急性期卒中

急性脑卒中,北京大学第三医院神经内科张 燕,岗位练兵理论考题题库（神经内科）,患者，男性 67岁，近一个月来，反复出现右侧肢体乏力、言语不能来诊。 请问：社区全科团队应该如何接诊、处置病人？,岗位练兵理论考题题库（神经内科）,2. 患者男性，70岁，2小时前晨起感到右侧肢体麻木、无力，1小时前出现说话吐字不清，来社区中心就诊。 请问：社区全科团队应该如何接诊、处置病人？,岗位练兵理论考题题库（神经内科）,3. 辖区居民王某，男性，62岁，退休工人，半小时在家晾衣服时突然出现头晕，伴右侧肢体不能活动，数分钟后自行缓解，被家人送来社区卫生服务中心就诊。 请问：社区全科团队应该如何出诊、处置病人？,岗位练兵理论考题题库（神经内科）,4. 女性，67岁，右侧肢体麻木、无力6小时，说话吐字不清1小时，来社区中心就诊。 请问：社区全科团队应该如何出诊、处置病人？,岗位练兵理论考题题库（神经内科）,5. 患者，男性，57岁，主因“突发言语不利伴左侧肢体无力7小时”就诊。 请问：社区全科团队应该如何接诊、处置病人？,我国卒中死亡率逐年上升,每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中现存脑卒中患者近700万卒中致残率高达75%卒中复发率超过30%每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币,2009年卒中死亡粗率，相比2006年：城市地区上升1.41倍农村地区上升1.44倍,城乡地区脑血管病粗死亡率变化趋势,Liu L, et al. Stroke.2011;42(12):3651-4.王陇德.中国医学前沿杂志（电子版）.2011;3(3):1-3.中国心脑血管病报告2011,脑表面主要血管流域,脑表面主要血管流域,脑表面主要血管流域,大脑半球表面和深部血液供应：冠状面,大脑半球表面和深部血液供应：轴面,分水岭区（Watershed area）,ACA 分布区,MCA 分布区,PCA 分布区,ICA,ICA发出脉络膜前动脉,MCA,豆纹动脉( MCA深穿支),PCA发出深穿支,ACA 分布区,ACA发出内侧纹状动脉 (recurrent artery of Heubner),MCA 分布区,外侧纹状动脉,PCA 分布区,PCA深穿支,ICA发出脉络膜前动脉,ACA的内侧纹状动脉 (recurrent artery of Heubner),MCA的外侧纹状动脉,ICA的脉络膜前动脉,脉络膜前动脉液供应视放射,内囊的血液供应,脑干的血液供应,小脑的血液供应,小脑的血液供应,不同梗死形态意味不同的机制,皮层梗死流域性梗死：栓塞（心源性可能性大） 皮层下梗死：栓塞多发皮层：栓塞（动脉源性可能性大）低灌注栓子清除障碍梗死,急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型； 约占全部脑卒中的60 80； 急性期一般指发病后2周内。,急性缺血性脑卒中,急性缺血性脑卒中的处理应强调： 早期诊断 早期治疗 早期康复 早期预防再发,急性缺血性脑卒中,院前处理院前脑卒中的识别,迅速识别疑似患者并尽快送到医院，尽快对适合溶栓的患者进行溶栓治疗。若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中可能：(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；(2)一侧面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)既往少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。,院前处理现场处理及运送,尽快进行简要评估和必要的急救处理。处理气道、呼吸和循环问题；心脏监护；建立静脉通道；吸氧；评估有无低血糖。,院前处理现场处理及运送,应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；近期患病史；既往病史；近期用药史。,急诊室处理,诊断：是否为卒中？是缺血性还是出血性卒中？是否适合溶栓治疗？,对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定。,急诊室处理,处理密切监护患者基本生命体征需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常、血糖异常和体温异常，癫痫等。,急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：第一步：是否为脑卒中?排除非血管性疾病。第二步：是否为缺血性脑卒中?进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。第三步：卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。第四步：能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。第五步：病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。,急性期诊断与治疗评估和诊断,(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CTMRI检查。(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CTMRI检查，排除颅内出血。(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查。(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查，有条件时应持续心电监测。,急性期诊断与治疗评估和诊断,(5)用神经功能缺损量表评估病情程度。(6)应进行血管病变检查，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。(7)根据上述规范的诊断流程进行诊断。,急性期诊断与治疗评估和诊断,急性期诊断与治疗一般处理,(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压180 mmHg、舒张压100 mmHg。(2)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理（紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况）。血压持续升高，收缩压200 mmHg或舒张压110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。,急性期诊断与治疗一般处理,(3)卒中后若病情稳定，血压持续140 mmHg90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。,急性期诊断与治疗一般处理,(1)血糖超过10 mmolL时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.710 mmolL。(2)血糖低于3.3 mmolL时，可给予1020葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。,急性期诊断与治疗 特异性治疗,改善脑血循环 溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容 神经保护,急性缺血性卒中超早期（4.5小时内）静脉溶栓,纳入标准： 1. 诊断缺血性卒中导致的可评估的神经功能损害 2. 治疗前症状发生 3 h及3-4.5小时 3. 年龄 18岁,急性缺血性卒中超早期（4.5小时内）静脉溶栓,绝对禁忌,急性缺血性卒中超早期（4.5小时内）静脉溶栓,绝对禁忌,急性缺血性卒中超早期（4.5小时内）静脉溶栓,绝对禁忌,急性缺血性卒中超早期（4.5小时内）静脉溶栓,相对禁忌,急性缺血性卒中超早期（4.5小时内）静脉溶栓,相对禁忌,急性缺血性卒中超早期（4.5小时内）静脉溶栓,相对禁忌,急性缺血性卒中超早期（4.5小时内）静脉溶栓,相对禁忌,短暂性脑缺血发作的诊治,2009年6月ASA的TIA新定义,一项荟萃分析表明，即使在症状持续时间1h的TIA患者中，仍有33.6在弥散加权成像(DWI)上显示出异常信号。,概念,2009年ASA颁布的组织学新概念；“脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。,TIA传统定义与新定义比较,流行病学与预后,TIA患者早期发生卒中的风险很高： 7d内卒中风险为410 90d卒中风险为1020(平均为11) (急性卒中90d内卒中复发的风险为2-7)TIA患者不仅易发生脑梗死，也易发生心肌梗死和猝死 90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25,流行病学与预后,TIA是严重的、需紧急干预的卒中预警事件，是最为重要的急症，同时也是二级预防的最佳时机，必须重视目前我国TIA的诊治领域低估、误判现象严重住院率仅约为6，远低于发达国家30左右的比例,早期开始二级预防,急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防。血压、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀等治疗。,ABCD2评分是目前使用比较广泛的早期卒中复发风险的预测模型,低危组(0-3分)中危组(4-5分)高危组(6-7分),鞠奕等.中华内科杂志.2012;51(2):165-7.,1. 2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154160,卒中复发风险评估-ESSEN评分,TIA早期评价与诊断流程,缺血性卒中二级预防评价：Essen评分,高危卒中风险4,中危卒中风险4,极高危,CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,卒中发病数日后即开启降压二级预防治疗,2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南：卒中和TIA患者的血压管理,Stroke. 2014;45(7):2160-236Chin J Stroke.2014, 9(8):679-685,2014中国卒中和TIA二级预防指南,权威指南推荐：轻型卒中患者应尽早给予双抗治疗，此后氯吡格雷单药可作为长期二级预防一线用药,1. 短暂性脑缺血发作中国专家共识组. 中华医学杂志 2014; 94(27):2092-2096. 2. 中华医学会神经病学分会. 中华神经科杂志 2015; 48(4):258-273.,轻型卒中(NIHSS评分3分)急性期患者(起病24h内)，应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d ，随后氯吡格雷单药治疗(75mg/d)，总疗程为90天。此后氯吡格雷、阿司匹林可作为长期二级预防一线用药 (I/A),2014 TIA与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识1,指南推荐的缺血性卒中他汀治疗策略：规范他汀治疗，积极管理ASCVD风险,心肌梗死或其他急性冠脉综合征有证据的冠状动脉粥样硬化性疾病（如心绞痛）冠脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作（TIA）缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病其他有证据的动脉粥样硬化性疾病，如：肾动脉粥样硬化、继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤、颈动脉斑块 管腔狭窄50%,患者识别,循证优化他汀治疗,中-高强度他汀LDL-C参考值70mg/dL,管理目标,减少ASCVD事件（如，缺血性卒中/TIA）,确诊的ASCVD患者,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88,出血性脑血管病,患者，男性，66岁 主因“突发头痛，伴恶心、呕吐，左侧肢体活动不利1天”于急诊收入院。 入院前1天在行走时突然出现头痛，伴恶心、呕吐，为喷射样，吐出咖啡样胃内容物，伴有左上肢不能抬起，左下肢力弱、不能行走。 既往：高血压史2个月，最高200/120mmHg，未予治疗。,病例摘要,Case report,查体：血压180/100mmHg,嗜睡，言语不清 双瞳孔等大正圆，直径3.5mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏 左侧肢体肌张力低，左侧上下肢肌力II级，左侧深浅感觉减退，左侧病理征（+）,病例摘要,Case report,头 CT,右侧基底节区类圆形高密度影,脑动脉、静脉或毛细血管破裂导致脑实质内的出血。,Definition,脑出血（Cerebral Hemorrhage）,高血压动脉瘤动静脉畸形淀粉样脑血管病血管炎,血液病抗凝药物瘤卒中,凝血,血管,Etiologies,部位： 大脑半球，基底节附近（大脑中动脉的深穿支破裂）80% 各脑叶的皮质下白质、脑干、及小脑外观： 明显动脉粥样硬化,pathology,50岁以上的高血压患者多见。诱因：情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病，气候变化剧烈时发病较多。起病特点：突然，在数分钟至数小时达高峰,clinical features,全脑症状高颅压（血压多增高）意识障碍、大小便失禁,Clinical features,局灶症状不同部位不同症状,基底节出血,最常见，占60%典型有“三偏征”，共同偏视，优势半球可有失语严重的意识障碍重，呕吐频繁，损伤丘脑下部和脑干，可有脑疝形成,不同部位脑出血不同症状,头颅CT：首选头颅MRI 脑血管造影DSA MRA腰穿脑脊液检查,Laboratory Studies,发病年龄:50岁以上,既往：高血压病史,诱发因素：情绪激动，活动后,起病急，高颅压症状，局灶体征,Diagnosis,头CT：局灶高密度影,Differential Diagnosis,Differential Diagnosis,一内科治疗原则：保持安静，防止继续出血治疗脑水肿，减低颅压调整血压，改善循环加强护理，防治并发症,二 外科治疗,壳核出血50ml小脑出血10ml,三 康复治疗,早期肢体功能位及早功能训练,treatment,蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）,颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血。临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。,患者，男 ，52岁2小时前于用力抬重物时突感剧烈炸裂样头痛伴恶心、呕吐出现一过性神志不清，同事呼之不应，约十余分钟后神志渐清，仍感头部剧痛，遂被急送我院急诊。既往：体健。,病例摘要c,Case report,病例摘要,查体：神志清楚，精神萎靡，理解力好，双侧瞳孔圆形不等大，左侧直径4毫米，右侧3.0毫米，对光反射灵敏颈抵抗（+），克尼格征阳性不伴有肢体瘫痪，四肢腱反射略低，未引出病理反射。感觉检查（-），共济检查（-）,Case report,75,头CT,SAH,Normal,Laboratory Studies,76,MRA,Laboratory Studies,pathology,动脉瘤最常见动静脉畸形高血压血管炎,血液病抗凝药物,凝血,血管,Etiologies,78,动脉瘤,动脉分叉部内弹力层和肌层先天缺失,79,各个年龄组，以40-70岁为多。发病突然。诱因：情绪激动，用力，排便，咳嗽。最常见：突然剧烈撕裂样头痛、恶心呕吐，面色苍白，全身冷汗。半数意识障碍。20%抽搐发作。少数精神症状。,clinical features,爆炸样,Clinical features,喷射性呕吐,意识障碍,癫痫发作,Severe Headache,Brudzinskis sign,Clinical features,Kernigs sign,Stiff Neck,meningeal irritation sign,Clinical features,动眼神经麻痹,83,眼底改变,玻璃体膜下出血,视乳头水肿,Clinical features,B,D,Laboratory Studies,85,腰穿,均一血性CSF,Laboratory Studies,DSA,左前脉络膜动脉瘤,Laboratory Studies,剧烈头痛意识障碍癫痫发作,脑膜刺激征阳性动眼神经麻痹,CT：高密度影 DSA：先天性动脉瘤,Diagnosis,蛛网膜下腔出血的并发症,再出血血管痉挛脑积水,原则是制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，去除病因和防止复发。一 再出血的预防1.尽早手术2.绝对卧床，对症（1）降颅内压（2）调整血压（3）足量止痛