题从心肾全面保护看降压药物.ppt

从心肾全面保护看CKD降压药物合理选择,XX医院XX教授,慢性肾病，一个全球性的挑战,美国，日本，西班牙，伊朗，台湾，中国，挪威的CKD患病率%,Lancet2010;375:1296309,2011世界肾脏病日口号保护肾脏，挽救心脏,ProtectYourKidneysSaveyourheart.,心肾密不可分,有学者将CKD演绎为心肾损伤（Cardio-Kidney-Damage),将肾脏损伤与心脏紧密联系。,KidneyInternational(2010)78,1418,肾脏病患者GFR与冠心病风险成反比,BMJ2010;341:c4986,发表于BMJ的一项研究，针对患者是否合并肾病，分析GFR与冠心病和非心血管死亡的关系,荟萃分析发现：肾脏病患者GFR与卒中风险成反比,2010年发表在BMJ的一项荟萃分析显示（涵盖了中国人群）：GFR降低（60ml/min/1.73m2)，卒中风险显著增加,BMJ2010;341:c4249,CKD患者合并传统和非传统心血管危险因素,ClinJAmSocNephrol3:505-521,2008.,高血压肾脏病进展的首要危险因素,K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiease.2004;43(5suppl1):S1-290,肾损害,GFR下降,肾衰竭,蛋白尿,高血压,高血压,蛋白尿,其他,其他,各国指南均要求严格控制血压,保护肾脏的关键在于降低系统血压,JNC7,2007ESC/ESH高血压指南,K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南,慢性肾病患者血压应130/80mmHg,2010中国高血压治疗指南,CKD血压控制达标需要联合多种药物,JClinPharmacol.2004;44:431-438NEngJMed.2001;345:851-860,ESH-ESCGuidelines2007,EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,2009年ESC/ESH对2007年指南再评价CCB在联合治疗中不可或缺,ACE抑制剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,ARB,2009reappraisedof2007ESC/ESHguideline,2009reappraisalof2007ESC/ESHguideline,RENNALHOPEACCOMPLISHASCOTNICE-CombiADVANCE-Combi,CCB是ACEI/ARB的理想联合选择,77.9%的ARB患者联用CCB68%的ACEI患者联用CCBACEI+CCB联合ACEI+CCB联合ARB+CCB联合ARB+CCB联合,138mmHg,82mmHg,180,160,140,120,100,80,60,0,2,4,8,12,18,36,70,87,（mmHg）,第1年,周,收缩压,舒张压,173mmHg,99mmHg,第2年,第3年,拜新同,利尿剂联合用药,WHO/ISH推荐的目标收缩压,WHO/ISH推荐的目标舒张压,INSIGHT研究长期诊所血压随访拜新同治疗早期达标，长期持久达标,Lancet2000;356:366,ControlledReleaseNifedipineandValsartanCombinationTherapyinPatientswithEssentialHypertension-ADVANCECombi(ADalatCRandVAlsartaNCost-EffectivenessCombination)Study,硝苯地平控释片-缬沙坦联合治疗费效比研究,ADVANCE-Combi,HypertensionRes.2006.29:789-796,ADVANCE-Combi研究设计,N40mg+V80mg,N40mg+V40mg,N20mg+缬沙坦(V)40mg,硝苯地平控释片(N)20mg,W/O,A5mg+V80mg,A5mg+V40mg,A2.5mg+缬沙坦(V)40mg,氨氯地平(A)2.5mg,随机分配,16周,12周,8周,4周,0周,-2周,目标血压20-59岁:130/85mmHg60-69岁:140/90mmHg70-79岁:150/90mmHg,推荐剂量硝苯地平控释片:20-40mg/day氨氯地平:2.5-5mg/day缬沙坦:40-80mg/day,HypertensionResearch.2006.29:789-796.,ADVANCE-Combi拜新同血压降低幅度显著大于氨氯地平,收缩压,舒张压,P0.05,P0.05,HypertensionResearch.2006.29:789-796.,血压降低幅度mmHg,血压降低幅度mmHg,ADVANCE-Combi硝苯地平控释片联合治疗组血压达标率优于氨氯地平组,提高舒张压达标率,76.8,50.2,提高收缩压达标率,43.9,提高整体达标率,组间比较P值均0.001,硝苯地平控释片联合治疗组,氨氯地平联合治疗组,IkuoSAITO,TakaoSARUTA,HypertensionResearch.2006.29:789-796.,ADVANCE-Combi对不同年龄段患者，拜新同降压达标率均优于氨氯地平,HypertensionResearch.2006.29:789-796.,P0.001,P0.001,NICE-Combi,Controlled-releasenifedipineandcandesartanlow-dosecombinationtherapyinpatientswithessentialhypertension:theNICECombi(NifedipineandCandesartanCombination)Study,硝苯地平控释片/坎地沙坦联合治疗研究,JHypertens.2005;23:445-453,NICE-Combi试验设计,目的:比较小剂量硝苯地平控释片(20mg/d)+坎地沙坦(8mg/d)联合治疗与坎地沙坦加量(12mg/d)单药治疗的疗效入选患者:原发性高血压患者，使用坎地沙坦8mg/d治疗8周血压未达标者,目标血压20-59yrs:130/85mmHg60-69yrs:140/90mmHg70-79yrs:150/90mmHg,日本推荐剂量：坎地沙坦:4-12mg/day拜新同:20-40mg/day,Jhypertens.2005;23:445-453.,NICE-Combi研究中拜新同组血压控制更优,Jhypertens.2005;23:445-453.,与ARB增量相比，ARB+硝苯地平控释片血压控制更优,NICE-Combi两组治疗期间药物相关不良反应发生率相当,Jhypertens.2005;23:445-453.,拜新同有效控制血压，带来更多肾脏保护,NICE-Combi：硝苯地平控释片ARB组比ARB加量更有效降低UAE,75,25,中位数,P0.05,P0.05,NS,NS,8周,16周,ARB加量（n=52）,拜新同联合ARB（n=49）,61.9,40.5,67.6,62.3,0,50,100,150,200,UAE（mg/gCr）,UAE：尿白蛋白排泄率,Jhypertens.2005;23:445-453.,拜新同,利尿剂联合用药,基线期,第1年,75,70,65,60,P0.05,第2年,第3年,最后一次随访,肾小球滤过率(ml/min),INSIGHT研究：拜新同有效改善GFR，保护肾功能,KidneyInternational,Vol.62,Supplement82(2002),pp.S32S35,长效硝苯地平减少蛋白尿与ACEI相当,250200150100500,尿蛋白(mg/24h),治疗前治疗后,37%*,治疗前治疗后,37%*,长效硝苯地平,ACEI,Cardiology.1997;88Suppl13:38-42,J-MIND试验,ACTION研究：硝苯地平控释片显著改善冠心病患者肌酐水平,1.14,1.12,1.10,1.08,0,2,4,最后随访,（4.5-6年）,肌酐(mg/dL),随访（年）,JournalofHypertension2007,25:17111718,P=0.018,降压治疗仅仅血压达标和肾脏保护就够了吗？,降压治疗的核心目标：最大限度降低心血管发病和死亡的危险,降低血压,把总心血管患病率和病死率危险降到最低,中国高血压防治指南(2005年修订版),降低血压是保护肾脏和减少心脑血管事件的关键,CKD1期,CKD2-4期,ESRD,高血压,高血压,高血压,高血压,CVD,高血压,INSIGHT试验拜新同使心脑血管事件下降50%,34,17,0,10,20,30,50%,预期心脑血管事件,拜新同治疗组的心脑血管事件,心脑血管事件(例数/1000人年),BrownMJ,etal.Lancet2000,356(9227):366-372,拜新同是唯一拥有减少冠心病卒中证据CCB,28,33,22,显著减少致残性卒中,显著减少任何卒中/TIA,明显减少致残性卒中,冠心病,冠心病伴高血压,JHypertens.2007;25:1711-8.,12