右心室梗死的诊断与治疗

右心室梗死的诊断与治疗,淮安市一院一分院心内科刘涛,概述,右心室心肌梗死（RightventricularMyocardiacinfarction）是一种特殊类型的心肌梗死1931年由Sanders在1931年首次报道1974年由Cohn等人报道经典临床病例,SandersAO.AmHeartJ1931;6:820e3.CohnJNetal.AmJCardiol1974;33:209e14.,概述,1980年以后开始对RVMI重视目前对RVMI的诊断仍显不足下壁梗死中RVMI发生1050%,尸检中发现：因急性下壁心梗死亡的病例中有14-60%右室心梗非侵入性的研究显示：50%急性下壁心梗及10mmHgRAP/PCWP0.86特异性97%,Lopez-SendonJetal.AmJCardiol1985;56:486e7.,心电图检查,下壁心梗患者，建议常规加做镜像导联V3R到V6R出现ST段抬高或Q波,ErhardtLRetal.AmHeartJ1976;91:571e6.BraatSHetal.HeartJ1983;49:368e72.YoshinoHetal.AmHeartJ1998;135:689e95.,急性下壁心梗合并右室心梗,ST段抬高与梗死后右室EF值下降、主要并发症的发生、院内死亡率有明确相关,ShirakiHetal.CircJ2010;74:148e55.,超声心动图,二维超声可评价右室功能、室壁运动异常、瓣膜损伤及左室功能右室游离壁运动功能减弱或无运动可提示右心功能障碍室间隔的运动异常三尖瓣反流,ORourkeRAetal.CurrProblCardiol2004;29:6e47.MattioliAVetal.JUltrasoundMed2000;19:831e6.YilmazMetalHeartVessels2003;18:112e16.,组织多普勒,右室收缩期应变率（systolicstrain）与右室射血分数有关右室心梗患者收缩期应变率下降,UrheimSetal.AmJCardiol2005;96:1173e8.AntoniMLetal.CircCardiovascImag2010;3:264e71.,同位素心室造影技术,主要用于评价右室收缩末期/舒张末期的容积、射血分数；可见心室增大、室壁运动异常已逐渐被心脏磁共振检测(CMR)所取代,心脏磁共振检测(CMR),临床诊断,具备以下两条可诊断急性下后壁心肌梗死ECGV4RV6R导联ST段抬高=1mm低血压，颈静脉充盈或怒张而肺部无啰音，特别是伴Kussmaul征阳性,RVMI分级,I级：RV后壁梗死面积小于50；级：梗死面积有限，但没有超过后壁的50；级：后壁梗死，但没有超过前侧壁的50；级：RV后壁梗死并且超过前侧壁的50。,RVMI治疗(1),总体治疗原则同左心室梗死RVMI无右心衰或低血压，休克者治疗同一般AMI，RVMI本身无需特别治疗单纯RVMI慎用或避免使用利尿剂，血管扩张剂和吗啡RVMI患者左心功能正常，即使存在右心衰竭也不宜使用利尿剂,RVMI治疗(2),RVMI出现低血压和右心衰，而无左心衰时，首选扩容治疗，快速补液300500ml；如血压仍不升高，则选用多巴酚丁胺增加心肌收缩力RVMI伴心源性休克或对大剂量多巴酚丁胺(20ug/kg/min)没有反应可选用多巴胺治疗RVMI扩容治疗后，经选择的部分病人可考虑使用硝酸甘油或硝普钠以降低肺动脉阻力，增加左室搏出量，血管扩张剂与静脉补液必须同时进行,RVMI治疗(3),RVMI经扩容治疗和使用正性肌力药物后仍有持续性低血压考虑心房起搏治疗，高度房室传导阻滞者进行房室顺序性起搏常常获益RVMI伴低血压和右心衰最好进行血流动力学监测，保持PCWP在1518mmHg，18mmHg不宜继续补液RVMI伴左心衰或肺水肿时方可使用血管扩张剂和利尿剂如硝酸甘油，硝普钠，ACEI和ARB，或使用IABP，此类病人不宜扩容治疗,RVMI治疗(4),RVMI静脉溶栓受益不多，溶栓成功率低