张牧城--神经重症的血压管理与颅内高压的控制策略.ppt

神经重症的血压管理与颅内高压的控制策略,神经重症的特点,起病急，无预兆；进展快，病情重；时间短，判断难；预后差，风险高；沟通难，顾虑多；,发病前的基础血压？,脑出血重度颅脑损伤颅内感染,是否有高血压？控制情况？,发病后的血压变化情况？,升高？多大幅度？刺激或应激因素？降低？休克低灌注？程度？时间？,？,血压变化的影响因素？,脑血管的应激与自身调节循环容量变化神经病变以外的诸多因素,脑血管的自身调节：脑保护机制,JNeurolNeurosurgPsychiatry2003;74:10531059,脑血管的自身调节,JNeurolNeurosurgPsychiatry2003;74:10531059,神经重症的循环改变,颅内血管损伤破裂-容量下降颅内血管通透性改变-容量下降脑血管自身调节功能的下降或消失-血压升高,神经重症的循环监测,循环指标-血压-CVP、CO、SVRI组织灌注指标-乳酸、ScvO2、肾脏灌注,循环血压的管理,循环管理要素-前负荷、心肌收缩力、后负荷、组织灌注各要素的内涵与联系-血流动力学的监测与治疗灌注的组成-压力和容量,血流动力学ABC：容量是核心,co,preload,A,D,B,C,容量复苏,液体调节能力的丧失重要病理过程-血管通透性增加组织间隙水肿-血管张力下降有效循环容量下降容量复苏改善组织灌注，也增加水肿,容量的力量,改变了血流动力学的特征-低排高阻高排低阻-改变了心功能状态-低CO高CO-减少或停用血管活性药物,容量复苏：双刃剑,平衡在哪里？最适CO，最低CVP如何实现血流动力学治疗-BP、CVP、CO、ITBI、ELWI寻求平衡点连续与动态-监测、调整、再监测、在调整,再看血流动力学ABC,co,preload,A,D,B,C,E,F,颅脑损伤,颅脑灌注压力：更为关注,压力的产生-容量代压力or压力代容量压力的后果-颅压升高压力的监测-ICP、CPP,血流动力学治疗的目标,全身组织灌注-血压、心率-器官功能状态：尿量、心肌酶-乳酸、SvO2中枢组织灌注：给我们提出了更高的要求-ICP、CPP、TCD、SjO2、StcO2避免组织水肿,神经重症容量管理的策略,重型脑外伤患者可保持等或轻度高血容量；蛛网膜下腔出血患者，尽量维持等容状态（CVP58mmHg）；明确有脑血管痉挛时，则需要保持较高高血容量（CVP8mmHg）(C-3)。对于围手术期的患者，应该警惕补液过量(B-2)。,神经重症血压管理的策略,利用中庸思想，采用系统精确的监测手段，积极的态度去纠正血压的偏差，使之回到机体及病理生理状态下的平衡点。,颅内压,正常颅内压是515mmHg水平，病理情况下目前认为520mmHg是颅内压合理范围，个体颅内压的最佳水平因人而异。合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。目前颅内压增高的治疗阈值建议为大于20mmHg的情况下（C-3），CPP50-70mmHg,影响颅内压的因素,颅腔内容物的比例：CSF+CBV+Brain=10%+10%+80%胸腹腔压力的变化全身血压的变化体位的变化体温的变化海拔高度CO2分压的变化药物,颅内高压的控制策略,通过CVP或Picco等监测血流动力学，避免低血压和低有效血容量形成脑低灌注引起的脑缺血及后续颅高压,颅内高压的控制策略,保证脑灌注前提下，合理控制高血压，降低再出血和血肿扩大的风险,颅内高压的控制策略,血气监测，避免低氧血症与过度通气，维持PCO2在30-35mmHg为佳，保障PO280mmHg，SPO295,颅内高压的控制策略,控制于正常或轻度低体温，必要时行亚低温治疗，以降低脑代谢率,颅内高压的控制策略,必要的镇静，保持Ramsay评分3-4分或Riker躁动镇静评分3-4分为佳,颅内高压的控制策略,行脑室型ICP监测者，可以适当脑室外引流来辅助控制，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制,颅内高压的控制策略,渗透性治疗：监测渗透压，对于肾功能好者，建议目标值为300-320mosm/L,对于老年患者及肾功能损害患者，建议目标值为290-300mosm/L,渗透性治疗需