞下分支和胼胝体背侧动脉。,p4段：从p1段末端向后上发出的顶枕动脉和距状沟动脉为p4段。,中脑的血供,脑干的血管造影（层厚4mm）,大脑脚底综合征peduncularsyndrome或动眼神经交叉性偏瘫alterntingoculomotorhemiplegia或Weber综合征,本尼迪克特综合征benediktsyndrome,中脑病变综合症：,1、weber综合症(韦伯综合症)又称动眼神经交叉瘫综合症或大脑脚综合症。由大脑后动脉脚间支和脉络膜后动脉梗塞引起。病变部位：中脑的基地部大脑脚的髓内。表现：同侧-动眼神经麻痹。对侧-偏瘫包括中枢性面瘫和舌瘫。2、Benedit综合症（本尼迪特综合症）又称红核综合征、动眼神经和锥体外系交叉综合症。可由基底动脉脚间支或大脑后动脉梗塞引起。病变部位：大脑脚后方的黑质。表现：同侧-动眼神经麻痹。对侧-半身锥体外系综合症，如半身舞蹈病、半身徐动症和半身震颤及肌张力增高等类似半身的帕金森氏综合症。,中脑病变综合症：,3、Claude综合症（克劳德综合症）即动眼神经和红核交叉综合症。常由局部炎症、肿瘤、外伤引起。病灶部位：中脑被盖部的红核。表现：同侧-动眼神经麻痹。对侧-半身共济失调。4、Parinaud综合症（帕里诺综合症）即四叠体综合症，可由大脑后动脉的分支四叠体动脉闭塞引起。病灶部位：位于中脑顶盖部。表现：双眼垂直运动障碍，有以下三种情况：（1）双眼上视瘫痪。（2）双眼向上向下均瘫痪。（3）双眼下视瘫痪。,weber综合症,大脑后动脉脚间支和脉络膜后动脉梗塞引起,Benedit综合症,基底动脉脚间支或大脑后动脉梗塞引起,Parinaud综合症,丘脑的血供,丘脑血供来源较多，以椎-基底动脉系统为主、颈内动脉系为辅。其大的核团供血情况大致为：丘脑外侧核：后半主要由大脑中动脉的丘脑膝状体动脉供应，前半（腹前核和腹外侧核等）由大脑后动脉的结节丘脑动脉供应。丘脑内侧核：后半主要由脉络膜后内侧动脉的丘脑支供应，前半由大脑后动脉的丘脑穿动脉和后交通动脉的结节丘脑动脉供应。板内核：主要由丘脑穿动脉供应。丘脑枕：主要由大脑后动脉的丘脑膝状体动脉和脉络膜后外侧动脉供应。外侧膝状体：由脉络膜后外侧动脉、丘脑膝状体动脉分支供应。内侧膝状体：由脉络膜后内侧动脉和丘脑膝状体动脉分支供应。松果体：由松果体动脉供应。,丘脑供血模式图,丘脑梗塞模式图,丘脑病变综合征,丘脑综合征：丘脑膝状体动脉闭塞致丘脑外侧核受损。丘脑外侧核是各种感觉总汇，主要表现为一过性对侧轻偏瘫，持续性的对侧偏侧麻木（累及触觉和深感觉，较少累计痛觉和温度觉），有自发性疼痛，轻度偏身共济失调和实体觉缺失以及舞蹈性手足徐动性静坐不能。丘脑内侧综合征：丘脑结节动脉（前穿通A）闭塞致丘脑内侧核群受损。表现：静止性震颤或者意向性震颤，及舞蹈性手足徐动性静坐不能和丘脑手（使人感觉非生理性的手部挛缩）。红核丘脑综合征：丘脑穿通动脉闭塞（后穿通A）致丘脑外侧核前半部受损：病侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动，对侧感觉障碍。特点是以不随意运动为主的震颤和共济失调，不伴有对侧半身感觉障碍。有时丘脑穿通动脉可起源于共同的动脉主干，如果该区域血管闭塞，由于两侧丘脑内的神经核团（如中央中核、束旁核和背内侧核）均损害导致严重的意识障碍。,丘脑穿通动脉梗塞,双侧对称的丘脑穿通动脉（也叫旁正中支）梗死，除了同时累及双侧丘脑穿通动脉外，还和这个血管的变异有关,丘脑结节动脉闭塞,丘脑结节A来源于后交通动脉,丘脑膝状体动脉闭塞,大脑后动脉皮质支,颞下前动脉：于海马钩回附近从大脑后动脉发出，分布于颞下回和海马旁回前部。颞下中动脉：从海马沟中部从大脑后动脉发出，分布于梭状回和颞下回中部。颞下后动脉：多于海马沟后部发出。距状沟动脉：于距状裂于顶枕沟汇合处发出，分布于楔叶，舌回，枕叶外面月状沟和枕外侧沟以后的部分。顶枕动脉：于距状裂于顶枕沟汇合处发出后上行，分布于楔叶，楔前叶及半球背外侧面。,颞叶损害的表现,1、大脑后动脉的颞叶皮质支梗塞，常引起枕叶的损害，变现为对侧的同向偏盲，优势半球病变可出现失写和失认。2、出现同向性上1/4象限盲。3、一侧损害时仅有轻度双侧听力障碍，双侧破坏时可导致皮质性全聋。颞上回也是前庭的皮质中枢，因此颞叶病变可出现平衡障碍和眩晕。4、颞叶海马回破坏时可出现记忆障碍，通常双侧损害时出现，记忆障碍可伴有定向障碍5、颞叶病变常出现癫痫发作，多表现精神运动性发作，可有意识朦胧、言语错乱、精神运动性兴奋、定向障碍、情绪紊乱、幻觉、错觉、及记忆缺损等，记忆障碍常为发作的基本症状，可有近记忆力、远记忆力和现记忆力障碍，时间及地点的记忆缺陷明显。可出现视物变形、变大、变小等。可有听幻觉。自动症是常见表现，发作时其活动不为意识所支配，可有毁物、伤人、冲动、自伤、裸体、惊恐、发怒等精神兴奋表现，或出现反复咀嚼、吞咽、摸索、走动等无目的的动作。患者常有梦幻觉，颞叶癫痫常有先兆，其中