互联网医疗信息服务申请表

受理号码:吕卫网申字第号受理日期:年月日山东省网络医疗信息服务研究申请书。申请网站名称: _青岛XX医院_ _ _ _ _ _ _ u申请日期: _20XX年XX月XX日山东省卫生厅填写说明一、填写要求1、本申请书的内容必须印刷。 文字简洁、清晰，不可有篡改现象。 空格用“无”字填写。2、申请书及附件原件一部分、复印件一部分。3、附件请在提供资料前的中填写“”。4、每份资料分别写下页码，注明资料名称，装订成册子，每页盖上印章。5、提交的资料全部用A4纸印刷(复印)，中文推荐宋体的小四字，英语推荐12字。二、接待处和联系方式地址:青岛市南区香港中路17号市行政审查服务厅2楼卫生局窗口电话: 85916378电子邮件: qdwsxk 163.com原来的合格审查号码:吕卫网审查(20xx )http:/www.Bai /小毛o /PS号申请讨论日期: 20XX年XX月XX日过期:否站点(频道)名称:青岛XX医院站点类别:网站设置地点:青岛市XX区XX路XX号网站服务器的设置地点:北京市是否要链接到其他网站:是链接站点名称(不要链接到未通过审计的站点) :否站点IP地址: 132.56.xx.xx站点: wwwhttp:/www.Bai /小毛o /主办单位名称:青岛XX医院单位性质:医疗卫生机构事业单位社会团体企业:国有企业私营企业外资企业其他说明:服务持续时间: 20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日服务性质:经营性非经营性内容分类:普通性知识性科学研究网站法人名:陈XX性别:男性身份证号码: 370202XXXXXXXXXXXX通讯地址:青岛市XX区XX路XX号联系地址:丁XX电话: 0532-88XXXXXX传真: 0532-88XXXXXX邮政编码: 266XXX注册资金(单位:万元) 3000万元注册地点:青岛栏的内容有没有变化:是(带说明)否申报处保证书本申报机构保证，本申请书上申报的内容和附件如有真实、合法、不真实的地方，本公司应承担相应的法律责任，并承担其带来的一切结果。申报处(盖章)法定代表人(签名):年月日附件:1，互联网医疗保健信息服务审核同意书原件和复印件2、主办者的基本情况。 包括机关法人证明书(或者企业法人营业执照)、医疗机关执行工作许可证复印件(仅提供医疗机构)3、网络医疗信息服务专家名单(附件一)网站负责人身份证复印件和简历两人以上医疗卫生专家学历证明、资格证明、执行证明复印件4、网站安全保障措施、信息安全管理制度、用户信息安全管理制度5、有关网站域名注册的证明书6、网站备份历史公开信息并调查相关管理制度和执行情况的说明7、卫生行政部门、中医药管理部门在线阅览网站所有栏、内容的方法和操作说明(包括网站栏的设置结构图)8、网站主页和二次页面的平面图保证医疗信息源科学、正确的管理措施、情况说明及相关证明10、申请机构为非医疗机构时，需提交2名医疗卫生专家的卫生专业技术职位有资格证书、学历证书复印件以及申请机构与医疗卫生专业技术人员签订的服务或录用合同。11、提供性知识宣传，应当提供相关专业副高级以上的卫生专业技术职务资格医生学历证明书、医生资格证明书、医生执行证明书复印件12、网络医疗信息服务包括性心理、性伦理、性医学、性治疗等性科学研究要研究内容，需要为仅从事相关临床和科学研究的专家提供开放的相关网络技术手术措施。需要说明的其他问题:没有经营者(委托代理人)证明委托人:青岛XX医院经营者(委托人):丁XX联系电话(手机):159XXXXXXXX处理事项:互联网医疗信息服务经营者(