抗慢性心功能不全.ppt

抗慢性心力衰竭药物(anti-heart failure drugs，anti-heart failure drugs)，概述，慢性心力衰竭，慢性心力衰竭也称为充血性心力衰竭(CHF)，一组由于心脏工作能力受损、心脏收缩和舒张功能障碍、心输出量减少、静脉充血和动脉灌注不足引起的心脏循环综合征。正常、肥大、病因学、基础病因学心肌超载心肌病损害：心肌炎、心肌梗塞、心肌中毒、负荷后超载(瓣膜狭窄、高血压等)。)、预载过载(瓣膜不完全关闭、心内分流等。)，诱发因素，临床上，约90%的心力衰竭患者发病时有明显的诱因。(1)感染(2)心律失常(3)妊娠和分娩(4)长期使用抑制心脏功能的药物或钠潴留药物(5)换句话说，任何可能导致心肌损伤或加重心肌负担的因素都可能是心力衰竭的原因！心力衰竭的临床表现、心肌收缩性、心输出量、心脏残余血容量、肾血流量、尿量、尿量、醛固酮、静脉压、水和钠潴留、左心充血、右心充血、肺循环充血、体循环充血，以及临床表现、左心症状：呼吸困难、咳嗽、咳嗽、粉红色痰沫、右心、体征、肝巨水肿、颈静脉充血、厌食、恶心、腹胀、浆膜腔积液、肝颈静脉回流综合征、静脉血管舒张和钠排泄减少血容量并减轻心脏前负荷。舒张阻力血管降低外周阻力，从而降低心脏后负荷。充血性心力衰竭药物治疗的演变，心脏模型(洋地黄，1920年代)、心肾模型(洋地黄利尿剂，40-60年代)、心脏循环模型(强心利尿剂，血管扩张剂，70-80年代)和神经内分泌综合调节模型(受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂，AT1拮抗剂，醛固酮拮抗剂，90年代)的现代治疗目标是减轻症状，预防或逆转心肌肥大，延长寿命。降低死亡率和改善生活质量，用于充血性心力衰竭的药物分类，利尿剂如强心苷地高辛和受体阻滞剂如血管紧张素转换酶抑制剂如噻嗪和硝普钠，受体阻滞剂如卡托普利和用于充血性心力衰竭磷酸二酯酶III抑制剂的其他药物如氨力农、米力农钙增敏剂、匹莫司钙通道阻滞剂、氨氯地平受体激动剂：多巴酚丁胺和强心苷，它们来源于玄参科和夹竹桃科植物如洋地黄、毛地黄、夹竹桃等。又叫洋地黄地高辛，洋地黄毒素和西地兰是临床上常用的药物。(1)正性肌力：心肌收缩迅速而有力：(1)直接心肌收缩；(2)对正常和充血性心力衰竭心脏有影响。(3)慢性充血性心力衰竭心脏一氧化碳不是正常的心脏一氧化碳，(1)对心脏的影响，(2)负频率：特征：减慢慢性充血性心力衰竭心脏的窦性频率仅仅意味着：负频率心动周期舒张期心室充盈良好，这有利于一氧化碳；心肌本身的血液供应；心肌得到充分休息心功能改善。药理作用和(3)对心肌电生理特性的影响-窦房结自主活动-房室传导-心房事件相关电位-浦肯野纤维自主活动-事件相关电位机制：抑制钠钾三磷酸腺苷酶-细胞内钾-最大舒张潜能-较少负-自主活动。去极化率事件相关电位(地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制)与增加迷走神经活性有关。1.对心脏的影响，药理作用，地高辛，地高辛对心肌电生理的影响，2。对神经系统的影响和对神经系统的治疗量：交感神经活动的直接/反射抑制；长期应用可降低循环钠，抑制交感神经活性，改善预后中的毒性量。它可以增强交感神经活动(通过中枢和外周活动)和帮助心律失常。神经内分泌作用产生利尿作用，药理作用，3。对血管和肾脏的作用，血管作用：血管平滑肌收缩外周阻力局部血流量;在充血性心力衰竭中，强心苷直接/间接抑制交感神经其血管收缩效应局部血流量肾效应：一氧化碳肾血流量间接利尿；肾小管细胞钠钾三磷酸腺苷酶抑制，钠重吸收减少直接利尿。，药理作用，1。强心苷对不同原因引起的充血性心力衰竭有不同的疗效。心房颤动和心室率与快速疗效相关；2.继发于高血压、心脏瓣膜病、心前区：疗效好；3.继发于甲状腺功能亢进、严重贫血、维生素B1缺乏：疗效差；4.继发于肺心病、风湿性心肌炎，疗效差；5.机械性梗阻：(缩窄性心包炎、二尖瓣高度狭窄、心包积液)几乎无效。心律失常：1。心房颤动：每分钟350-600次(F波)强心苷迷走神经兴奋房室传导房室结隐匿性传导心室率 2。心房扑动：每分钟240-430次(F波)强心苷左心房ERP扑动性纤维性颤动心室率左心室率。3.阵发性室上性心动过速：(目前较少使用)，临床应用，不良反应和注意事项，胃肠道反应：注意与慢性心力衰竭中枢神经系统未控制症状的区别：眩晕、头痛、疲劳、失眠；视觉障碍(黄色视觉、绿色视觉、复视等。心脏反应：各种心律失常，危险！心动过速：室性早搏、二分法(33%)、室性心动过速甚至心室颤动。这与细胞内钾的流失有关。心动过缓性心律失常：窦性心动过缓(60bpm)，房室传导阻滞。治疗强心苷中毒，氯化钾是治疗强心苷引起的快速心律失常的有效药物。苯妥英钠通过降低浦肯野纤维的自律性，对强心苷引起的严重快速心律失常有明显疗效。利多卡因可用于治疗由强心苷引起的严重室性心动过速和心室颤动。由强心苷引起的缓慢心律失常可用M受体阻滞剂阿托品治疗。经典给药方法：日常维护方法较少使用：目前倾向于小剂量给药。一般来说，无负荷剂量维护方法用于降低中毒的发生率。地高辛每天0.25毫克(0.125-0.375毫克)，6-7天后达到Css。给药方法，利尿剂，1。作用左血容量左前负荷左血管舒张左后负荷(钠促进，左血管内Ca2 )2。应用轻度充血性心力衰竭：噻嗪急性或重度充血性心力衰竭：呋塞米/螺内酯、血管扩张剂，特点：(1)易耐受，作用时间短，长期疗效差；(2)许多不良反应：反射性心率加快、体位性低血压、水钠潴留等。(3)主要用于正性肌力药物和利尿剂无效的难治性心力衰竭患者。血管扩张剂、抗充血性心力衰竭机制、扩张性血管血容量变化心脏预负荷肺楔压左心室舒张末压肺充血(对于肺血管压明显升高且肺充血明显的患者)小扩张型硝酸甘油A外周阻力 后负荷coA血供对于一氧化碳明显减少但外周阻力增加的患者)硝酸甘油：主要用于血管扩张。肼类：主要是扩甲硝普钠：扩甲和扩戊；哌唑嗪：扩甲和扩戊；卡托普利、依那普利等。【抗充血性心力衰竭机制】抑制血管紧张素转化酶的活性：血管紧张素转化酶的产生降低儿茶酚胺、血管加压素、ET1的含量，恢复1缓激肽的下调(可促进一氧化氮和前列腺素I2的产生)并降解醛固酮的产生恢复心钠素的含量并清除自由基以改善血流动力学：全身血管阻力、一氧化碳、心室壁张力、肾血流量等。抑制和逆转心肌肥厚和心室重构，血管紧张素转换酶抑制剂，临床应用：以NYHA心功能分级-级患者为对象，因扩张型心肌病引起的基础疾病特别适合已服用标准利尿剂ACEI地高辛治疗的卧床不起、病情稳定的心力衰竭患者。注意：心脏功能恶化可能发生在应用的初始阶段(3-5周内)，这需要小剂量给药并逐渐增加到最大耐受剂量(几个月内)。没有突然停止。受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、短效CCBs如硝苯地平可加重充血性心力衰竭并增加充血性心力衰竭患者的死亡率，不适用于长效CCBs如氨氯地平等的慢而持久的充血性心力衰竭治疗效果，在充血性心力衰竭治疗期间没有不良的神经激素作用，并可逆转心肌梗塞大部分还具有PDE抑制作用。常用药物：吡莫司、硫咪唑和噻唑烷二酮。受体激动剂多巴酚丁胺和异帕米。抗心绞痛药物，由心绞痛的各种原因引起的暂时性心肌缺血引起的心前区急性疼痛综合征，最常见的原因是动脉粥样硬化。1.劳累型心绞痛：2。自发性心绞痛：3。混合型心绞痛：室内压力、室内容积、心肌氧供需关系、冠状动脉血流量、心肌收缩性、心率、室壁张力、心律失常、心肌缺血、胸痛、左室功能不全、灌注压力、血流量、侧支循环、抗心绞痛药物的作用机制、血管舒张、心率、左心室舒张末期压力耗氧量。冠状动脉舒张，促进侧支循环/血流再分布冠状动脉供血供氧。促进脂质代谢至葡萄糖代谢，改善心肌代谢。抗心绞痛药物分类，硝酸甘油，硝酸异山梨酯-肾上腺素能阻滞剂，普萘洛尔钙通道阻滞剂，硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，硝酸甘油，药理作用 1。外周血管扩张，血流动力学舒张期V变化血容量变化前负荷室壁张力耗氧量舒张期大A左心室后负荷和作功耗氧量2。改变心肌血流分布，改善缺血区的血供增加心内膜下的血供选择性扩张较大的心外膜输送血管开放侧支循环增加缺血区的血供。抑制血小板聚集和粘附，防止血栓形成，非缺血区，缺血区，对照，硝酸盐效应，非缺血区，在缺血区，舌下给药递送血管，阻力血管，体内过程：口腔粘膜吸收-生物利用度80%(口服10%)，可避免不同类型心绞痛的不同制剂具有“首过效应”。【临床应用】各种类型的心绞痛：稳定型(首选)、频发型、静脉滴注；急性心肌梗死：早期应用充血性心力衰竭：急性(静脉给药)、慢性(长效心脏兴奋剂)、硝酸甘油、血管扩张引起的不良反应、注意事项：耐受性，可能与细胞内一氧化氮产生过程中所需的巯基、细胞内巯基的氧化和巯基衰竭有关。可以间歇给药或减少剂量。受体阻滞剂减少心肌耗氧量：阻断-R心率和收缩力耗氧量收缩力射血时间相对心室容积耗氧量(缺陷)。总耗氧量改善缺血区的血液供应：耗氧量非缺血区的血管阻力缺血区的血管舒张流向缺血区的血流血液供应；左心率和舒张期的延长有利于冠状动脉灌注和向内膜缺血区的血流。促进氧合血红蛋白分解组织供氧。改善心肌代谢：葡萄糖代谢，耗氧量抑制血小板聚集，稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛可用：变异型心绞痛应慎用：不用，有效量因人而异，从少量开始。长期停药会加重心绞痛或心肌梗死，应逐渐减少。心脏功能抑制心动过缓、低血压、严重心功能不全、哮喘/慢性阻塞性肺病、受体阻滞剂、CCB的抗心绞痛作用，并降低心肌耗氧量：血管舒张、外周阻力降低、后负荷心率、收缩力；拮抗交感神经活性增加缺血区的血液供应：扩张冠状动脉、侧支循环、抑制血小板聚集、缓解冠状动脉痉挛冠状动脉和缺血区血流；保护缺血心肌：钙超载；组织的ATP分解，黄嘌呤氧化酶的激活和次生氧自由基的产生；缺血期间对cAMP积累的抑制。CCB的临床应用对冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛最有效，也可用于稳定型和不稳定型心绞痛。更适合哮喘和阻塞性肺疾病患者。硝苯地平：变异型心绞痛维拉帕米：不稳定/稳定型心绞痛伴心律失常地尔硫卓：由冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛；其他，双嘧达莫(dip尼可地尔(Nicorandil)，联合用药，硝酸酯和受体阻滞剂：协同降低耗氧量，受体阻滞剂可取消硝酸甘油引起的反射性心率,而硝酸甘油可降低受体阻滞剂引起的心室容量扩张和外周阻力。硝酸酯和CCB合用：血管舒张作用增强，硝酸酯主要作用于静脉，CCB主要扩张小动脉，CCB具有较强的冠状动脉扩张作用。受体阻滞剂和CCB一起使用：硝苯地平心得安、调脂药和抗动脉粥样硬化药、血脂，是血液中所含脂质成分的总称，如胆固醇、甘油三酯、磷脂、脂肪酸等。然而，能引起动脉粥样硬化的脂质主要是胆固醇和胆固醇，它们并不单独存在于甘油三酯血液中。胆固醇必须与载脂蛋白(一种蛋白质)和磷脂结合，才能在血液中自由流动。总胆固醇是血液中各种脂蛋白所含胆固醇的总和。各种血脂需要有基本恒定的浓度，并保持相互平衡。如果比例失衡，则意味着脂质代谢紊乱，脂蛋白、乳糜微粒极低密度脂蛋白(极低密度脂蛋白)、低密度脂蛋白(低密度脂蛋白)、高密度脂蛋白(高密度脂蛋白)、胆固醇(胆固醇酯)、甘油三酯、甘油三酯、磷脂、载脂蛋白、脂蛋白系统和血浆都被称为血浆脂质代谢紊乱。脂质代谢紊乱分为原发性和继发性。前者是由于遗传缺陷；继发性脂质代谢紊乱主要由糖尿病、甲状腺功能障碍、肝病和肾病引起。极低密度脂蛋白(VLDL)，低密度脂蛋白(LDL)，中密度脂蛋白(IDL)或高密度脂蛋白(HDL)血浆脂蛋白浓度正常浓度，血浆脂质代谢紊乱，高脂血症的原因，过量摄入或脂质代谢紊乱，有高脂血症家族史的人，肥胖，中老年人，长期高糖饮食，绝经后妇女，长期吸烟，酗酒，久坐的人和生活不规律的人，容易激动情绪和高应激状态。肝肾疾病、糖尿病、高血压等疾病也容易导致高脂血症。心脑血管疾病的主要病理基础是冠心病(包括心肌梗塞、心绞痛和猝死)、脑梗塞和外周血管血栓性疾病、高脂血症的危害，动脉粥样硬化是缺血性心脑血管疾病的病理基础。作为发达国家的主要死因，中国的死亡率也有上升的趋势。动脉粥样硬化的病因和病理复杂，涉及药物种类繁多，其中降血脂药物是