新生儿医学伦理学研究现状.ppt

新生儿医学伦理学的研究现状，zhn926、科学技术的迅速发展解决了大量的医疗问题，医学伦理学帮助我们决定治疗界限。 另一方面，超早产儿抢救的伦理学问题低出生体重儿(LBW)BW2500g极低出生体重儿(VLBWI)BW1500g超低体重儿(EVLBWI)BW1000g早产儿(Preterm)37W小早产儿(verypreterm)32W适度早产儿(2831W极小早产儿(extremelypreterm )是早产儿，极早的早产儿(ExtremelyPrematureInfant，EPI)28W末期早产儿(latepreterminfantornearterm ) 3437w 虽然通过重症治疗生存率大幅提高，但幸存者中脑性麻痹等后遗症的发生率很高，引起了一系列的伦理和医学社会问题。 你能帮我吗？ 以前，根据超早产儿的病死率、长期随访结果、胎龄和出生体重，决定是否接受生命支持或进一步集中治疗。 英国特伦特地区的研究数据显示，胎龄2426周的超早产儿从1996年到2003年生存率逐渐提高，胎龄23周以下者的生存率无显着变化。 20世纪90年代中期，多数国家和新生儿合作网根据对胎龄2225周的早产儿的多中心研究结果，专家对胎龄25周的新生儿应进行集中治疗，2224周的超早产儿根据父母的意见提出了决定是否救治的指导意见。 现在能复活吗？ 根据遗传和环境因素，同一胎龄患儿的预后可能有很大差异。 性别、产前应用激素、绒毛膜羊膜炎和胎膜早破裂对超早产儿的预后，特别是患病率和病死率有一定的影响。 美国国家儿童健康和人类发育研究所(NICHD )新生儿合作网络基于大规模的研究数据，评价在产前应用激素和单胎的前提下，胎龄23周的超早产儿因性别、体重不同，存活率有很大差异。 体重520g的男孩存活率只有20%，体重740g的女孩存活率达到了60%。 根据医学伦理规范、生物学和现在的循证医学证据，胎龄22周是新生儿的生存界限，但由于个体差异，很难决定是否进行新生儿复苏和重症治疗，而伦理学的原则框架可以为临床工作提供基本的规范。 出生不到22周，最小早产儿发育为2008/5/23，刚出生的埃米莉亚不比笔长。 埃米莉亚和母亲索尼亚。 18个月前的美国少女艾米莉亚泰勒和其他同龄的孩子一样，学着牙语，蹒跚地走着。 据说这个健康活泼的年轻人是世界上最小的早产儿。 她在母亲的身体里呆了21周6天就走上了世界，而且是试管婴儿。 据英国每日邮报 5月21日的报道，埃米莉亚出生时，身高不比笔长，只有24厘米左右，体重还不到0.28公斤，她母亲索尼为了她的出生已经等了十几年。 索尼和丈夫埃迪在1994年结婚，但没能正常排卵。 2006年6月，索尼人工受精手术两周后，发现自己怀孕了。 但是，她在怀孕检查中发现了早产的征兆，怀孕19周左右身体不适于住院治疗。 怀孕21周6天时，她请医生剖腹产。 孩子体重和两张黄油一样，一只眼睛还没睁开，心率和呼吸都正常。 她全身几乎透明，手臂和腿等静脉看得很清楚。 索尼也能看到肺，手只有母亲的小指指甲那么长。 艾米利亚(名字是“战士”)没有辜负父母的期待，健康状况逐渐好转，整天都在长大。 加拿大儿科学会根据过去的研究结果，提出了以下操作性建议：胎龄23周的新生儿不复苏；根据父母的要求，胎龄2324周的新生儿可以复苏；建议使胎龄25周的所有新生儿复苏。、最佳利益概念，一些逻辑学家提出了最佳利益概念(thebestinterestconcept ) :医生应该比较研究重症治疗的利害因素，在克服患儿及其家人可能受到的身心创伤、最近和长期预后等的基础上，考虑患儿是否进行复苏和治疗。 父母的选择，新生儿没有自主选择的能力，通常决定父母和医务人员是否需要复苏，父母的选择特别重要。 产前咨询对父母选择的影响很大。 充分理解医生提供给父母的医学信息产前咨询产前咨询内容患儿出生前后全阶段的生存情况和对治疗的反应。 产前咨询、产前咨询的目的：使用过去已知的信息为新生儿监护人提供新生儿的可能性预后判断，决定如何选择新生儿的生死权益。 但是，由于父母容易误会预后信息，医生必须向父母强调，很难预测预后的不确定性，特别是个别的结局。 在产后情况、早产儿的父母中，也有认为即使孩子生存率在10%以下，也要进行最积极的治疗。但是，如果孩子产后反应差，对呼吸支援没有反应的情况下，对很多父母来说，选择停止治疗比较容易。 在美国德克萨斯州的案例中，生育前父母要求放弃治疗，但新生儿出生时，其重要的生命体征只是被轻度抑制了，医生必须履行父母的要求吗？ 美国德克萨斯州的案例值得参考：胎龄23周的新生儿的监护人在新生儿出生前决定放弃复苏，但出生后医生认为患儿有较好的生存机会，随后给予复苏的抢救和进一步的治疗，此后该患儿因脑出血留下了严重的障碍。 关于这个医疗纠纷，德州法庭推测出生前是否恢复的决定，在产前咨询时父母决定是否暂时恢复，只有在新生儿出生后才能做出评价才能做出正确的决定，因此该患儿的监护人没有胜诉。 2010年美国心脏病学会新生儿心肺复苏指南不建议对胎龄23周、体重400g的新生儿进行复苏，如果所有新生儿心率停止10min以上，则认为停止复苏。 放弃和结束的差异，在伦理上停止治疗和停止治疗没有很大的差异，但早产儿和父母的最佳利益有很大的差异。 临床上很难立即作出放弃治疗的决定，但中止治疗的决定可以给医生一定的时间来评价患儿病情的发展及其治疗反应，所以比较容易。 超早产儿管理的协议方案根据国家的不同，医疗、文化、宗教信仰的不同，超早产儿管理的协议方案有可能不同。 但是，基本上应该包括：制定必要的伦理原则框架；充分的产前咨询；出生后的详细的新生儿检查；垂死新生儿的善后处理。 医学伦理委员会发挥着重要的作用。 新生儿出生时，应该根据当地伦理委员会提出的草案，比较研究新生儿的最佳利益，然后尊重父母的选择做出决定。 二、先天性畸形新生儿的伦理学问题、先天性畸形儿的处理可能引起伦理学和医学社会问题，继续治疗加重了家庭和社会的负担，停止治疗可能失去生存的机会，但一些停止治疗的患儿也可能继续生存，特别是随着医疗技术的发展，病的治疗预后明显改善产前咨询、产前咨询可以为有严重出生缺陷的胎儿父母提供建议，儿科医生，特别是儿科医生应向父母提供有关特殊畸形患儿预后、外科手术管理及未来生活质量的信息。 胎儿的生存利益多与母亲的利益矛盾，但怀疑是先天性畸形，不能中止怀孕。 必须确认严重畸形后再决定停止怀孕。只是生命价值最高而不考虑生命质量和治疗费的观点也不适用于畸形儿，有的畸形儿不适合生存，如大脑无畸形的多数畸形儿被矫正后，不像食道闭锁那样影响生存质量。 2010年美国心脏病学会新生儿心肺复苏指南提出，不建议无脑畸形儿和重症染色体畸形如13三体患儿复苏。 什么情况的畸形需要进一步治疗呢？ 很多学者支持所有决策都应该基于客观标准的基础条件。 例如，胎龄； 出生体重解剖学和染色体异常统计学等。 美国BabyDoe法案：每个国家和地区对待畸形儿童的观念不一定相同。 例如，美国新生儿家庭的生死决定权必须参考著名的BabyDoe法案。 根据该法令，限制医生拯救患儿的生命有以下三种情况： (1)婴儿有不可逆昏迷；治疗只能延长最终死亡时间；患儿对治疗没有反应。 Andrew等学者改良的rich ams分类法，将先天性畸形的胎儿和新生儿分为6组：通过治疗可以完全恢复正常；通过治疗可以进行比较正常的生活；需要长期的监护和医疗；不伴随身体缺陷和正常的心发育；造成严重的身体和心的损害第1、2组继续妊娠，产后可以进行积极治疗的第3、4组妊娠早期重复详细的咨询后，父母决定是否停止妊娠，新生儿出生后有权进行适当治疗的第5、6组建议停止妊娠，父母有强烈的治疗欲望严重畸形患儿的父母可能经历三个心理转换阶段，第一阶段是决定宫内介入或中止妊娠的第二阶段是决定分娩的时间、地点和方式，第三阶段是决定出生后是否接受手术。 父母想知道的信息，海外学者调查了意大利某医院的畸形儿童30例的父母，表示大部分父母在诊断前不理解患儿的畸形，并且想以文件的形式理解疾病就更好，他们想知道的信息是畸形的记述、生存概率、畸形原因、 儿科医生必须掌握一定的沟通技能，父母对疾病的理解程度根据沟通方式的不同可能不同，因此为了提高咨询质量，儿科医生必须掌握一定的沟通技能。 作为医生： (1)我们必须比较研究干预措施对患儿的利益和治疗负担(包括治疗中新生儿受到的身心创伤和痛苦)；也要考虑患儿的长期生存质量。 但是，在目前的医疗水平上，医生很难预测新生儿脑功能的预后，如患儿能否独立生活，是否需要长期的医疗干预，身体和心的损害，家庭和社会负担等。 关于如何处理严重畸形患儿，根据欧洲122名新生儿重症监护病房(NICU )的1235份问卷调查，放弃或中止治疗成为现代NICU常见的临床决定。 当患儿生命体征弱或可预见的预后差时，不再进行治疗和紧急救治的现象很普遍。 受试者中28%90%的医生曾拆除患儿的呼吸器接受过治疗，73%的法国和47%的荷兰新生儿医生使用药物(安乐死等)加速了患儿的死亡。 关于安乐死的问题，荷兰医疗机构建议父母在充分理解病情的基础上要求新生儿死亡，新生儿可以安乐死。 但是，没有得到父母的知情同意就对畸形儿执行安乐死的病例有报告。 Hazebroek建议对没有生存概率的新生儿应该放弃治疗。 对于无代价延长生命的问题，儿童外科手术的目的是避免出生缺陷和外科疾病引起的痛苦，而不是引起身心障碍。 因此，我们认为，想要延长生命的手术如果最终不奏效的话，就不符合伦理规范。荷兰学者认为，医生的责任不仅可以使患儿恢复健康，还应该减轻痛苦，不应该付出任何代价延长生命。 我国现状虽然目前没有明确规定如何处理重大缺陷新生儿，但中止治疗的法律和政策还不够，各医疗机构的处理方法也完全不同。 但是，这也关系到生命，也关系到医学领域的敏感问题，所以有必要(1)确认治疗中的医生和监护人的资格、身份；确保新生儿中止治疗的决策的客观、公正、科学；防止可能后续的医疗上的纠纷。 三、新生儿临床试验的伦理学问题，历史上在新生儿领域发生药物副作用的事件，如穿着苯胺染色的裤子，与皮肤吸收后发生了高血红蛋白血症的游离胆红素竞争中结合白蛋白，给予氨基磺酸系药物后，引起核黄疸的新生儿氯儿童临床药物研究的最基本原则是，只有在这项研究能解决重要的儿童健康和福利问题时，儿童才能参加这项研究，这一原则也适用于新生儿。 现在，独立安全委员会的检查被认为是很重要的。 新生儿药物临床试验涉及以下伦理问题： (1)平衡研究利益和潜在风险，确定新生儿的最佳利益。 确定进入新生儿临床药物研究的指标，在研究中充分保护它。 对照组的选择。 获得父母知情同意的过程。 明确伦理委员会的地位和作用。 2004年美国新生儿药物开发创新研讨会(NDDI )草案就上述问题进行了详细描述： (1)新生儿药物研究在科学证明药物有效性和安全性的同时符合伦理学，新生儿研究需要平衡利益和风险，分析风险的相关因素强调关注考试的科学性和合理性。 在监测药物研究的安全性和有效性的同时，要将直接利益补偿或潜在风险降到最小。 如果没有有效的治疗方案或者治疗效果不确定，安慰剂对照的试验设计应符合伦理学。 在可行性证据少、治疗窗短、被迫情况下，很难得到父母的知情同意。 进