09周围神经损伤的康复.ppt

第九章周围神经损伤的康复。学习要求掌握周围神经损伤的康复评估，掌握周围神经损伤康复治疗的步骤和方法，掌握常见并发症的康复治疗，掌握正中神经损伤、桡神经、尺神经和腓总神经损伤的病因、临床表现和康复治疗。熟悉神经纤维分类和电生理特点，熟悉神经损伤因素，熟悉周围神经损伤的分类，熟悉周围神经损伤的临床特点，熟悉康复治疗的目标，熟悉腋神经、肌皮神经、胫神经和坐骨神经损伤的病因、临床表现和康复治疗。第一节概述。首先，周围神经的解剖点分为颅神经、脊神经和自主神经，覆盖全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管和内脏。它是神经元的细胞过程，也称为神经纤维，由轴突、髓鞘和雪旺氏鞘组成。周围神经损伤的定义是指由直接或间接外力引起的周围神经干或其分支的损伤。损伤后的典型表现：运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。常见的周围神经损伤包括臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。神经损伤的原因可由创伤、感染、压迫、缺血、肿瘤、营养和代谢紊乱等引起。大多数可以分为两类。一个是解剖因素，另一个是损伤因素。(一)解剖因素，周围神经在解剖通道中，有一些或一点点被一些坚韧、狭窄的组织结构压迫或肢体在活动过程中，神经不断受到摩擦和神经损伤。如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、腕管正中神经压迫、肿瘤压迫等。(2)损伤因素，外力直接或间接引起的神经损伤。主要有神经摩擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神经损伤、电击伤、放射性损伤、火器伤和缺血性神经损伤。第2节临床特征，1。神经损伤的临床表现(1)运动功能障碍(2)感觉功能障碍(3)疼痛(4)皮肤营养变化(5)血管功能障碍(6)骨质疏松症(2)神经损伤的诊断(1)损伤病史、损伤部位、运动功能和感觉功能障碍。(二)畸形迹象。(3) Tinel标志有助于判断受损部分。(4)汗腺功能检查：1。碘淀粉试验2。茚三酮试验(5)神经电生理检查，3。神经损伤的分类，(1)神经raxia:神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发生变性。临床表现包括明显的运动功能而无肌肉萎缩和隐痛而无消失。该功能可在几天或几周内自动恢复，无后遗症。(2)轴突断端，其中神经变钝或持续受压，远端轴突和髓鞘因轴突断裂而退化，神经内膜管完整，轴突可沿雪旺氏鞘生长至远端。临床表现包括运动和感觉功能丧失、肌肉萎缩和该神经分布区的神经营养变化，但大多数可以自行恢复。在严重的情况下，神经内的疤痕形成需要神经溶解。(3)神经切断、完全神经断开和神经功能完全丧失，需要手术修复才能恢复功能。在第三部分，康复评估，一、运动功能评估(一)运动功能评估中，对33，360名患者进行了皮肤完整性、肌肉肿胀或萎缩、肢体畸形、步态和姿势异常的检查。肢体周长测试。肌肉力量和关节活动范围的评估。(2)运动功能恢复的评估周围神经损伤后运动功能恢复的评估，(2)感觉功能的评估，(1)感觉功能的评估包括触觉、痛觉、温度感、压力感、两点辨别感、皮肤定向感、皮肤模式辨别感、固体感、运动感、位置感、神经干叩诊试验(Tinel征)等。(2)感觉功能恢复后感觉功能恢复水平的评估(2)肌电图检查通过针极肌电图检查，神经损伤程度可判断为神经丢失或轴突或神经断开。评价标准：1。轻度失神经肌电图表现为自生活动，运动单位电位的振幅和时限基本正常，募集期混于干扰期，神经传导速度正常，振幅可降低。2。中度失神经肌电图表现出更多的自生活动，募集期为简单到混合期，神经传导速度下降不超过20%，波幅下降不超过50%。3.严重失神经支配的肌电信号中存在大量的自生活动，仅发现一个运动单位电位，运动单位电位的幅度可以增加，时限可以延长。4。完全去神经肌电图表现出大量的自生活动，无运动单位电位出现，复合肌肉动作电位不能通过电刺激相应的神经干肌肉来测量。(3)神经传导速度的测量肌电图用于测量单位时间内神经传导神经脉冲的距离。可用于判断神经损伤的部位、神经再生和恢复。(4)体感诱发电位(SEP)头皮上记录的刺激外周神经上行至脊髓、脑干和大脑皮层感觉区的电位，具有灵敏度高、定量评估病变、确定传导通路位置、重复性好等优点。(5)在神经损伤后15 20天，直流感应电流检查通常可获得阳性结果。观察指标包括：兴奋阈值、收缩形式和积极反应。(4)日常生活能力评估：周围神经损伤后，日常生活能力会有不同程度的困难。日常生活能力评估对于了解患者的能力、制定康复计划、评估治疗效果以及安排重返家庭或工作非常重要。第四部分是康复治疗。其目的是预防和治疗并发症，促进受损神经的再生，维持肌肉质量，欢迎神经的再神经化，促进运动和感觉功能的恢复，并缓解心理障碍。根据不同时期、不同条件进行针对性治疗。包括早期康复、康复和并发症的预防。(1)早期康复，(1)运动疗法，(1)活动性运动神经病损伤小，早期可进行主动运动。2.保留功能位。在大多数情况下，它应该保存在功能位。3.被动运动的主要功能是保持和增加关节活动度，防止肌肉挛缩和变形。应注意被动运动：仅在无痛范围内。(2)应在正常的关节活动范围内进行，肌肉不应因过度拉伸而瘫痪。(3)运动速度较慢。缝合周围神经和肌腱后，应完全固定。(2)理疗、热疗、激光疗法、水疗，(3)矫形器(夹板)通常用于固定关节。在早期，夹板主要用于防止挛缩和其他畸形。在恢复期，夹板用于矫正畸形和辅助运动。常见周围神经病变及矫形器的应用：2.恢复期恢复。急性炎症性水肿消退后，恢复期开始。这一阶段康复的重点是促进神经再生、维持肌肉质量、增强肌肉力量和促进感觉功能的恢复。(1)促进神经再生。理疗电流电场法，脉冲电磁场法2。药物疗法神经营养因子(NTFs)、神经节苷脂也有促进神经再生的作用，(2)减缓肌肉萎缩神经肌肉电刺激(NES)按摩被动运动等。(3)增强肌肉力量，促进运动功能恢复。运动疗法1。当肌肉力量为1 2级时，使用辅助运动。可以由治疗师来帮助病人；患者的健康肢体有助于患肢的运动。(2)当肌肉力量为2 3级时，应采用大范围的辅助和主动练习，逐渐降低辅助力量，但应避免过度的肌肉疲劳。(3)当肌肉力量增加到3 4级时，进行阻力练习，同时进行速度、耐力、协调和平衡训练。NES还是当选感觉丧失：基于促进神经再生的治疗，使用感觉重建进行治疗。(5)清除心理障碍(6)对患者进行再教育(7)外科治疗原则上越快越好，但时间不是绝对因素，晚期修复也能取得一定效果，不要放弃对晚期患者的治疗。手术方法包括神经松解术、神经吻合术、神经移植术、神经移植术和肌肉移植术。并发症的预防(1)肿胀是由循环障碍和损伤后组织液渗出增加引起的，是创伤后不可避免的组织反应。措施：1 .抬起患肢2。向心按摩和被动运动3。顺序充气肢体血液循环疗法。高热5。高频透热术。低频和中频电疗。其他：弹性绷带压缩等。(2)由于水肿、疼痛、关节制动、受影响肌肉与其对抗肌肉之间的不平衡等引起的挛缩。重点是防止挛缩。发生后，可采用以下方法进行治疗：1 .被动运动和伸展方法2。机械锻炼和牵引，3。使用体操棒、肋骨、肩和肘旋转器的主动运动或手动体操等。4.矫形器5.关节松动。6.理疗热疗、直流电碘离子、透明质酸酶导入等。(3)继发创伤性感觉丧失的骨突，如腕、腓骨头、外踝、足跟等。更容易因矫正器和鞋子而长期磨损。治疗包括伤口表面的局部治疗和患者一般情况的综合治疗。局部治疗(1)清创和换药以防止伤口感染。(2)紫外线疗法。(3)氦氖激光、半导体激光、TDP照射(4)低频电疗。(5)直流电碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)引入。(6)温水浴。2.全面系统治疗，改善营养状况，促进神经再生，治疗水肿，控制糖尿病等。第五节讨论周围神经损伤。首先，正中神经损伤。首先，它概述了正中神经由臂丛内外束的内侧和外侧头组成。肱骨髁上骨折和肘关节脱位可导致正中神经挤压伤。前臂和手腕下部正中神经浅，易被利器损伤。腕管综合征和月骨脱位也会损伤正中神经。(2)临床特征肘关节水平损伤时，临床表现为拇指和食指屈曲功能受限。拇指、食指、中指和无名指的桡侧感觉消失。如果手腕受伤，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和手掌功能障碍。正中神经的损伤会严重影响手的精细功能，丧失系鞋带、写字等技术活动的能力。(3)感觉减退的康复治疗可以让患者先在直视下触摸不同形状、大小和质地的物体，然后闭眼练习，使患者能够逐渐识别不同的物体。过敏症需要脱敏疗法。治疗活动：精抓训练、粗大功能训练等。(1)在上肢周围神经中，桡神经最易受损伤。它的大多数损伤是由肱骨干骨折引起的。此外，腋杆受压、上肢外展手术、桡骨颈骨折和大量骨痂形成也会损伤桡神经。(2)临床特征感觉障碍不明显，但运动障碍非常严重。手腕、手指旋转不良，前臂旋前，手背桡侧麻木或感觉障碍，尤其是肱骨皮肤。(3)康复治疗康复的重点是恢复运动功能。支架用于伸展手腕30的背部，伸展指关节，伸展拇指，并进行被动运动以避免关节僵硬和肌腱挛缩。治疗活动：制作陶器，用飞机擦亮抛光板，打字，飞标游戏，桌上足球或篮球游戏等。(1)总结尺神经损伤的原因，包括颈肋、肱骨髁上骨折、肘关节脱位、腕部切割伤、肱骨尺神经沟骨质增生等。创伤性尺神经神经炎也是损伤的常见原因。(2)临床特征尺侧腕屈肌、趾深屈肌、小鱼际肌(3)康复治疗使用关节弯曲板将掌指关节弯曲至45度，以防止第四和第五指掌指关节过度伸展。训练手指分开、合拢和伸展。家庭作业疗法，训练手部精细动作。超敏反应的感觉重建训练或脱敏治疗。职业疗法：包括圆柱形抓握、拇指侧捏和手掌对手掌、伸指关节、手指内收、外展等动作要素。臂丛分为五个部分：根、干、股、束和分支。腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经和尺神经在末端形成。这些分支对臂丛神经损伤的定位和诊断具有重要意义。(2)上臂丛神经损伤的临床特征：整个上肢下垂，上臂内收，不外展和外展，前臂内收和伸直，不旋前和旋后或弯曲，肩胛骨、上臂和前臂外有狭窄的感觉障碍区。下臂丛神经损伤：的特征是手的所有小肌肉萎缩以及手的尺骨侧和前臂内侧的爪形感觉缺陷，有时还有霍纳综合征。根据损伤部位，可分为根损伤、干损伤、束损伤和全臂丛损伤。诊断步骤：1。首先确定臂丛神经是否损伤。2.进一步区分根、干、束和枝的损伤。3.根部损伤应与节前和节后损伤区分开来，因为节前损伤表明预后不良，且不可能自发恢复。4.确定损坏的范围和程度。5.功能评估。(3)康复治疗1。减轻局部炎症性水肿，促进神经再生。2.止痛治疗。3.感官重建。4.增强肌肉力量。软组织挛缩和关节僵硬的防治。6.心理治疗。7.职业疗法和职业疗法。8.如果保守治疗3个月无效，可以考虑手术治疗。常见的手术包括臂丛神经探查和神经移植。(1)腋神经是臂丛后束的一个分支。由于行走时紧贴肱骨外科颈，肩关节骨折脱位，尤其是肱骨上端后脱位和骨折，肩关节后部的撞击伤或撞击伤可导致腋神经损伤。(2)临床特征1。运动障碍中肩部外展的减少。2.三角肌区皮肤感觉障碍。3.三角形肌肉萎缩，肩部失去圆形隆起的外观，肩峰突出，形成“方形肩部”。(3)康复治疗：运动疗法的综合应用(被动运动、肩关节主动外展、抗阻力外展等)。)，物理疗法(神经肌肉电刺激、短波或微波透热疗法、激光照射、磁疗等。)、药物等。促进神经再生，增加肌肉力量，促进肩部感觉恢复。(1)下肢最常见的神经损伤有腓骨头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定过紧、腘窝后切伤、胫腓骨后关节脱位等。(2)临床特征胫前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长伸肌和腓骨短伸肌麻痹，足和趾不能背屈，足不能外展，足下垂并向内侧翻形成马蹄足，趾也下垂，以“跨阈值步态”行走。小腿前外侧和足背的感觉障碍是罕见的疼痛。运动障碍比感觉障碍更严重。(3)康复治疗可通过支撑足部或穿矫形鞋使踝关节保持在90位置。物理疗法：促进神经再生。运动疗法和神经肌肉电刺激：增强足和趾背屈的力量。对于那些不能康复的人，肌腱移植和功能性电刺激是可行的。(1)总结股骨髁上骨折和膝关节脱位是胫神经损伤的常见原因。(2)临床表现小腿腓肠肌、比目鱼肌、趾屈肌和足底肌麻痹，足部感觉消失，足底压力溃疡或神经溃疡。足跖屈、足内收和内翻运动均有困难，表现为足内翻，足趾不能跖屈，失去弹性腰椎间盘突出、脊柱骨折和脱位可压迫和损伤坐骨神经根。臀部肌肉注射不当、髋关节脱位、股骨干骨折、骶骨和髂骨骨折会损伤坐骨神经干