严重发热伴血小板减少综合征的诊疗及鉴别诊断.ppt

严重发热伴血小板减少综合征（SevereFeverwithThrombocytopeniaSyndrom,SFTS）的诊疗及鉴别诊断郑昕武汉协和医院感染科2017.5.26,引起发热或者血小板减少的常见原因,SFTS概况,病死率:5%30%,YuXJ,etal.NEnglJMed.2011Apr21;364(16):1523-32;LiuS,etal.RevMedVirol.2014Mar;24(2):90-102;YuXJ,etal.NEnglJMed.2011Apr21;364(16):1523-32,20112016,中国共报道10000例SFTS病例,主要分布于中国的中部和东部等206个地区。病例多集中于河南、湖北、安徽、辽宁、山东等省份。,LancetInfectDis.2014Aug;14(8):763-72,SFTS在中国的流行区域,武汉协和医院感染科收治SFTS病例逐年增加,湖北、河南的SFTS患者发病地区,患者杨XX，女，61岁，湖北麻城市人，2017.5.24入院主诉：发热5天现病史：患者5天前因腰痛理疗后出现持续性发热，最高达39.7，伴乏力，恶心，腹痛腹泻，间断头痛，伴咳嗽咳痰，牙龈出血，无胸闷胸痛、呕血黑便、皮肤黏膜出血。遂2017.5.22于当地医院就诊，症状无缓解，遂至我院就诊。起病以来，患者神志清，精神食欲睡眠欠佳，解黄色稀糊便，约4-5次/天，小便如常，体力体重下降。既往史：有颈椎病，腰椎病及腰椎骨折病史，有青霉素过敏史。个人史：家庭妇女，否认蜱虫叮咬史。入院查体：T：38.7，P：80次/分，R：20次/分，BP：10263mmHg。神志清楚，急性面容，颈软，皮肤巩膜无黄染，全身皮肤未见明显出血点、瘀斑，双侧腹股沟均可触及肿大淋巴结；心律齐，双肺未闻及干湿啰音，腹平软，无明显压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，双下肢不肿。,病例一,外院辅助检查（2017.5.22）：血常规：WBC1.72G/L，PLT120G/L，HGB92g/L，NE%80.9%大生化：AST31U/L,ALB36.4g/L,Na129.6mmol/L,K3.58mmol/L肺部+颅脑CT示：1、颅脑平扫未见明显异常；2.双侧支气管炎；肝胆胰脾、泌尿系及心脏B超未见明显异常。我院急诊辅助检查（2017.5.24）：血常规示：WBC1.59G/L，PLT62G/L，HGB93g/L，NE%84.3%，LY%15.1%,M0%0.6%,E0%0%大生化示：AST108U/L,CK886U/L,LDH565U/L，ALB27g/LTNI271.1pg/mL，血淀粉酶124U/L，血脂肪酶204U/L；凝血功能示：APTT58.7s，D-dimer4.26mg/FEU；,我院辅助检查（2017.5.25）：血常规示：WBC0.87G/，PLT47G/L，HGB85g/L，NE%72.52%，LY%22.7%,M0%3.64%,E0%0.09%，NE#0.63G/L，LY#0.20G/L，MO#0.03G/L；大生化示：AST162U/L,CK1257U/L,LDH826U/L,ALB28g/L；,病例一,2017.5.22双侧支气管炎,2017.5.24右肺局限性肺气肿，右肺中叶、左肺上叶舌段支气管轻度扩张；双侧支气管炎双肺散在条片、结节影，多考虑慢性炎性病变可能；,2017.5.25,听诊：双肺呼吸音粗，可闻及明显高调哮鸣音,病例一,初步诊断：发热伴血小板减少综合征？2.血液系统疾病待排3.支气管炎,病例二,患者，男，60岁，农民，湖北省广水市，入院时间:2014.10.27主诉：发热一周，腹泻4天现病史：患者1周前“放牛”后出现发热不适，体温波动在38左右，发热无明显规律，伴腹痛腹泻，约10次/天，为稀水样便，入住当地医院后大便颜色发黑，伴意识不清1天，偶有头晕、干咳，伴乏力、纳差，无头痛、恶心、呕吐，无抽搐、尿频、尿急、尿痛等不适症状，在当地给予退热、补液等对症支持治疗，自觉症状无明显好转，为求进一步诊治来我院就诊。既往史：4年前因外伤致“脾出血”，行保守治疗。个人史：湖北广水人，农民，有在外劳作史，有吸烟史20年入院查体：T36.6，P：85次/分，R：20次/分，BP：75/58mmHg。急性面容，神志恍惚，双侧腹股沟可触及肿大淋巴结，有明显压痛，其他部位未触及明显肿大淋巴结，全身散在瘀点、瘀斑，颈软无抵抗，桶状胸，双肺听诊满布高调哮鸣音，未闻及明显湿罗音、胸膜摩擦音，心脏听诊心音减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹肌稍紧张，右上腹有压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。,病例二,入院前辅助检查（2014-10-26）血常规：WBC5.0G/L，PLT20G/L,MO%17.2%凝血四项：D-二聚体12.83mg/L，APTT180s,FIB1.27g/l,TT240s尿常规：尿潜血+-，尿蛋白2+，尿酮体+-大生化：TB49.3umol/l,DB39.8umol/l,ALT868U/L,AST2252U/L,ALP342U/L,BUN20.8mmol/L入院诊断:感染性发热MODS,病例二,入院后的检查：,病例二,入院后的检查：,入院后肺部CT急诊报告（2014.11.1，病程11天）：,1.双肺散在斑片状、片状及条稍高密度影多考虑为感染性病变；2.双侧胸腔积液；右侧明显,病例二,入院其他检查：2014.10.27铁蛋白40000ug/L,降钙素原6.82ng/ml2014.10.30SFTS-RNA：6.8E+03U/L（病程第十天）,SFTS-IgM（+)2014.10.31真菌G试验5.792014.11.02痰培养：烟曲霉菌2014.11.03铁蛋白2227.2ug/l2014.11.06SFTS-RNA60岁；伴有慢性基础性疾病；体温39以上，持续4872小时以上；神经系统症状突出：嗜睡，昏迷，意识障碍，脑膜刺激征阳性表现；血小板30109/L，伴有皮下出血点，血肿，黑便，呕血或者内脏出血表现;白细胞计数2.0109/L，粒细胞计数1.0109/L；CK、CK-MBLDH2倍正常值及以上，ASTALT5倍上限值。中华实验和临床感染病杂志(电子版)2013年10月第7卷第5期,具备其中3项及以上即可确诊为重型SFTS患者：,重症SFTS患者的定义,SFTS重症化危险因素,既往研究报告的与发热伴血小板减少综合征预后相关的危险因素：病毒载量和年龄是发热伴血小板减少综合征重症化的独立危险因素；实验室指标：降低的白细胞、血小板、淋巴细胞、白蛋白以及中性粒细胞百分比、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶、碱性磷酸酶、谷酰转肽酶、尿素氮、肌酐；临床症状：急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征、中枢神经系统症状、出血症状、弥漫性血管内凝血；多器官功能障碍的Marshall的累积评分在死亡组明显高于存活组。,Gai,Z.T.,etal.(2012).JInfectDis206(7):1095-1102.Deng,B.,etal.(2013).PLoSOne8(11):e80802.Cui,N.,etal.(2014).JClinVirol59(1):12-17.,一项简单且实用的用于评估病情严重程度和预后的临床评分模型,表1入院时死亡与非死亡组SFTS病例的临床特点,表1入院时死亡与非死亡组病例的临床特点SFTS,表2入院时死亡与非死亡组病例的实验室指标特点,表3与死亡相关变量的二元线性回归分析结果,表4临床症状与实验室指标的多元线性回归分析结果,SFTS主要危险因素,SFTS简易评分公式SFTSI=5神经系统症状水平+4呼吸系统症状水平+3LG病毒载量2LN单核细胞%-7,表5多元线性回归计算出各项变量的回归系数,图1ROC曲线评估SFTS指数的预测效能,变量病毒ROC曲线下面积=0.913(95%CI:0.8670.960,P0.001)SFTSI的ROC曲线下面积=0.965(95%CI:0.9320.997,P0.001),图3死亡率随着SFTS指数的水平增加而增加,如图所示SCORE16是最佳临界值,SFTS治疗原则,增强免疫抗病毒预防感染保护脏器输白蛋白，营养支持输血小板粒细胞集落刺激因子,丙种球蛋白血浆置换脱水预防肺水肿、心衰呼吸机支持,营养支持预防感染（特别是真菌感染）,SFTS鉴别诊断,患者，男性，71岁，农民，湖北浠水人,2017.2.4入院主诉：发热1周现病史：患者于1周前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2，伴干咳、胸闷胸痛、心前区烧灼感，于当地医院住院治疗，期间发现血小板减少，最低达41G/L，伴解棕色大便，今为求进一步诊治，收入我院。既往史：20余年前有”肝脓肿”手术史个人史：湖北浠水人，否认活禽接触史入院查体：T36.4，P128次/分，R34次/分，BP92/65次/分（去甲肾上腺素泵维持中），Sp0282%(鼻导管吸氧3L/分)，神志模糊，反应迟钝，精神差，急性面容，全身皮肤巩膜未见黄染，右侧腹股沟可扪及2处淋巴结肿大，心律不齐，第一心音强弱不等，双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许干啰音，右下腹可见一约1.5*1.5cm瘀斑，腹软，上腹深压痛无反跳痛，移动性浊音可疑阳性，双下肢轻度水肿。,病例三,病例三,外院辅助检查（2017.2月4日）：血常规：WBC5.21G/L,PLT43G/L大生化：ALT41U/L,AST49U/L,ALB21g/L,BUN17mmol/L,Cr169.9mmol/L,CK1977U/L,LDH838U/L入院辅助检查：血气示：PH7.45，pCO227.4mmHg,p0241.4mmHg；血常规示：WBC4.63G/L,NE%93.61%,HGB154g/L，PLT56G/L；BNP162.4pg/ml；CRP80.80mg/L；PCT1.98ng/ml；ESR2mm/h；FERR10307.6ug/L；结核抗体及相关抗体淋巴细胞亚群：CD3+41.74%,CD4+22.21%,B细胞19.91%，NK35.39%；,双肺多发实影及磨玻璃密度影，双肺上叶及右肺中叶小叶间隙稍增厚。双侧胸腔少许积液,病例三,入院后肺部CT急诊报告(2017.2.4)；,病例三,入院初步诊断：重症肺炎，多器官功能衰竭，I型呼吸衰竭，低蛋白血症人感染H7N9禽流感?发热伴血小板减少综合征？,入院后病情变化：9:59：T38.8，P126次/分BP134/66mm/Hg（去甲肾上腺素泵维持），Sp0269-75%（面罩吸氧10L/min），R30次/分15:41：T38，Bp155/99mmHg，P135-160次/分，Sp0269-75%（面罩吸氧11L/min），R50次/分，口唇紫绀，听诊心律不齐，双肺满布干湿啰音。17:15：呼吸困难，解黑便200ml17:24：呼吸窘迫，呈张口呼吸，伴咳血痰，P220-260次/分，Sp0259-66%，Bp137/70mmHg，R45-62次/分。急查心电图示快速房颤。患者家属要求自动出院。,病例三,病原学检测：甲型流感抗原阴性；甲型流感H7核酸检测阳性；甲型流感N9核酸检测弱阳性最终诊断：1.重症肺炎（人感染H7N9禽流感）发热流感发病季节呼吸道症状起病肺部病变进展快不伴有神经系统症状H7N9核酸阳性2.多器官功能衰竭3.I型呼吸衰竭4.低蛋白血症,病例四,患者，女，41岁,务农，湖北黄梅人，2014.6.18.入院主诉：发热7天现病史：患者7天前无明显诱因出现发热，体温在38.2左右，伴乏力、纳差、恶心、呕吐胃内容物，无头痛、腰痛、眼眶痛、咳嗽、腹痛、腹泻等不适，自服“感冒药”及在当地诊所输液治疗（具体不详）无好转。5天前突然出现一过性意识丧失，约1分钟后神志转清，无大小便失禁，伴面色苍白、出汗，遂至当地医院，血压测不出，经补液治疗后约半小时血压恢复，在当地医院予对症支持治疗后体温恢复，但逐渐出现腹胀、腹痛、一过性尿量减少，并出现双下肢散在瘀斑，遂来我院急诊，予抗感染、护胃、护肝、补液、利尿、输血等对症支持治疗，并行血液透析治疗1次，现肾功能仍差，今为求进一步诊治，以“xxxx”收住我科。既往史：无特殊个人史：无特殊,病例四,入院查体：T：37.3，P：66次/分，R：20次/分，BP：130/92mmHg。神志清楚，查体合作，急性重病容，皮肤巩膜无明显黄染，双下肢可见大片片状瘀斑，球结膜充血、水肿，咽后壁及软腭可见针尖样出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，心率66次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。视诊：肺部心尖博动未见异常，无异常隆起及凹陷，听诊：肺部双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减低，可闻及少许湿啰音。腹部外形：腹部外形正常，腹部触诊:全腹柔软，压痛及反跳痛阳性，无反跳痛，包块:腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。,病例四,入院前检查：,病例四,入院前检查：,病例四,脑实质内未见明显异常密度影，脑室系统大小、形态未见明显异常，中线结构居中。扫描所及鼻咽部左侧咽隐窝稍变浅。胰腺边缘轻度模糊，左侧肾前筋膜增厚，考虑为轻度炎症可能。腹腔少许积液，腹壁软组织水肿。腹膜后淋巴结未见明显增大。扫描所及肝脏可见多发小圆形低密度影，囊肿可能。胆囊可见分层表现，多考虑为胆汁粘稠或泥沙状结石。,右肺多发片状模糊影及致密影，考虑感染性病变可能。左肺可疑少许感染。,入院前颅脑及腹部CT检查：,入院前胸片检查,病例四,2014-6-18感染科会诊:出血热抗体IgG阳性，IgM阳性入院诊断：肾综合征出血热发热球结膜充血水肿低血压休克少尿，急性肾功能衰竭出血热抗体阳性2、肺部感染3、MODS,SFTS与急性发热伴