社保农医保城保医疗常识.ppt

社会医疗保险、农业医疗保险和城镇医疗保险的常识，顾客拒绝健康和医疗保险的原因，我没钱，我很健康，我没有家族史，我买了，所有单位都付了.对于不完全群体，那些没有赤脚的人，那些有农村医疗保险的人，那些穿草鞋的人，那些有社会保险的人，那些有全面医疗保险的人，那些穿皮鞋的人，那些接近医疗保险的人，主要的客户群体，公务员，教师，医生，律师，以及机构中的工作人员.基本医疗保险是为补偿工人疾病风险造成的经济损失而建立的社会保险制度。莲都现行医疗保险制度的适用范围和对象是：1 .城镇企业和民办非企业单位的全体职工参加职工基本养老保险；2.市级、区级国家机关、事业单位、社会团体基本医疗保险费支付标准；3.城市个体经济组织的所有者、雇员和自由职业者。机关事业单位缴费标准：用人单位：以上一年度职工工资总额和退休福利之和为基数，提取职工个人上一年度月平均工资的8%:2%(退休职工不缴纳保险费)，基本医疗保险费缴费标准，城镇各类企业和其他用人单位：职工上一年度工资总额和退休福利之和的5%；企业职工个人账户由企业临时建立和管理。公务员：支付基本工资的6.5%。个体户：缴费基数的5%(去年全省平均社会工资的60%)。门诊医疗费用由个人账户支付或由个人承担。公务员管理的政府机关和机构中被保险人的门诊医疗费用从其个人账户中支付。超过当年账户限额的公务员有权享受公务员医疗补助。具体规定如下：假设一名政府机构的教师每月平均收入为3000元，假设他的个人账户在当年没有被使用，那么大约有3000 * 2% * 12=720元。如患病造成门诊费用1500元。1.个人账户全部付清，即720元2。个人应负责780元3。假设门诊费用为3500元，1500元以下的门诊费用应承担下半年的所有费用。1.所有的个人账户都是付费的，也就是720元2。可报销=(3500-720)-1500*70%=896元，个人报销1884元和896元。实际个人支付总额为2604元。一、病例住院、首次住院医疗费用起付标准，三级医疗机构、二级医疗机构、一级医疗机构、一、二级医疗机构，1000元、800元、600元，第二次住院起付标准减半；如果同一种疾病在一个月内住院两次，则不能扣除。一、统筹基金支付比例、商业补充医疗保险支付比例、统筹基金年度支付最高限额为6万元，超出限额的医疗费用由商业补充医疗保险按以下标准支付，保险基金从统筹基金中支出：补充医疗保险支付最高限额为15万元。在一个案例中，一名教师因痔疮手术在丽水中心医院住院7天。总费用是7000元。1.社保报销医疗费用：(1)报销部分：7000-1000=6000元(2)500080%=4000元(6000-5000)85%=4850元(2)共报销850元，自费部分：7000-4850=2150元(3)，报销比例：4850/7公务员有权获得住院医疗补贴。退休人员超过1500英镑的医疗费用(包括免赔额)可报销70%，员工超过2000英镑的医疗费用可报销70%。超过统筹基金年度最高支付限额后，进入商业保险范围的自筹部分的85%将得到补偿。自筹部分包括：门诊医疗个人账户支付部分、可抵扣部分、自筹部分(15%、10%、8%)11种特殊疾病：高血压3期、心功能3级以上、脑血管意外(脑中风)、慢性活动性肝炎(乙型肝炎、肝硬化)、再生障碍性贫血(白血病)、精神病稳定期、恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植后抗排斥药物治疗、肺结核、慢性呼吸衰竭。一、农业健康保险介绍，农业健康保险参加对象，均属莲都(含水格街)户籍，所有农业人口以户为单位参加(参加城镇职工基本医疗保险不参加农村合作医疗)。城镇非农业户口不参加农村合作医疗。2008年，莲都新型农业药品的总体收费标准为每人每年104元，其中个人缴费30元，财政补助每人每年74元。三级医院(市中心医院、市人民医院):一级医院1000元；城市：社区卫生服务机构600元；社会办定点医疗机构500元；碧湖医院：300元；其他乡镇卫生院：100元；特殊疾病门诊：1000元，报销范围和标准门诊。凡凭莲都区新型农村合作医疗卡到碧湖医院、区内乡镇卫生院、市区社区卫生服务中心(站)就诊的，按门诊总费用的15%实时报销(含医疗机构门诊券5%的折扣)。报销范围和标准住院治疗，每年最高支付额为25000元。最低基金支付标准与最高支付金额之间的医疗费用，剔除部分自负和完全自负后，按以下比例支付：(1)报销范围和标准限额；(二)每人每年累计住院医疗费用不超过2.5万元；(二)连续三年(含三年)参加合作医疗的，最高年度支付限额提高2000元，或2.7万元；(1)正常分娩100元，剖腹产200元；(二)参加新农合妇产医院分娩的凭出生证明和由分娩单位出具的出生证明报告；报销范围和标准-不赔偿、自行购买药品、交通事故(无第三者的非机动车造成的除外)、其他责任伤害、人身伤害、自杀、自残、酗酒、吸毒、整形手术、不孕不育、计划生育、出国旅行和港澳台地区发生的医疗费用等。在经营活动中，职工、劳资关系所有者等受伤人员不属于新型农村合作医疗补偿范围。在一个案例中，被保险的农民李某意外跌倒，住进了碧湖医院。医疗总费用为15000元，其中门诊3000元，住院12000元。(假设所有药品均在报销范围内)门诊报销：300，015%=住院费用报销450元：(1)报销费用：12，000-300=11，700元；(2) 1000030%=3000元；(3) 170035%=595元；累计报销金额：450 3000 595=4045元；实际报销比例：4045/15000=26.97%，农业医疗保险的最大特点：低水平、广覆盖！商业医疗与新型农村合作医疗的区别。商业保险是对新型农村合作医疗的改进，是对大病定额支付与报销补偿之间差额的补充(农村合作医疗的报销比例相对较低)。瑞信保险可以在住院期间办理，并根据病历和诊断提前支付，确实起到了及时的作用。新型农村合作医疗制度仅限于医疗费用的实际支出。商业保险以医疗证明和实际投保额度为基础(早期治疗严重疾病的优势更加突出)。如果增加住院补偿医疗，补偿率将高于新农合，最低支付标准将低于新农合(在丽水市规划区内，退村建房的农民可以选择参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗制度。)，筹资标准，成人筹资标准：每人每年280元，其中个人出资120元，政府补助160元；未成年人和18岁以上全日制学生资助标准：每人每年120元，其中个人资助50元，政府资助70元；残疾人个人缴费部分凭残疾人证从区残疾人保障基金中支付；低收入家庭的个人缴费部分由财政负担承担。(9月1日以后)新的筹资标准提高了政府补贴标准：成年人的政府补贴标准从120元提高到160元，未成年人的政府补贴标准从70元提高到120元。个人薪酬标准保持不变。成年人还是160元，未成年人是50元。三级医院统筹基金起付标准：1000元；二级医院：600元；一级及以下定点医疗机构：400元；特殊疾病门诊：1800元；注：11种特殊疾病与社会保障医疗中列出的疾病相同。医疗费用支付比例，统筹基金最高年度支付限额由6万元提高到8万元(最新规定将于2008年9月1日起实施。其他规定规定保险按年支付，支付期为6月1日至8月31日。在定点医疗机构，门诊费用可减免5%。被保险人一年内住院几次，并且只领取一次性付款标准。每次报销都是根据以前的报销方式累计计算的。在一个案例中，李某，谁是参加了医疗保险的城镇居民，意外跌倒，并在碧湖医院住院。医疗总费用为15000元，其中门诊3000元，住院12000元。(假设所有药品都在报销范围内)门诊报销：30，005%=150元；医疗费报销：(1)扣除项目：12000-400=11600元；(2) 5000部分报销：500035%=1750元；(3) 5001-10000部分报销：500040%=2000元；(4)10000以上部分报销：160045%=720元；累计报销金额：150 1750 2000 720=4620元；报销比例：4620/15000=30.8%。与农村医疗保险、城镇医疗保险和农村医疗保险相比，保障水平按照不低于新型农村合作医疗的标准确定。(试点工作基本要求，一算，果然)我市医疗保险的医疗费用比例较高，每年住院一次以上的优势将更加突出。药品甲：全额报销药品乙：10%-30%(国产药品10%，进口药品30%，合资药品20%)药品丙：全部自费：门诊和住院免赔额及以上免赔额，个人按比例承担部分费用。对于需要特殊检查和治疗的疾病以及使用乙类药物，个人应首先自费支付一定比例的费用：不属于医疗保险费用范围的费用。例如，日用品、空调、陪客和自费药品。药品类别和报销方式、沟通切入、隐性和显性支出、社会保险基本医疗保险只能是低水平的“保险”，而不是“包”。保险意味着有基本