合理用药与药物不良反应防护.ppt

、的同事的学习表示敬意！ 合理用药和药物副作用的防护，李建议广州军区武汉总医院2007年11月合理用药，党的十七大建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。 要坚持公共医疗卫生的公益性质，以预防为主，加强政府的责任和投入，完善国民健康政策。 建立涵盖城乡居民的公共卫生服务体系，为群众提供医疗服务体系、医疗保障体系、药品保障体系、药品供给保障体系、安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务。 建立国家基本药物制度，保证大众基本药品的使用。 加强医德医风建设，提高医疗服务质量。 确保食品药品的安全。 合理使用药品是政府的重要功能之一，安全有效地使用药品，使有限的卫生资源为民众健康发挥最大利益是政府卫生工作的基本任务。 “为政治之道关心安民，为安民之道关心其痛苦”医学是国家文明的重要方面。 药物治疗是医学的基本手段，医务人员和患者小组对有无药品的基本认识决定着治疗的成败，这一基本认识对医疗的信仰是合理的。 对于医疗供应商，合理使用药品是安民之道，是对与时俱进的真正善美的追求。 合理用药是研究社会人用药行为的优化，关系到医药和社会科学的交叉领域。 处方行为和用药行为在技术上也是文化(文明)的反映，医药市场不规范，用药物养成医疗不良现象，药价的虚高和违法回扣关系到大量行为、道德问题和文化问题。 合理用药在治疗工作中的实施如何从管理和使用的角度，指导现代医学和药学知识，使药品使用达到安全、有效、经济、适用的要求，影响着医务人员面前的新课题。 1 .为什么提倡合理用药，哈佛医学实践研究项目是医院残疾事件的1/5左右由用药引起的，其中45%是用药失误，表明可以预防的药物伤害死亡率达到30%。 美国住院患者因药物副作用死亡的人数(平均10.6万人)仅次于中风、心肌梗塞、癌症死亡人数，居社会人口死因的第4位。 不良医疗事件广泛流行是美国全国的问题，约34%的患者发生了不良事件，特别是加强重症监护病房(ICU )的患者几乎每天都有2次医疗错误。 美国科学院医学研究所(IOM )估计，这些错误中有1/5是潜在的重大或致命的事件，其中可预防的用药错误每年导致7000多人死亡。 这个药品使用错误使医院的直接成本上升了20亿美元。 1995年的研究显示，所有住院者中约有10%与药物问题有关。 纽约州医院调查显示，药物并发症占不良医疗事件的19%，这些不良事件的45%是医疗错误，发生药物伤害事件的人的死亡率为30%。 世界上三分之一的患者死于不合理的药物。 随着临床医学的发展，我国药物品种不断增加，药物副作用引起的药物性障碍(简称药害)成为主要致死疾病之一，仅次于心脏病、癌症、肺病、中风。 据WHO报道，欧洲住院患者中15%因药物不良事件(药物选择错误、用量错误、劣药)住院的英国内科住院患者中约11%发生了药物不良事件，平均延长住院日8.5d，总支出上升11亿英镑。 MartinEW主编用药风险，60年代是美国发生药品使用错误的高峰时期，药源性死亡人数达到14万人/年，药物毒性医疗费用达到30亿美元/年，医院的1/7工作日用于处理ADR，20世纪60年代的美国33 其中150万人住院时有ADR，85万人因ADR住院，部分医院的药源性疾病占住院原因的1/5。 某综合医院公费医疗患者死亡的四分之一来自ADR。目前，中国的大型综合医院存在着专业的详细情况，而且很多专科医生只是看到自己的专业疾病，而缺乏其他专业知识。 我们经常遇到几个患者，患了多种病，如果一个患者同时看到几种病，就要分别到多个诊疗科就诊。 结果，给各专科开了几种药，一周内患者一天同时开多种药，至少56种药，最多可以同时开十几、二十多种药。 这样，很多药物之间的副作用不仅能治疗患者的原始疾病，还会引起其他药物性疾病。 我给老年患者看过病。 他有一天在门诊看完病，共取7张处方，西药、中药和外用药一起加23种以上，其中降压药3种7种。 我经常给患者检查。 患者看了心血管、肾脏内科、眼科、皮肤科。 患者的主要病是高血压症，血压一高就会头痛，眼睛膨胀。 因眼睛充血、发痒、降血压药，出现皮肤瘙痒、下肢浮肿而就诊。 我调整了患者的处方，选择了两种降血压的药，两种维生素，一种外用药，两周后患者来复诊，症状均改善。 中国从20世纪80年代开始，就呼吁卫生部药政局做好合理的药物工作。 1984年全国合理药物专业学术讨论会对全国18个地区40家医院3957家门诊和住院病历和36.0219万张处方药物进行了分析，不合理药物占病例数的19.6%26%，与药源性死亡或死亡有关的不合理用药因素占死亡病例的5% (长沙市级7个综合数据)， 占11% (武汉和郑州地区9家综合医院)和17% (北京某县级医院)，以上603例住院死亡者中53例不能直接或排除的占8.7%。 WHO在14个国家47家医院进行调查，30%以上的住院患者使用了抗感染药，中国住院患者抗菌药使用率的中位数为79%。 国家卫生部医院感染管理规范规定医院抗菌药物使用率为50%，细菌学检测使用率与抗生素使用者占70%以上的标准有很大差异。 二、合理使用抗菌药物，1928年，亚历山大弗莱明发现了偶然从实验盘霉菌中渗出的青霉素以来，人与微生物竞争。 二战期间抗生素的使用拯救了很多生命，但1946年，医生们发现葡萄球菌对青霉素有抗药性。 这只不过是大量使用抗生素后的第五年。 如果说二十世纪的医学奇迹之一发明了抗生素和多种抗菌药，二十一世纪摆在我们面前的最大课题是如何应对细菌对抗菌药的耐药性？ (一)、抗菌药应用的基本原则是，国家于2004年8月在抗菌药物临床应用指导原则中国提倡循证医学、循证药品。 使用抗菌药也要掌握选择的原则。 基本原则(1)选择应对不同微生物感染的抗菌药。 (2)注意药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄的特征。 (3)避免不合理的给药方法。 (4)避免不适当的并用药。 (5)避免引起病原菌的耐药性。 (6)积极开发新药的新作用。 (二)，抗菌药的临床应用，一.抗菌药的选择在应用抗菌药之前，首先要确认该病是否受到细菌感染。 否则就不能使用抗菌药。 有资料显示，美国医生每年发行的抗菌药处方中半数是不合理的。 根据国家ADR中心的统计，中国每年收到的ADR报告中抗生素副作用报告数约占报告总数的50%，应该引起很多医务人员的高度重视。 抗菌药的种类很多，但不能多使用患者的药。 为患者选择抗菌药物，必须达成以下几点：1.明确的诊断。 (循证医学)2.查明病原菌。 (细菌学检查)3.了解所使用药物的副作用和相互作用。 4 .严格的用药治疗课程。 (足够短的疗程)5.双重感染的预防。 6 .细菌耐药性的预防。 7 .根据PAE制定联合用药方案。 8 .特殊人群的药品使用方法。 9 .预防药。 10 .治疗后的评价。对于一般感染性疾病，在抗菌药物的使用尚未有效的情况下，不得乱换药物。 应该积极调查原因。 常见的原因有：1.诊断错误：非细菌性感染或非感染性发热(药物热、肿瘤热等)2.抗菌药的选择不合适：抗菌谱不合适的情况3 .给药方法不合适：给药量不足，给药路径不合适，到达病灶的药物浓度过低， 4 .耐药菌感染：耐青霉素葡萄球菌感染用青霉素无效，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA )感染对大多数抗菌药无效5 .患者体质不好，免疫功能下降，生物防御功能减退，影响抗菌药疗效6 .混合感染的可能性，所以并用药物2、合理使用抗菌药物(1)防止滥用，某放矢中国抗菌药物使用量多，住院患者的使用率高。 我国1997年中国药学会调查的结果远远超过了规定的指标。 比较抗菌药物的使用率，WHO有某种统计，中国的孩子出现咳嗽和流鼻涕的症状，有1/2的患儿用抗菌药物治疗。 成人生病时，约有50%的人使用抗菌药。 全国儿科哮喘组根据全国83万人的0-13岁儿童支气管哮喘的患病情况调查显示，对94%以上的哮喘儿童应用抗菌药，其中多为盲目滥用。 我国门诊感冒患者约75%使用抗菌药，外科手术患者使用抗菌药的比例达到95-100%。 2003年8大城市13季度药品使用量(销售额前10位)是成都哈尔滨沈阳、济南、杭州、武汉、西安头孢噻肟钠50000000舒巴坦钠/头孢哌酮11122412头孢噻啶643010358头孢三嗪108007525252525252525252525252525252525252525253525352525352535253 穆010000000阿奇霉素004104934头孢他啶00510723左氧氟沙星20641146头孢哌酮00900000，防止滥用，1 .加大各级行政干预力，遵守法规执行。 2 .各级医疗机构应设立“合理使用抗菌药指导委员会”，加强对各科、各级医生的指导。 3 .医院应合理把抗感染药和医院感染相关知识作为继续教育的重要内容。 每隔一至两年举办一次院内研讨会，提高全员对抗菌药的认识水平。 4 .各级医院要加大管理能力。 特殊药品的管理是“一枝笔”，如万古霉素和万古霉素的使用和监测。 充分发挥医院药事委员会的管理作用，严格药品种类，在特殊患者的特殊治疗中以特效药为特效药，尽量不影响厂家的影响，使医药代表不影响医院抗菌药的使用品种和用量。 (2) .抗菌药的使用路线的定义是，抗菌药的最短路线为57天。 对于一般的急性感染，体温恢复正常，症状消失后持续给药约3天。 对于败血症，病情好转，体温恢复正常后，要持续给药约一周。 脑膜炎球菌感染的脑膜炎静脉注射青霉素1周即可，而肺炎球菌型脑膜炎的疗程为23周。 下呼吸道感染药必须在2周内，但由金黄色葡萄球菌、绿脓菌、碳孢子虫、好肺军团菌引起的肺炎需要48周。 肺结核、厌氧肺脓肿、放线菌病、曲霉病需要给药几个月到半年。 (3) .细菌耐药性的预防引起耐药性的原因很多，滥用抗菌药是第一要因。 据统计，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA )的发生率，20世纪70年代为5%，80年代为24%，90年代为60%。 另外一方面，MRSA中90100%为青霉素耐性，对氨基糖苷类和喹诺酮类的耐性为90%以上，对四环素的耐性率为90100%，对氯霉素的耐性率为50-80%，对头孢噻肟的耐性率为24-44% 大肠杆菌对阿莫西林、氨苄西林的耐性达到35%，对氟喹诺酮的耐性达到70%。 其他细菌的耐药性也变得非常严重。开发新的抗菌药一般需要10年左右的时间，世代的抗药性菌的发生是2年左右。 防止滥用抗菌药是预防细菌耐药性的最佳手段。 (4) .双重感染的预防、双重感染是抗菌药应用过程中新发生的感染，长期联合使用广谱抗菌药和多种抗菌药容易诱发双重感染。 上了年纪身体弱，免疫功能下降，长期使用荷尔蒙和抗代谢药的人容易诱发双重感染。 双重感染一般在用药20天后发生，发生率约为3%。 双重感染的病原菌主要有真菌、金黄色葡萄球菌、大肠菌、绿脓菌、变形杆菌、肺炎杆菌等。 引起双重感染的重要原因是菌群失调。 双重感染的防治对策，1 .合理使用抗生素(1)少量、短疗程。 (2)尽量采用窄的光谱，不使用宽的光谱。 (3)请尽量避免口服药物。 (4)选择性地消除污染。 2 .生菌制剂和生长因子(1)生菌制剂：乳酸杆菌剂(酸奶)、双歧杆菌和复合剂(丽珠肠乐、双歧宝、肠泰口服液)、生物耗氧型生菌制剂(促菌生、整肠生)、全菌群制剂(正常大便悬浊液)、皮肤生菌制剂(抗菌生、益皮肤生)、阴道微生态制剂和其他菌种制剂) 是促进乳酸菌繁殖的结构和性质不同的物质。 国内开发的产品比福多，有异麦芽低聚糖等。 日本研究很多，品种主要有低聚半乳糖、大豆低聚糖、魔芋低聚糖、异构化乳糖、低聚果糖、低聚葡萄糖等。 (3)菌群失调非常严重，无法恢复的人，用菌群调整效果不佳的人，先用肠道不吸收的抗生素，如新霉素、卡那霉素、益生菌等口服，清除肠内的大部分需要氧的菌，然后用全菌群制剂灌肠，肠道(5) .孕妇抗菌药的选择、怀孕期间最好不要使用抗菌药，必须使用，要比较利害。 妊娠初期容易引起胎儿死亡和畸形，妊娠中期引起胎儿发育异常，妊娠末期是药物向胎儿和新生儿转移过程中产生的副作用。 抗菌药对胎儿的影响最大的是器官形成期，这个时期必须不使用药。 内脏器官形成期以前是安全期，胎儿期的药物会引起胎儿发育异常，引起宫内死亡。 新生儿期妊娠末期，分娩时给母体用的药物在胎儿出生前并不是大问题，但出生后新生儿代谢、排泄能力不足，会出现药物副作用。、人体器官临界期的形象，孕妇可以使用的参考药，青霉素类：如果没有过敏，可以使用。 头孢菌素类：最适合孕妇的抗生素。 氨基糖苷类：怀孕初期无效。 四环素类：禁止使用。 大环内酯类：妊娠中的应用是安全的。 氯霉素：孕期、晚期或分娩期无效。 喹诺酮类：对孕妇的安全性还不确定，动物实验中大鼠骨骼发育不良，不可使用。 (6) .预防性用药，在发达国家，预防抗生素使用已经达到总抗生素消耗量的30-50%，预防性使用抗菌药需要明确的指标，需要使用的情况下，要选择杀菌药，缩短疗程(风湿热、感染性心内膜炎、结核在投用外科预防药之前一定要明确两个问题。 明确了手术是清洁手术或污染手术。 预防哪个菌感染？ 一般洁净级手术后的感染发生率仅为2%，无需预防药物。 污染手术术后感染发生率为40%，提倡预防药物。 预防药一般只有一种药，多不需要并用药。 头孢唑啉是广泛使用的药。 (肠道手术必须同时使用耐厌氧菌的药。 )预防药的时间：手术切开前20-30分钟，30分钟以内滴为好。 给药次数：多数只给药一次。 时间长的手术，手术中可以增加一次给药。 预防药一般为24小时。(7) .合用药物、抗菌