医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表：新(2018)_第1页
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文档简介

医生的执行、变更执行、多机构的申报申请审查票医生姓名：医生资格证书代码：医生工作证明书代码：填写时间：年月日国家卫生计划生育委员会监制填写说明1 .本表用于在取得医师资格证书后申请医生的工作登记、工作变更、多机构登记事项。2 .一律用笔或毛笔填写。 内容要具体真实，笔迹要整齐。3 .表内的年月日时间全部用公元阿拉伯数字填写。4 .申请执行级别请选择执行医生或执行助手医生。5、就业申请的种类请选择临床、中医(中西医结合)、口腔或公共卫生。6 .学历必须填写与申请类别相应的最高学历。7 .“照片”是最近小2英寸的无冠正面半身拍摄的。1 .申请人的情况姓名性别民族出生年月日年月日专业技术职务的任职资格身份证号码本科专业学习学历家庭地址和邮政编码健康状态业务水平评价机构或组织名称、评价训练时间和结果什么时候、哪里、什么原因受到了什么样的处罚和处分其他的必须说明。的问题个人工人创作作品经经历法时间单位技术职务证人注：个人工作经历栏不够时，请自己附上别的页面。2 .医生工作登记(仅在取得医师资格证书后申请填写工作登记者)申请执行水平申请执行类别申请执行范围申请执行机关名称机关登记号码申请执行机关的地址邮政编码工作电话预定在这个机关工作的时间本人的意见申请人签名：年月日执行机关意见意见：负责人：印章年月日附上执行机关录用(劳动)合同卫生计划行政部门的意见执行级：意见：执行类别：执行范围：负责人：工作地点：印章年月日3 .医生的变更变更预定登记事项：申请变更注册理由：申请人签名：年月日原始运行级别原始执行类别原来的工作范围原执行机关名字机关登记号码单位电话号码邮政编码地址预计执行水平计划执行类别预计执行范围执行机关名字机关登记号码单位电话号码邮政编码地址执行机关意见意见：负责人：印章年月日预定工作的卫生计生行政部门的意见执行级别：意见：执行类别：执行范围：负责人：工作地点：印章年月日4 .多机构申报执行机关名字机关登记号码设施地址邮政编码
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